三级医院康复科质控检查

安徽省三级甲等综合医院康复医学科质量控制督查标准评分项目分值评分方法检查方法得分

一、科室设置5未独立设置康复医学科，不得分

（1）三级医院床位数达到医院总床位数的医院提供、

1.病床设置22%〜5%记2分；现场查看

（2）床位数不达标者，扣2分；

（1）三级医院门诊和治疗室总使用面积不少于1000m2,记1分

2.业务用房3

（2）独立设置康复评定室、物理因子治疗室、现场查看运动治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室，记2分，每少1项扣1分

二、人员配备12L每床至少配备

0.2名医师，每缺一名医师扣

0.5分；

2.三级医院至少有1名具有副高以上医院提供、

1.康复医师3专业技术职务任职资格的医师，无副主任以上现场查看医师，扣1分

3.配备中医师至少1名，若无扣0・5分每床至少配备

0.3名康复治疗师每减少1名，医院提供、

2.康复治疗师3扣

0.5分必须配备至少1名言语吞咽治疗现场查看师，若无扣0・5分每床至少配备

0.3名护士，每少1名扣

0.5分

3.康复护士

14.康复工程师有专职或兼职的康复工程技师记1分现场查看1

（1）科室所有康复医师执业类别为临床医学、医院提供康执业范围为康复医学的记2分；不符合标准的每缺一名扣

0.5分复医师执业

5.从业人员资质4

（2）康复治疗师（针灸、推拿治疗师可以持中证书及康复医师证书）均具有治疗士及以上职称，记2分；治疗师上岗每有1名无证治疗师（毕业3年内不计入考核），扣

0.5分证

三、设备与器材

151.康复评定设备4配备运动心肺功能评定设备、肌电图与临床神经电生理学检查设备、肌力评定设备、关节活动评定设全部达标，记5分；每少1项扣

0.5分现场查看备、平衡功能评定设备、认知功能评定设备、言语评定设备、作业评定设备等2,物理因子治疗设备3配备低频电疗设备、中频电疗设备、高频电疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、传导热治疗设备、全部达标，记3分；每少1项扣

0.5分现场查看牵引治疗设备以及磁治疗设备、冷疗设备、气压循环治疗设备等

3.运动治疗设备3配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、手功能训练器、肌力训练设备（训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器等）、肩及前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、治疗床及悬挂装置、全部达标，记3分；每少1项扣

0.5分现场查看功率车、助行器、连续性关节被动训练器（CPM）、训练用阶梯、训练用球、平衡训练设备、功能性电刺激设备、生物反馈训练设备、减重步行训练架及专用运动平板、儿童运动训练器材等

4.作业治疗设备2全部达标，记1分；每少1项扣

0.5分配备H常生活活动作业设备、手现场查看功能作业训练设备、娱乐性作业活动等

5.言语与认知治疗1全部达标，记1分；每少1项扣0・5分配备言语治疗设备、吞咽治疗设现场查看备、认知训练设备等

6.康复工程1配备临床常用矫形器、辅助具制作有记1分；无扣1分现场查看设备

7.传统康复治疗1全部达标，记1分；每少1项扣0・5分配备针灸、中药熏（洗）蒸等中医现场查看康复设备

四、开展医疗服务项目及能力现场抽查15考核2名康复医师和2名治疗师

1.康复医疗服务5针对疾病损伤引起的功能障碍，以急性期临床康复为重点，提供早期、专业的康复医疗服务，并建立与相关临床科室的有效联系，开展相关疾病的床旁早期康复具体包括神经系统疾病、骨关节考核不合格扣1分/人，不熟练扣

0.5分/人现场查看肌肉系统及创伤术后康复、心肺疾病康复、儿童相关疾病的康复以及慢性疼痛康复等疾病对于患者在治疗期间可能出现紧急、意外情况具备完善的处置预案和处置能力

2.康复关键医疗技术

102.1评定技术掌握肢体运动功能评定、活动和参与能力评定、生存质量评定、平衡功能评定、5每少一项扣

0.5分，扣完为止现场查看运动及步态分析、作业分析评定、言语及吞咽功能评定、心肺功能评定、认知感知觉评定、心理评定、肌电图与临床神经电生理学检查等

2.2康复治疗技术运动治疗、物理因子治疗、作业治医院提供、疗、言语吞咽治疗、认知治疗、传5未开展一项治疗扣

0.5分，扣完为止统康复治疗、康复工程、局部注现场查看射技术（如关节腔注射、肉毒素注射）等

五、质量管理

131.科室成立质量管理小组1未成立者不得分医院提供

2.科室制定并实施完善的康复业2每少1项扣

0.5分，查看原始记录科室提供务管理规范、操作流程和质量控制标准

3.建立继续教育制度，全科医护2查看原始培训记录科室提供人员培训制度、治疗技术人员培训制度

4.与相关临床科室建立康复协作3未开展早期介入者不得分，查看原始记录科室提供关系，康复治疗师能深入临床开展早期康复治疗

5.平均住院日三级医院W301医院提供天

6.各类康复设备维护良好，每3月1科室提供检4次，设备完好率290%

7.医院所有康复专业业务、设备医院提供、3及康复人力资源均统一由康复科现场查看开展和管理

六、落实医疗质量核心制度40现场抽查运行病历5份（脑损伤1例、脊髓损伤1例、颈腰痛1例、骨关节功能障碍1例、抽查病历其他疾病1例）病历要求患者住院时间超过1周以上上述病例首先从现住院病例中抽取，如运动病历中病种不全，将从归档病历中抽查抽查病历病案号为

1.各级医师按规定查房.查房内容符合要求；

2.保护患者隐私和知情同意权；

1.落实三级医师查房制度5抽查病历

3.三级查房病程记录符合要求一项未做到扣1-2分L会诊医师资质、会诊时限符合要求；

2.会诊单、会诊记录完整、规范

2.会诊制度落实2抽查病历上述一项不符合扣1分L护理级别合理、护理级别明确标识；

2.根据患者病情和（或）自理能力变化动态

3.分级护理制度落实2调整护理级别上述一项不符合扣1分

1.值班医师有资质及配班符合要求,一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗；

2.抽查一线值班医师、住院总医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握查看资料、

3.抽查二线班对危、急症患者等重点患者病询问值班医

4.值班及交接班制度落实5情掌握生对重点患值班医师资质不符合扣2分；交接班本记录者是否掌握不连续，每缺1次记录扣1分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记录（交班）危急值处置情况的扣1分

1.有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论；

2.讨论由科主任或具有高级职称的医师主

5.疑难、危重病例讨论制度5抽查病历持；

3.在科室疑难病例讨论本上规范记录；一项不符合扣1-2分

1.危重患者抢救主持人必须为中级职称以上医师，抢救记录及时完成，记录内容符合规范；

2.对病危/病重患者,经治医师或值班医师应及时进行医患沟通并做好记录，请患者家属签

6.急危重患者抢救制度5抽查病历字确认，

3.及时开具《病危/病重通知单》家属签字后存入病例一份；一项不符合扣1-2分

1.死亡病历每例均及时讨论，主持人为副主任医师及以上人员；

2.讨论程序、记录内容符合规范要求检查科室1例死亡病例讨论记录，讨论不规

7.死亡病例讨论制度落实4抽查病历范扣1-2分，记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），扣1-2分

1.患者按规定佩戴腕带；

2.医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出

8.查对制度3现场查看生年月、病历号等）识别患者身份；一项不符合扣1分

1.危急值接收及时、准确记录接收时间、接收抽查病历、人员姓名；查看危急

9.危急值报告制度

32.及时通知医师，处理及时，并详细记录危急值登记本值处理流程一项不符合扣1-2分

1.病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；

10.病历管理制度6抽查病历

2.病历包括康复治疗计划、康复评定、康复治疗知情同意书；一项不符合规范扣1-2分标准分值100合计得分督查结果专家签名年月日3。