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扬州耀明海船业有限公司生产安全事故调查报告’610〃扬州耀明海船业有限公司6・10”生产安全事故调查报告2019年6月10日13日寺30分左右,揭州耀明海船渠有限公司发生一起触电事故,造成1人死亡
一、事故罩位概况和死者信息揭州耀明海船渠有限公司(以下简称耀明海公司),法定代表人统一社畲信用代礁注册资金1340离美元成立日期2007年10月10日o住所揭州市江都IS大橘^嘶焉余工旗河西便」主要圉船舶制造及修理^人林死者贺凌昆,男,身份If虢礁xxxo住址河南省濮II市莘熊IS大麽路1虢7楝1罩元81虢文化程度初中2018年12月30日典耀明海公司筵言丁劳勤合同,装配工(又耦冷作工或狮工),主要工作舄按B1余氏迤行^材放檬,或做曾罩的重焊固定
二、事故彝生^谩和事故救援情况么整垣埸勘查,事故彝生地黑占位于耀明海公司2虢船台90米油船尾端的肋位内^船正在分段制造肋位^^板拼接彳爰形成的狭窄空ft的
0.56米、宽的
0.5米、深的
1.1米,四周^有楠IB形人孔现埸有焊接^11(2017年生产,型虢131-500,交流焊械,舆其相建的富箱内漏重保^器已^^)、手套、安全帽,辗血迹查了解,6月10日10畤左右,耀明海公司班组长夷军安排贺凌昆一人在90米油船屋外底板一招^材按圈纸放檬if做曾罩的重焊固定,其他耳哉工在100米油船施工11日寺,职工下班,按惯例各自离开,因贺凌昆当日寺单独在90米油船施工,没有人注意到其是否下班;又因贺凌昆在公司外租房褐住,谀_有人注意到其是否就餐及午休下午13日寺30分左右,100米油船装配工沈宽中找到夷罩,要求派贺凌昆李甫助自己工作夷罩到90米油船找贺凌昆,彝现贺凌昆蹲在尾端肋位内,面朝西,戴著黄色安全帽、目手套,左手抓著黑根焊修,右手拿著焊檐,焊檐上的焊脩K在其右便J太隔穴下方,接斶黑占的皮/»有重擎痕迹夷罩喊贺凌昆名字,贺凌昆没有反鹰夷罩立即到配雷檀霓切断富源,it打雷tJ求助其他耳戢工程到现埸,符贺凌昆拖出肋位的20分120到埸,翳生检查接碓贺凌昆已^死亡江都II大橘中心衢生院出具死亡原因斶重^^家饕定,在人醴斶霜彼,舆焊械相建的漏雷保^器畲自勤断K,符合贺凌昆斶霜事/监法翳混表检查,樊现雨霓重擎痕迹,符合贺凌昆斶霜死亡特征
三、事故造成的人具^亡和直接幺监湃损失事故造成1人死亡事故造成直接^湃损失的99离元
四、事故彝生的原因和事故性^
(一)直接原因贺凌昆在肋位内对钢板进行焊接日札不慎将焊条碰到面部,触电死亡,是导致该起事故发生的直接原因
(二)接原因
1.夷罩,耀明海公司班安排辗特槿作渠资格人_«迤行重焊作棠是厚致此次事故彝生的^接原因之一
2.张宝林,耀明海公司实际负责人,未组织制定切实可行的装配工操作规程;督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及日寺消除生产安全事故隐患也是导致该起事故发生的间接原因之一
3.耀明海公司,对贺凌昆安全生产教育和培训不到位,贺凌昆不具备电焊作业必要的安全生产知识;未采取技术、管理措施,及日寺发现并消除事故隐患;未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程也是导致该起事故发生的间接原因之一
(三)事故性质基于上述原因分析,事故调查组认定本起事故的性质是生产安全责任事故,事故的等级为一般事故
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议根据以上事故原因分析,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》,事故调查组对本起事故责任认定及对事故责任者和责任单位的处理建议如下
1.贺凌昆,无特种作业资格,在进行电焊时,不慎将焊条碰到面部,导致触电,鉴于其在事故中已经死亡,故免予追究
2.夷军,安排无特种作业资格人员进行电焊作业,涉嫌犯罪,建议由公安部门进一步调查处理
3.张宝林,未组织制定切实可行的装配工操作规程;督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第二项和第五项的规定,建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项的规定,给予行政处罚
4.耀明海公司,对从业人员进行安全生产教育和培训不到位,从业人员不具备必要的安全生产知识;未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条第一款的规定建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定,给予行政处罚
六、事故防范和整改措施
(一)强化从业人员安全培训耀明海公司应对从业人员开展行之有效的安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能
(二)认真开展现场安全检查耀明海公司应切实吸取教训,认真开展隐患排查治理工作,全面排查事故隐患,落实整改措施,举一反三,加大对作业现场的督查和管理,建立安全生产事故隐患排查治理长效机制
(三)落实职责提升管理水平耀明海公司主要负责人和安全管理人员应深刻吸取事故教训,认真研究本单位安全生产现状,完善各项安全生产规章制度、操作规程、事故应急救援预案,落实安全生产管理职责,提升安全管理水平报告。