行政许可申请表（空表）

填表须知

一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写，不得弄虚作假，否则，本表无

二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批

三、本表仅为行政许可的立项工作文书申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证

四、本表所涉及的涉路施工申请，今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用由申请人（单位）自理

五、被批准方必须在批准的路产管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收

六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理

七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写编号［］字第行政许可申请表申请单位（个人签章）:申请时间___________受理单位许可申请栏申请人法人代表电话地址联系人地址电话申请地点:申请事由:申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）:（注如此栏不能完全满足时可另付图）申请事项具体内容:（注包括申请事项涉及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时另附书面材料）时效申请实施起止时间安全保障措施修复、改建公路的措施或者补偿数额。