危险货物港口经营申请表（空表）

示范文本编号（由发证机关编写）危险货物港口经营申请表申请企业________________________经办人__________________________填表日期________________________企业名称附表2码头栈桥输送管道一览表管道名称（编序号长度（m）管径mm输送介质下次检测日期号）作业对应的码头（泊位）名称注管道长度填写管道自码头前沿至栈桥根部（紧急切断阀）的长度附表3港口危险货物作业过驳锚地表锚地名称锚地水深锚地面积2m km锚泊能力吨级艘数作业方式船一船锚地坐标作业危险货物品名名称数量锚地作业主要应急设备设施清单备注注个锚地填写张表

1.11,作业危险货物品名填写申请作业的危险货物品名2附表4港口危险货物作业储罐表罐组名称作业方式罐体直径ID罐体高度m储罐容量m3序号储罐名称编号权属储罐类型储存压力投产日期作业对应有效容积m3罐组的防火堤泊位名称设计标准2Vmax作业危险柴油货物品名名称数量名称数量名称数量罐组附属主要应急设备设施清单备注注

1.1个罐组中，作业危险货物品名相同的若干个储罐可填1张表

2.罐组名称由防火堤或防护墙围成的一个或几个储罐组成的储罐单元名称

3.作业方式如船一管道一储罐，储罐一装车台等

4.权属填写自有、租赁

5.储罐类型填写内浮顶罐、浮顶罐、拱顶罐、球罐、卧罐、地下洞库等类型

6.储存压力填写压力、低压、常压压力罐应当标明上限值

7.储罐作业对应泊位有多个的，应当——列出

8.设计标准填写

20.5Vmax、21VmaxVmax为罐组内一个最大储罐的容量

9.作业危险货物品名填写申请作业的危险货物品名集装箱和包装货物载明到“项别

1.租用他人储罐经营的，需在备注栏中注明出租方港口经营人名称及其《港口经营许可证》编号

11.表格一般不跨页，行数可根据具体情况进行增减附表5港口危险货物作业仓库表仓库面积竣工验序号仓库名称权属作业方式作业对应的泊位名称m2收日期序号仓库名称作业危险货物品名名称数量名称数量名称数量仓库附属主要应急设备设施清单备注注

1.权属填写自有、租赁

2.作业方式如船一车一仓库、车一仓库等

3.作业对应的泊位有多个的，应当列出

4.作业危险货物品名填写申请作业的危险货物品名（包装货物载明到“项别”）

5.租用他人仓库经营的，需在备注栏中注明出租方港口经营人名称及其《港口经营许可证》编号

6.表格一般不跨页，行数可根据具体情况进行增减附表6港口危险货物作业堆场表堆场面积堆存能力竣工验收序号堆场名称权属堆场类型作业方式对应作业泊位名称m2t/TEU日期序号堆场名称作业危险货物品名名称数量名称数量名称数量堆场附属主要应急设备设施清单备注注

1.码头后方陆域干线道路包围的数个堆场可填1张表

2.权属填写自有、租赁

3.堆场类型填写危险货物集装箱堆场、其他危险货物堆场等类型

4.作业方式如船一车一堆场、车一堆场等5•作业对应泊位有多个的，应当列出

6.作业危险货物品名填写申请作业的危险货物品名（集装箱和包装货物载明到“项别”）

7.租用他人堆场经营的，需在备注栏中注明出租方港口经营人名称及其《港口经营许可证》编号8,表格一般不跨页，行数可根据具体情况进行增减地址市（县）路号联系电话传真邮政编码电子信箱企业类型国有企业非法人类别分公司口办事机构口法定代表人联系电话主管负责人联系电话□危险货物港口经营人资质许可□危险货物港口经营人资质变更（作业场所、作业品种或作业方申请项目式变更）□《港口危险货物作业附证》注销技术管理人现场管理人员****数持证人员安全管**申报人员**理人数区域范围海口港**作业区**泊位（**吨级）作业设施产权自有口」租赁口承包口液体散货□管道-船；□船-船；□船-管道；□储罐-管道-船；口储罐-管□船-管道-储罐；道；□储罐-车；口车-储罐；□管道-储罐；申请作业方式□其他________集装箱□堆场-车-船；□船-车-堆场；□车-船;□船一车；□其他________应急设施、设备清单下次法定检测序号应急设备、设施名称型号或规格数量日期注本表汇总危险货物港口经营人主要应急设备、设施L.按照有关规定应当进行强制检测的应急设备、设施，应当逐一列出2附表8港口危险货物作业从业人员名录姓名岗位职务证书名称证书编号发证机关序号证书有效期注

1.从业人员名录表填写范围包括港口经营人的主要负责人、安全生产管理人员、危险化学品港口经营人的装卸管理人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员、等按规定需考核和持证上岗的人员

2.从业人员证书名称包括危险化学品水路运输从业资格证书等港口危险货物安全生产管理制度一览表序号制度内容是否建立具体制度名称安全生产教育培训制度1安全审查办公会议（例会）制度2安全审查检查制度3事故隐患排查治理制度4设备设施维护保养管理制度5危险作业现场管理制度6劳动防护用品配备和管理制度7安全审查事故报告和处理制度8安全生产奖励和惩罚制度9安全生产事故报告和处理制度10应急救援管理制度11安全投入保障制度12特种作业人员管理制度13重大危险源管理制度14消防管理制度15道路交通安全管理制度16安全管理基础台账、安全经费及收支台17账其他保障安全生产的规章制度18注.具体制度名称填写港口经营人对应于“制度内容”建立的具体制度名称

1.港口经营人根据其他安全生产要求建立的制度，应填写齐全2安全操作规程一览表序号安全操作规程名称作业场所情况（如页面不够，请另附页申请说明（如页面不够，请另附页）□.港口经营许可证复印件；V1□.危险货物港口经营许可申请表；J2□.符合国家规定的应急设施、设备清单；J3□安全操作规程和安全生产管理制度；V

4.□负责安全生产的主要管理人员（港口经营单位主要负责人和安全V

5.生产管理人员），提交安全生产监督管理部门颁发的安全资格证书或港口行政管理部门出具的通过了安全生产法律法规要求的培训证明材料；装卸管理人员的从业资格证书（涉及危险化学品的提供）；附件名称□V

6.应急预案；□新建、改建、扩建储存、装卸危险货物港口设施的，提交安全设施J

7.验收合格证明材料（包括安全设施施工报告及监理报告、安全验收评价报告、验收结论和隐患整改报告）；使用现有港口设施的，提交对现状的安全评价报告□《港口危险货物作业附证》原件或复印件；V

8.□港口危险货物作业场所、作业品种或者作业方式变更的安告及专V

9.家评审意见；□.变更情况说明和依据；J10□其它需说明的情况J

11.法人代表（盖章）（申请单位印章）年月日主要安全设施设备配备情况备注名称型号、规格数量竣工验收证明检验合格证明防雷接地装置消除人体静电装置安全阀申请作业的危险货物品名剧毒化学品易制爆危险化学品其他危险货物汽油石油原油经营单位法人代表或负责人签字（申请单位盖章）年月日年月日（以下由发证机关填写）允许作业的危险货物品名剧毒化学品易制爆危险化学品其他危险货物发证机关审批意见（公章）负责人年月日年月日允许作业方式发证日期年月日有效期年月日至年月日登记编号危险货物港口经营申请表填写说明

一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档

二、《港口危险货物作业附证》按照每个具体的危险货物作业场所配发，1个附证编号对应1个危险货物作业场所

三、本表封面上的“编号”由发证机关编写

四、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称

五、本表中的“企业类型按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国家统计局、国家工商总局2011年9月30日国统字［2011）86号印发）划分的企业类型填写如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中口上划

六、“申请事项”按照具体的申请业务事项选择在“口”内打“

七、本表中的“持证人员”，是指具有交通运输部或者省交通运输厅核发的有效的“上岗资格证书”的人员

八、本表中的“作业区域范围”，分为码头（泊位）、单个储罐、堆场、仓库、过驳区等作业区域范围，分别发放附证，并明确作业区域的位置，以及泊位等级、储罐容量、堆场面积、仓库面积、过驳水域面积等例海口港**港区**作业区**码头（5000吨级）；海口港**港区**作业区**储罐区**号储罐（5万立方）；海口港**港区**作业区**危险货物堆场（1万平方米）,海口港**港区**作业区**危险货物仓库（1万平方米），海口港**港区**水域**过驳锚地（5平方公里）

九、本表中的“作业方式如船一管道，船一管道一储罐；储罐一管道一船，船一船等方式，按具体的作业方式在“口”内打

十、作业场所情况码头泊位的编号、通过能力；储罐的编号、容积、数量、投产时间、总罐容；危险货物堆场的设计面积、堆存能力；危险货物仓库的面积；危险货物作业场所的安全设施设备等基本情况（可另附页）

十一、本表中的“申请作业的危险货物品名”按《危险货物品名表》（GB12268）和《国际海运危险货物规则》最新版填写具体的作业品种名称（集装箱和包装货物载明到“项别附表1港口危险货物作业码头（泊位）表泊位前沿水深靠泊能力（吨设计年所在港区结构型长度（-m）级）通过能力竣工验收序号泊位名称权属主要用途作业方式（作业区）式（m（万日期设计实际设计核查t/m3/TEU）序号泊位名称作业危险货物品名名称数量名称数量名称数量码头附属主要应急设备设施清单备注注

1.1个码头有多个泊位的可填写1张表

2.权属填写自有、租赁

3.结构型式填写直立式码头（分重力式码头、高桩码头、其他码头）、浮码头、单点（多点）系泊、过驳装卸平台、其他结构型式码头

4.主要用途填写集装箱泊位、原油泊位、成品油泊位、液体化工泊位、液化天然气泊位、液化石油气泊位、滚装泊位、通用件杂货泊位、多用途泊位、其他泊位等

5.竣工验收日期新建码头投入试运行的，填写试运行备案日期

6.作业方式如船一管道，船一管道一储罐，船一车等

7.作业危险货物品名填写申请作业的危险货物品名（集装箱和包装货物载明到“项别

8.租用他人码头（泊位）经营的，需在备注栏中注明出租方港口经营人名称及其《港口经营许可证》编号

9..表格一般不跨页，行数可根据具体情况进行增减。