经济困难状况说明表

经济困难状况说明表工资性收生产经营性其他收入姓名关系职业及所在单位入（元）叱（元）（元）十（元）申请本人共同生活的家庭成员月总计阮）家庭人均月收入（元）房产□无口有______套，_____平方米，位于__________________________汽车（唯T营性运输工具除外）口无口有______________________（品牌及型号）资产现金、存款、有价证券等资产_______元其他需要说明的资产_____________________________________________重大支出本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于

（一）被终止法律援助；

（二）支付已实施法律援助的费用；

（三）被处以三千元以下罚款申请人或者代理人（签名）年月日说明

1.本文书用于申请人向法律援助机构说明自申请之日起前12个月内的经济困难状况，需提交一份符合《中华人民共和国法律援助法》第三十二条规定情形的无需提交

2.1请事项的对方当事人系共同生活的家庭成员，无需填报对方当事人的收入和资产状况

3.申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。