中小学心理健康教育名师工作室申报书

中小学心理健康教育名师工作室申报书申报学校（单位）申报人联系电话202410年月

一、工作室主持人基本情况姓名性别出生年月民族附照片政治面貌籍贯学历学位获得注册心理咨所学专业询师时间工作单位及职专业技术职称务主要特长或研究手机号方向通信地址工作经历（包括工作单位和职务,从事心理健康教育工作等相关情况）（包括主持的课题或第一作者的论文、著作等，每类不超过项，总数5不超过项，需另附证明材料）10学术情况参照格式序号+论文（论著名）+刊物名（论著出版社名）+刊发（论著印刷）时间如某论文或论著获奖，请在其后用括号备注获奖等级和发奖单位不便列表，也可以用文字描述

二、工作室成员基本情况2715—30工作室成员（不含主持人，人）姓名工作单位职务/职称年龄承担工作主要研究领域2-23—5工作室指导专家团队（行政部门、教研机构和高校，人）专家姓名工作单位职务/职称联系电话

三、工作室及所在单位基本信息3-1概况单位属性所在单位类型工作室主要研究方向师资配备心理健康专职教师一名、兼职教师一名校本课程心理健康教育校本课程有口心理健教育课程是否列入课程表，每班每两周心理健康教育课—课时，课程开设心理辅导室每周开放一小时办公接待区—个辅室—团辅室—、心理测量区—放松室—自动自助活n场地动区—m\其他拓展区域—m2设施设备口办公桌椅口文件柜口计算机口打印机口沙发口茶几口沙盘口团体心理辅导箱（活动道具）口音响□活动桌椅口挂图口软木板□涂鸦板口音乐放松椅制度建设口工作室使用及管理制度口辅导人员工作职责□工作室值班常规建设制度口辅导预约制度口辅导反馈制度口辅导档案建立与保管制度口心理危机干预和转介机制经费来源口心理健康教育经费是否纳入单位年度预算，年生均经费_____元单位类型为小学、初级中学、完全中学、高级中学、九年一贯制学校、十二年一贯

1.制学校、教研机构,单位属性为公办、民办23-2（300申报优势字以内）简述申报工作室的优势3-3（500研究基础与经验字以内）简述在心理健康校本课程建设方面已取得的成果、经验及影响3-4（2500工作室建设三年规划字以内）（包含建设目标、建设内容、实施计划、特色及创新之处、预期建设成果等内容）

4.经费预算4-1资金来源

1.申请自治区专项经费

2.市县配套建设经费

3.单位拟投建设经费

4.其他经费4-2资金使用支出科目金额（元）计算根据及理由4—3本人所在单位（部门）推荐意见盖章4—4县（市、区）教育局推荐意见（市直属学校可不填此项）盖章4—5设区市教育局推荐意见盖章中小学心理健康教育名师工作室申报汇总表设区市填表人联系电话所在单位名工作室主持人联系电序号单位类型单位属性工作室主持人姓名工作室主要研究方向职务职称称话单位类型为小学、初级中学、完全中学、高级中学、九年一贯制学校、十二年一贯制学校、教研机构

1..单位属性为公办、民办2。