（空表）互联网药品信息服务资格备案延续申请表

互联网药品信息服务资格备案延续申请表申请单位名称（盖章）海南医药有限公司XXXX申请网站名称海南XXX某医药有限公司资格备案编号（琼）一非经营性一2021—OOXX审核机关海南省药品监［海南省药品监督管理局制本申请企业（人）郑重承诺如下:

一、本申请企业（人）此次备案的项中所提交的所有材料、证件均真实、合法、有效

二、本申请企业（人）已经知晓并承诺遵守本备案活动所必须遵循的相应法律、法规和相关规定

三、如所提交的申请材料存在虚假、违法、无效的事实，违反本承诺，本申请企业（人）将承担《中华人民共和国行政许可法》《互联网信息服务管理办法》《互联网药品信息服务管理办法》等规定的相应法律责任申请人（法人）:（签字盖公章）年月曰海南医药有限公司XXXX互联网药品信息服务单位名称海太省［僖口市方彳乜区XX XX号城中城,卜区XX内帝XX单位地址（详细填写）m》fq•N Zt-J11■匕AA ITffAA r夕共t、9AA甲型AA层室XX网站名称海南医药有限公司XXXX原资格备案编号（琼）一非经营性一曲基一00XX互联网药品信息服务类别经营性非经营性□■JE电话6625XXX邮编传真XXXX15572000E-mail（区号）4@sina.c0S9Srxtxi vTTTT脂冬尔•.北京市昌平因北YYYY路中国由信十盾竽Y星刀风力•/Li zj、11J1k_L ALi IT口1\==41LS1w x\.，乙、MM房具体到门牌号XXX域名XXXXXrica.com/网站主服务器所在地地址/域名地址（详细填写）/IP姓名联系电话传真E-mail4316XXXX法定代表人季XX0898662XXX8972二网站负责人王1J7/U O/VXX0898662XXX89XX121AYYYY1^/1vJ-/vZx2X2TL单位联系人408XXXX5^qq7eeffi熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况对药品管理法律、法规和药品知识的熟姓名毕业学校/专业悉程度■1一般大学熟悉—XX E□熟悉E□■1一般大学/j-iT vXX刘大学熟悉口一般口x XX换证涉及变更内容填表人:填报日期:。