糖尿病肾脏病的诊治2024（全文）

糖尿病肾脏病的诊治全文2024糖尿病肾脏病是我国的常见病与多发diabetic kidney disease,DKD病，同时也是引起终末期肾脏病的主要原因，加强早期防治具有重要DKD意义目前国内外已颁布了多个针对诊断、治疗及管理的临床指南或DKD专家共识，为临床防治提供了重要指导意见，但对患者这一特DKD DKD殊人群，规范诊疗、细化管理、合理用药等问题仍需不断完善糖尿病肾脏病概念的演变01糖尿病可并发各种肾脏损伤，主要包括肾小球硬化、肾小动脉硬化、肾盂肾炎及肾乳头坏死等年以前，使用的是糖尿病肾病2007diabetic这一概念传统意义上的一般指肾小球硬化症,具有nephropathy,DNDN区别于其他肾脏疾病的特殊病理改变但糖尿病肾病临床表现变化极大，其临床表现主要取决于所处的分期及肾功能减退程度，糖尿病肾病的临床诊断标准并不统一，往往把糖尿病患者出现的各种肾脏损伤都笼统称为DN,造成定混乱2007年美国肾脏病基金会NKF制定了肾脏病预后质量倡议简kidney diseaseoutcomes qualityinitiative,KDOQI,称提出为了便于患者、医疗服务提供者和卫生政策制定者NKF/KDOQI,之间沟通与交流，同时与慢性肾脏病分chronic kidneydisease,CKD型匹配，建议用代替同时保留糖尿病肾小球病变DKD DN,diabetic这一术语作为病理证实的糖尿病肾脏病变［］这glomerulopathy,DG1有没有比微量白蛋白尿和降低更佳的干预时机

4.2eGFR即的更早期诊断问题的更早期诊断一直是临床关注的焦DKD DKD点，的发病往往需要经历较长一段时间，一旦出现微量白蛋白尿,提示DKD肾脏已出现不同程度结构损伤，而肾脏具有非常强大的代偿能力，在结构损伤前，肾脏会经历一个自我功能代偿阶段，而功能代偿的背后，机体会出现一系列分子生物学异常改变，而分子异常改变又与各种致病因素的长期作用有关基于这种逻辑，的更早期诊断思路至少包括以下几个方面针DKD对功能代偿阶段的分子异常改变，可以筛选新的尿液或血液生物学标DKD志物；基于引起分子异常的多种致病因素，建立风险预测模型[DKD28];另外一个非常重要的思路是，基于病程演变特点,在糖尿病发病之前对DKD肾脏损伤做出早期诊断型糖尿病是一个从正常糖耐量、糖耐量减低（）2IGT到糖尿病的渐进发展过程，研究发现，部分期人群即已出现肾脏损伤,IGT即肾病〃肾病在早期诊断中的价值值得关注IGT[29-30],IGT DKD型糖尿病肾脏病和型糖尿病肾脏病变有何不同

4.312型糖尿病和型糖尿病除了高血糖这一共同特征外，发病机制及病理12生理变化等均存在很大差异，基于型糖尿病的相对复杂的病理生理变化，2其肾脏病变的异质性也明显大于型糖尿病1一概念提出后也引起了临床肾病、内分泌及病理学专家的关注，直到年，2014美国糖尿病学会与对概念达成共识，建议使用代ADANKF DKD”DKD替,指出是由引起的目前美国肾脏基金会-肾脏DN DKDDM CKD[1-21病患者预后质量倡议改善全球肾脏病预后组织NKF-KDOQI\KDIGO、肾脏疾病卫教防治计划英国国民医疗服务以及中华ADA NKDEP1NHS医学会糖尿病学分会等均已采用这一概念微血管并发症CDSDKD CDS学组和中华医学会肾脏病学分会专家组分别制定了的防治指南，但中DKD文名称还是略有不同，前者指南中将翻译为糖尿病肾脏病，后者指DKD南则翻译为〃糖尿病肾脏疾病”糖尿病肾脏病临床表现的异质性及应对02目前国内外指南或专家共识一致认为尿蛋白/肌酎比值UACR»30或尿白蛋白》和或估算的肾小球滤过率mg/g24h30mg/24h eGFR60是诊断的必要条件持续存在的白蛋白尿和ml-min-l-

1.73m2-l DKD或下降、同时排除其他原因引起的即可做出的临床诊断eGFR CKDDKD,的临床诊断既明确又简单，但在做出临床诊断过程中,需要注意以下几DKD个方面尿白蛋白检测方法及干扰因素对结果的可能影响

2.1由于尿标本收集不便,而随机点收集相对稳定，标本收集更方24h UACR，便［］,故指南推荐使用随机尿作为主要评价指标［同时1UACR312019年专家会议指出随机尿与尿白蛋白测量之间一致性差，KDIGO UACR24h建议当需要针对蛋白尿的微小变化使用某些高危药物时，可测定尿蛋24h；白或尿白蛋白［另外也应注意个体内尿白蛋白排泄的变异性对检24h4测结果的影响，研究发现个体内尿白蛋白排泄变异系数接近因此白40%蛋白尿的判断不能仅仅依据一次检查结果，需要在个月内重复检查3~6或尿白蛋白，次中有次达到或超过临界值，并排除其他干UACR24h32扰因素多种因素可影响尿白蛋白排泄，如剧烈运动、发热、明显高血糖、明显高血压、感染、充血性心力衰竭、妊娠等均可导致一过性尿白蛋白排泄增高［L51尿不能完全替代尿蛋白检测

2.2UACR24h尿是筛查指标，但当时，要注意同时检测UACR UACR300mg/g24尿蛋白白蛋白尿是的早期临床表现，但随着肾脏病变的加重,其他分h DKD子量较白蛋白更大的蛋白也会增加另外，糖尿病患者合并时，很多CKD情况是非糖尿病肾脏病，或者是合并非糖尿病肾脏病，所以，一定要DKD同时检测尿白蛋白和总蛋白，以便全面评估蛋白尿水平24h关于糖尿病视网膜病变在诊断中的辅助诊断价值23DKD糖尿病视网膜病变是诊断的重要依据diabetic retinopathyDRDKD;之一，合并增殖期对于的诊断更具特异性，但二者并非完全DR DKD一致的关系研究发现进展与肾脏病理改变及终末期肾病DR end进展程度相关［型糖尿病合并stage renal disease,ESRD6J,1DKD，的患者常合并而型糖尿病患者中和的相关性并不高DR,2DR DKD预测型糖尿病患者合并的灵敏度为，特异度为;DR2DKD

0.

650.75而增殖期预测的灵敏度和特异度分别为和［］尽管DR

0.

250.987如此，目前国内外指南还是推荐把作为的辅助诊断依据DR DKD正常白蛋白尿糖尿病肾脏病

2.4临床上部分患者仅表现为降低，而尿白蛋白在正常范围内DM eGFR［年，等［］首次报道了患者发展至8L1994Tsalamandris9DM DKD时可表现为无临床意义的蛋白尿，但伴有肾功能不全目前对无白蛋白尿的命名还存在分歧有学者将此称为无白蛋白尿型糖尿病肾功能不DKD2全［］、正常nonalbuminuric renalinsufficiency intype2diabetes10白蛋白尿糖尿病肾病normoalbuminuric diabeticnephropathy,NADN厢有或无白蛋白尿;111-12DKD diabetic kidneydiseasewith andwithout］年版《》则称albuminuria113,201911BrennerRectors thekidney为正常白蛋白尿DKD normoalbuminuricdiabetickidney［］中国指南建议使用其诊断要disease,NADKD14DKD NADKDoO，点包括:个月内次肾功能检查至少次以上1632eGFR60排除急性肾损伤及其他原因引起的降低mhmin-l-

1.73m2-l,AKI eGFR（）个月内至少次以上没有达到诊断标准［［（）262UACR DKD83排除其他可能因素（）必要时可通过肾脏病理检查明确诊断4关注其他指标异常在早期诊断中的应用价值

2.5DKD微量白蛋白尿虽然是指南推荐的早期诊断依据，但其灵敏性和特DKD异性均不够理想因此肾脏病领域学者一直致力于研究早期诊断的生DKD物标志物，如反映肾小球受损的尿转铁蛋白、型胶原以及反映肾小管受IV损的视黄醇结合蛋白（胱抑素和微球蛋白等，可先于微量白蛋白尿RBP1C出现异常升高，但其临床应用价值仍需进一步研究证实［另外，部分糖151尿病患者早期会表现为肾脏高滤过，双肾体积增大等，出现这些临床表现，应警惕其未来发展为的可能因此对于糖尿病患者，一方面不应忽略DKD肾脏影像学检查，另外，对于出现双肾体积增大、肾脏高滤过等表现者，可综合其他临床特征，将其视为“亚临床糖尿病肾脏病进行更积极干预［161注意不同估计公式的适用范围

2.6eGFR诊断中一般推荐使用基于血清肌好的估计公式,包括DKD eGFR（）公式、肾脏病饮食改良（）公式和流Cockcroft-Gault CGMDRD CKD（行病学合作研究）公式中国糖尿病肾脏病防治指南推荐CKD-EPI2岁成人采用酶法检测血肌酊的公式，该公式仅用于血肌酊水平18CKD-EPI稳定的患者，对于妊娠、急性肾功能衰竭、截肢、截瘫、严重肥胖或营养不良等肌肉量减少或肌肉消耗性疾病以及特殊饮食（如严格素食）等情况不适用由于血清肌酊水平易受到活动量、肌肉总量、饮食蛋白摄入量、高脂血症、溶血等因素影响，在中灵敏度不足，因此，近年来等提eGFR KDIGO出使用基于血清肌酊与胱抑素的计算公式，如胱抑素C eGFRCKD-EPI C公式、肌酊-胱抑素公式［CKD-EPI C17-181关注早期进行性肾功能减退现象

2.7糖尿病中心基于型糖尿病的队列研究发现，部分糖尿病患者Joslin1虽然肾功能还在正常范围，但其下降速率已明显超出生理性下降，为了区别于肾功能受损（（））患者的晚期肾功能下eGFR60ml-min-l.

1.73m2-l降，将发生在肾功能尚在正常范围的年下降率的这种现象称eGFR

23.3%为早期进行性肾功能下降［］进行性肾功能减退是叠加在尿白蛋白排泄190异常这一过程上的一种单向过程，一旦开始就会一直进展至终末期肾病（）阶段型糖尿病患者中同样存在类似现象，临床应予以重视ESRD2糖尿病肾脏病治疗难点及应对03的确切发病机制还不清楚，目前治疗原则主要还是针对其病理生DKD理变化、以改善结局为导向的综合管理策略参与发病的主要病DKD理生理改变包括糖脂代谢紊乱、全身及肾脏局部的血流动力学异常及慢性炎症纤维化目前有充分循证证据支持且被指南推荐的治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（）/血管紧张素受体拮抗剂ACEI H（）类降压药、钠葡萄糖共转运蛋白（）抑制剂及ARB-2SGLT-2（新型非苗体盐皮质激素受体拮抗剂工但在的临床治疗中,MRA DKD还存在一些争议及难点限蛋白饮食是否必要

3.1蛋白质合理摄入是患者的一个重要治疗手段，旨在帮助机体维持DKD相对良好的营养状态，同时减少过多废物在体内积聚，缓解尿毒症相关症状［但目前有关蛋白质摄入标准的临床研究结果不一，还没有足够证据201表明低蛋白饮食具有肾保护作用，因此，对于每日蛋白质摄入量,不同指南还存在分歧中国糖尿病肾脏病防治指南、指南及的ADA2024KDIGO CKD指南推荐对于未进行透析治疗的患者，蛋白质摄入量为DKD

0.8g kg-1-d-l;而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至

1.0~

1.2g［的指南对于低蛋白饮食的适宜对象也kg-1-d-l21L2024KDIGO CKD给出了明确界定对于有意愿、有能力、有肾衰风险的成人患者，可CKD考虑在严密监护下，开具添加必需氨基酸或酮酸类似物（高达）

0.6g-kg-1-d-l的极低蛋白饮食（），但对于代谢不稳定的患者不

0.3~

0.4g kg-1-d-l CKD要开具低蛋白或极低蛋白饮食［，虽然目前对于低蛋白饮食还存在争议，221但对于蛋白摄入的上限，指南意见是统一的,即不宜超过,超过可增加肾功能下

1.3g kg-l d-

11.3g kg-ld-1降的风险［231另外关于摄入蛋白质的种类，长期以来一直有一个误区，即豆制品伤肾大豆素有〃植物蛋白肉的美称，每大豆含蛋白质,100g35~40g是同等量瘦肉的倍，且大豆蛋白属于完全蛋白，除蛋氨酸含量较低外，

2.5种必需氨基酸与动物蛋白质比较无明显差异，且含有较多赖氨酸，与谷类8混合食用可发挥蛋白质互补作用，大豆异黄酮对肾脏病患者还有一定治疗作用因此指南明确指出摄入的蛋白质应以从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等获得的生物学效价高的优质蛋白质为主［24L限制钠盐摄入

3.2高盐摄入可增加、心脑血管疾病及全因死亡的风险限制钠盐摄ESRD入可以降压、降尿蛋白以及降低心血管事件的发生风险［类25LACEI/ARB药物的肾保护作用与钠摄入相关，特别是高血压或者高容量负荷的患CKD者”艮制钠摄入将会减少水负荷，增加和的疗效［，目前ACEI ARB261指南均推荐患者限制氯化钠的摄入少于，但应注意个体化调整，DKD

5.0g/d同时注意适当限制水的摄入，避免低钠血症的发生大量蛋白尿的临床应对

3.3首先不要混淆概念，或尿白蛋白为UACR300mg/g24h2300mg大量白蛋白尿，对于大量白蛋白尿患者，还应同时检查尿总蛋白，24h其值大于为临床蛋白尿，大于为大量蛋白尿当患

0.5g

3.5g DKD者临床表现为大量蛋白尿时，要注意与非糖尿病肾脏病鉴别，注意除外如膜性肾病、肾病、高血压肾病、肥胖相关肾小球病等原发性IgA或继发性肾小球疾病目前并没有“特效降低大量蛋白尿的治疗方案，其基本治疗原则是在控制血糖、血压、血脂及干预生活方式等基础上，合理使用抑制剂及新型非苗体类药物，另ACEI/ARB.SGLT-2MRA外，还可酌情联合雷公藤类中成药及中药汤剂合并大量蛋白尿DKD患者常合并水肿、高凝状态，需要积极处理同时还应注意防治急性肾损伤，当患者出现严重血容量不足时,应把握好ACEI/ARB.SGLT-2抑制剂等药物的使用时机、剂量，避免出现医源性急性肾损伤［271如出现大量蛋白尿（尤其是肾病综合征），提示疾病多已不可逆DKD转，预后较差糖尿病肾脏病防治中值得思考的问题04为什么可用于治疗的有效药物有限

4.1DKD尽管对于的病理生理及新药研发都取得了巨大进步，但这些新靶DKD点药物距离临床应用还有很长的路要走，许多治疗方法在实验模型中都取得了成功，但在临床循证医学研究验证中差强人意，分析其原因，一方面型2糖尿病肾脏病发病机制复杂，针对某一点病理生理异常的干预效果可能不显著；另外也和缺乏更理想的标志物作为疗效判断依据有关。