（空表）特殊药品进出口申请表

特殊药品出口申请表

1.出口单位名称地址及邮编联系人、电话、手机

2.进口国

3.合同号:

4.进口单位名称地址

5.药品出口方式□邮寄口海运口空运

6.出口口岸

7.进口口岸

8.发货日期

9.到达目的口岸日期:

10.详细说明出口药品目的:

11.药品说明药品名称规格单位数量

12.备注:申请日期申请单位（盖章）注

1、本表除第4项用英文、第10项用中文外，其他各项请用中、英文填写清楚英文名称大写请用A4规格纸张打印

2、申请表应写明申请项目的名称收件信箱sldt@sfda.gov.cn,邮件主题应写明申请单位及申请日期。