巴塘县基本公共卫生服务项目质量考核评估方案

巴塘县基本公共卫生服务项目质量考核评估方案文档仅供参考操作表3健康教育机构名称县乡镇/社区代码指标指标内容及要求考核记录满分得分扣分原因评分细则有针对社区（乡镇）主要健康问题的年度工作计划（包含全年、半年），1二有有年度健康教育计划

0.5得

0.5分；计划总结2二无

3.1无计划,不得分1分1二有有当年开展健康教育工作的年终总结（包含全年、半年），得

0.5分；无有健康教育年终总结

0.52:无总结,不得分提供不少于12种内容的印印刷资料包括健康教育折页、处方和手册等资料齐全得

0.25分，少1种类

0.25健康教育资刷资料种扣

0.1分,扣完为止

3.2料

0.5分影像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料资料齐全得

0.25分，种类

0.25提供不少于6种的影像资料少1种扣

0.1分,扣完为止每机构22个合格宣传栏:面积不小于2m2,距地面

1.5-

1.6m高合格宣传栏不少于2个总个数达标数

0.25少一个扣

0.125分健康教育宣

3.3传栏

0.5分宣传栏至少更新6次总次数完整次

0.25至少更新6次并附有完整的记录（包括主题、内容、日期、主办方、照数中医药次数片等）得

0.25分;少一次扣

0.1分，记录不完整一次扣

0.05分;扣完为止公众健康咨一年开展9次以上健康咨询活动并有完整记录（主题、内容、日期日期

3.4询活动开展健康教育咨询活动次数次数1照片、居民签到表、工作简报等），得1分，少一次扣

0.1分，记录不完1分整的一次扣

0.1分，扣完为止一年开展12次及以上并附有完整记录（讲座内容、居民签到表和居民全年开展健康知识讲座次数次数1对讲座的满意度评价资料、日期照片、活动记录表/简报），得

0.5分;少健康教育讲

3.5一次扣

0.05分,资料不完整每次扣

0.05分;扣完为止座2分全年开展的包含中藏医内容健康知识讲座包含中藏医药内容2次以上得

0.5分，包含一次得次数1的健康知识讲座次数

0.25分,无则不得分—3合计—5—文档仅供参考考核人被考核人签字考核日期月日文档仅供参考操作表4预防接种机构名称县乡镇/社区代码指标指标内容及要求考核记录满分得分扣分原因评分细则抽查辖区内1所幼儿园，查阅接种证接种证查验及抽查的幼儿园开展了接种1二是查验及补种登记表开展得1分;未开展

4.11补种1分证查验及补种工作2二否接种证查验及补种工作,预防接种部分7分全扣按照《四川省幼儿、学生免疫状况登儿童百白破第四剂接种率记表》，抽查该所幼儿园2-4岁儿童30百白破疫苗二抽查儿童中接种含百白名，查验百白破疫苗第四剂次接种情

4.2抽查人数接种人数接种率

1.5接种率L5分破第四剂人数/抽查儿童数况XI00机查见1人未接种，扣1分；查见超过1人未接种，

1.5分全扣抽查表2同上抽查的需补种人数查验免疫规划疫苗的补种情况查验后补种率对抽查的幼儿园的漏种儿实际补种人数（有补种记录就

4.

31.

51.5分童开展了补种工作认可）:补种率95%,L5分全扣补种率抽查表2核对麻风腮疫苗

1.是否账物相符不相符,3分全核查时账面数量核查时实物扣数量是否相符1是2否

2.报废率=报废数量/计划数量X疫苗管理情况3疫苗规范管理及疫苗出库报废数量

4.43100%o5版3分全扣分数与接种登记相符合情况报废率

3.疫苗出库数与接种登记是否相符接种剂次数出库数合差距率二（疫苗出库数-接种登记差距率数）/疫苗出库数X100%,5%,3分全扣代码指标指标内容及要求考核记录满分得分扣分原因评分细则4合计7分——7——考核人被考核人签字考核日期月日文档仅供参考操作表4预防接种抽查表2幼儿园预防接种情况抽查表机构名称县乡镇/社区幼儿园名称DPT4接种情况首剂补种需补种编号儿童姓名出生日期备注是否是否是否1234567891011121314DPT4接种情况首剂补种需补种编号儿童姓名出生日期备注是否是否是否15161718192021222324252627282930总计考核人被考核人签字考核日期月日操作表5传染病及突发公共卫生事件报告和处理机构名称:乡镇/社区代码指标指标内容及要求考核记录满分得分扣分原因评分细则1:有突发公共卫生事件，有处理记录或核查社区卫生服务中心和乡镇卫生突发公共卫生事件相关信息报告卡〉；查阅相关记录和文件，1突发公共卫生院按照卫生应急管理有关法律、法2=有突发公共卫生事件，没有服务记

5.11或3得1分事件处理1分规和国家规范要求，开展突发公共录；3=没有突发公共卫生事件，有报2或4得0分卫生事件管理的情况告制度；4;没有突发公共卫生事件,没有报告制度对照登记册或门诊日志法定传染病疫情报告率;网络直报查报告情况；达100%,得传染病报告

5.2传染病数/传染病登记册或门诊日登记数网报数报告率22分;率2分志上登记的传染病数100%,得分二实际率X2分；抽查10例传染病上报记录（不足达100%,得2分;报告及时率110例全抽）一一见抽查表3法定传

5.3抽查数及时报告数及时率1100%,得分二实际率XI分染病疫情报告及时率二及时报告病分例数/抽查病例数同上，达100%,得1分;报告一致率1法定传染病报告一致率二纸质记录

5.4一致份数一致率1100%,得分二实际率XI分与网报信息一致例数/抽查病例数分5合计5分—5——操作表5传染病报告和处理抽查表3疫情报告抽查表抽查10例传染病上报记录12345678910计算结果填入代码报告是否及时及时报告率

5.3结果填入代码纸质记录与网报信息是否一致一致率

5.4注:随机抽查10例传染病（不足1例全查）上报记录，查报告是否及时,登记簿、传报卡与网络直报记录三者是否一致提，打”“；否，打X考核人:文档仅供参考被考核人签字考核日期月日操作表6儿童健康管理机构名称县乡镇/社区代码指标指标内容及要求考核记录满分得分扣分原因评分细则儿童健康管理率=辖区内〜6岁儿核查基层卫生机构实际为0-6岁儿童建立的健童健康管理人数/年度辖区内应管儿童档案数

①康档案数，此建立的档案数视为辖区内0〜6岁儿童健康

6.1理的0〜6岁儿童数年度辖区内应管理的0〜6岁1儿童健康管理人数管理率1分xl00%o儿童数

②管理率

①/

②:—%儿童健康管理率280%,得分二1分；80%,得分=儿童健康管理率/80%Xl分的等距抽取出生的1岁以内儿童、1-2岁、3-6系理

1.核实真实性份数

①岁儿童档案各5份,使用抽查表

41.核查真实性:拨通5份1岁以内儿童档案查其中真实份数

②童中家长电话，核查真实性，不足5份再抽足二抽查年度辖区中按相应频次要管真实率

②/

①:_%

2.核查规范性:对上述真实档案和其余

106.2求管理的0-6岁儿童数/抽查的管6份档案,核查是否符合国家规范要求理的0-6岁儿童总数义100%

2.核查规范性份数

③

3.得分计算:系统管理率280龈得分二6分-抽其中规范份数

④系统（不真实档案数X2分）；儿统管理率

④/

③:_%系统管理率V80%,得分=（系统管理率/80%X率[6分-（不真实档案数义2分）]儿抽查份数

①中医童健=抽查年度辖区内按照月龄接受开展中医药服务数

②使用抽查表4,核查0〜36个月儿童中医药健康康药理服中医药健康管理服务的0-36月儿管理服务率

6.3管率童数/抽查的0-36月儿童总数0〜36个月儿童中医药健康管1230%,得1分;务X100%理服务率

②/

①30%,得分=实际值/30%又1分分________%合6分计——8650-3381操作表6儿童健康管理抽查表4儿童健康管理抽查表考核人被考核人签字考核日期月日机构名称县乡镇/社区;说明:等距抽取出生的1岁以内儿童、1-2岁、3-6岁儿童档案各5份，核查真实性和规范性保证5个电话拨通并接受访问总共拨打电话数:询问/核查以下项目，判断是否与档案记录一致出生的1岁以内儿童（拨通电话）1-2岁婴幼儿3-6岁儿童123451234512345姓名（记录在右侧表格中）//////////联系电话（记录在右侧表格中）

1.请问宝宝的出生年月（是否一致，1二是,2二否）////////

2.请问宝宝的性别（是否一致，1二是,2二否）/

3.是否接受过新生儿家庭访视？（医务人员到家中访//////////视）『接受过2二没有，与记录相符3二没有,与记录不符（视为不真实,结束）

4.请问访视医生是否做过下列检查？（将不符合的编//////////号记录在右侧框内）

①体重;

②心肺检查;

③腹部触诊;

④询问新生儿疾病筛查情况”,

5.对服务是否满意？1=满意;2二不满意一//

6.判断是否真实（4题4项中有22项与记录不//////////符,视为不真实）1二真实；2二不真实

7.最后判断是否真实（

1、

2、

3、6任一项不真实，视//////////为不真实）询问/核查以下项目，判断是否与档案记录一致出生的1岁以内儿童（拨通电话）1-2岁婴幼儿3-6岁儿童1234512345123451二真实（结束电话，转入下一页内容核查）；2=Z Z ZZ//////不真实（结束核查）

8.档案中相应表单或内容是否符合〈国家基本公共卫生服务规范（年版）＞要求？1=是2=否（视为不规范）

9.是否按国家0-6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次？1二是,2二否（视为不规范）新生儿1次,1岁内4次,1-2岁4次,3-6岁4次

10.最近1次儿童健康检查记录表填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将编码填写在右侧表格中）

①随访日期

②体重

③身长

④听力

⑤血红蛋白

⑥户外活动情况

⑦服用维生素D

⑧发育评估

⑨转诊建议⑩健康指导（ID随访医生签名

11.以上11项中，有3项及以上空项、漏项或错项为不规范上规范;2=不规范

12.儿童系统健康管理是否规范（

8、

9、11题任一项不规范,则视为不规范）1二规范2二不规范

13.是否有中医药健康管理服务记录？1二是2二否（视为未开展）注:应在

6、

12、

18、

24、

30、36月龄开展考核人:被考核人签字考核日期月日文档仅供参考操作表7孕产妇健康管理机构名称县乡镇/社区代码指标指标内容及要求考核记录满分得分扣分原因评分细则年度活产数

①核查基层卫生机构实际为孕产妇建立的健康档案辖区内孕妇建档率二年度内年度辖区内建立的孕产妇数孕妇建档率

7.1辖区内建立了档案的产妇数/11分档案数

②辖区内孕妇建档率285%,得分=1分；年度内活产数X100%建档率

②/

①:_____%V85%,得分:辖区内孕妇建档率/85%X1分等距抽取第4季度的10份产妇档案,使用抽查表

51.核实真实性份数

①抽查的孕产=抽查档案中按照规范要求在核查真实性、规范性（保证10个电话拨通并接受访其中真实份数

②真实妇健康管理孕期接受5次及以上产前随问）率3访服务档案数/抽查总数X率

②/

①:_%

7.23分100%抽查的孕妇健康管理率285%,得分二3分-（不真实

2.核查规范性份数

③产档案数X

0.5分）;前随访规范数

④85%,得分二（健康管理率/85%X[3分-（不真实档健康管理率

④/

③:_____%案数X

0.5分）]抽查的产后抽查的产后访视率二抽查产产后访视规范数

⑤抽查的产后访视率285%,得分二3分-（不真实档

7.3访视率3后访视规范数/抽查总数3案数X

0.5分）；分xioo%产后访视率

⑤/

③:_____%V85%,得分二（产后访视率/85%X[3分-（不真实档案数X

0.5分）]1二有（包括

①血压计;

②听诊器;

③体温计;

④75蛤酉精;

⑤酒精棉球;

⑥消毒棉签;

⑦塑料产后访视包核查机构是否有产后访视包,没有扣1分；有产后

7.4机构有产后访视包布;

⑧一次性消毒手套;

⑨婴儿11分访视包，11项中缺一项扣

0.1分,扣完为止秤;⑩布兜、

（11）电筒）2-无产后访视包7合计8分——8——文档仅供参考考核人被考核人签字考核日期月日文档仅供参考操作表7孕产妇健康管理抽查表5孕产妇随访档案抽查表乡镇/社区;说明

1.等距抽取年产妇健康管理裆案，拨打电话核查健康管理服务真实机构名称:性，真实档案核查其规范性保证10个电话拨通并接受访问总共拨打电话数:O问题（1-4题电话访问,其余核查档案）12345678910姓名（记录在右侧表格中）联系电话（记录在右侧表格中）

1.您在怀孕时接受过当地社区/乡镇卫生院提供的免费随访或体检服务吗？上接受过2=未接受过，但与记录相符（跳转4）3二未接受过,但与记录不相符（视为不真实）

2.是否接受过下列服务？（将不符合的编号记录在右侧框内）

①产科检查（宫高、腹围、胎位、胎心率）；

②测量血压

③检测血红蛋白

3.以.上3项任一项与记录不符,视为不真实1=真实；2=不真实

4.分娩出院后，是否接受过社区/乡镇卫生院医务人员的访视服务

①是

②没有（视为不真实）

5.对服务是否满意？1二满意;2二不满意孕产妇健康管理是否真实（

1、

3、4任一项不真实,视为不真实）仁真实（结束电话，进入规范性核查）2=不真实（结束核查）

6.健康管理档案相应表单或内容是否符合〈国家基本公共卫生服务规范（年版）》要求『是2二否（视为不规范）

7.是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求,在孕期对孕妇进行了产前随访（孕早期至少1次，孕中期和孕晚期分别至少2次）1二是2二否（视为不规范）

8.查第1次产前随访记录表，将空项、漏项或错项的编号填在右侧表格内

①丈夫电话

②孕周

③预产期

④孕产史

⑤身高

⑥体重

⑦血压

⑧辅助检查（血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、乙肝、梅毒、HIV任一空项、漏项或错项均算此项不合格）

⑨总体评估⑩指导

（11）转诊

9.第1次产前随访是否规范（3项以上空、漏、错视为不规范）1二规范2二不规范

10.查2飞次产前随访记录表，将空项、漏项或错项的编号填在右侧表格内

①随访日期

②孕周

③血压

④体重

⑤宫高

⑥胎位

⑦血红蛋白

⑧尿蛋白

⑨分类⑩指导

（11）转诊（

⑦、

⑧孕中期、孕晚期各有一次即可）

11.产前随访是否规范（以上11项中任何一次产前随访中有2项及以上空项、漏项或错项为不规范）1二规范2二不规范产前随访管理是否规范（

6、

7、

9、11任一项不规范,则产前随访视为不规范）1=规范;2;不规范

12.是否产后28天内进行了产后访视1二是;2二否（视为不规范）

13.核查”产后访视记录表”（将不规范项填写在右侧表格内，可多选）

①随访H期

②体温

③一般健康状况

④一般心理状况

⑤血压

⑥乳房

⑦恶露

⑧分类

⑨指导⑩转诊（ID随访医生签名

14.以上3项及以上空项、漏项或错项为不规范）1=规范2=不规范据

12、14题判断最终产后访视管理是否规范1:规范2二不规范文档仅供参考考核人被考核人签字考核日期月日操作表8老年人健康管理机构名称:乡镇/社区代码指标指标内容及要求考核记录满分得分扣分原因评分细则年度辖区内老年人健康管理人数

①老年人健康=年度辖区内老年人健康管理人数/年度260%,得分二1分；

8.1年度辖区内65岁及以上常住1管理率1分辖区内65岁及以上常住居民数xlOO%60%,得分二实际值/60%X1分居民数

②管理率

①/

②:_%抽查总数

③根据档案记录,使用抽查表6核查抽查老年居规范数

④老年人健康体检表完整率

8.2民健康体检表二抽查档案中规范数/抽查总数4270%,得4分;完整率4分完整率

④/

③:_%70%,得分二实际值/70%*4分抽查老年人同上，核查接受中医药健康管理服中医管理人数

⑤中医药健康管=抽杳档案中接受中医药健康管理服务65务率

8.31理服务率岁及以上居民档案数/抽查总数X100%230%,得1分;中医管理率

⑤/

③:_%1分30%,得分二实际值/30%X1分同上，核查接受中医药健康管理服抽查老年人填写完整数

⑥务率中医药健康管=抽查填写完整的中医药健康管理服务记

8.42理服务记录表录表/抽查总数X100%250%,得2分;记录表完整率

⑥/

③:」完整率2分50%,得分:实际值/30%X2分8合计8分——8考核人员签字被考核人签字考核日期月日文档仅供参考操作表7老年人健康管理抽查表6老年人随访档案抽查表机构名称县乡镇/社区;说明:等距抽取65岁及以上老年人健康管理记录10份/艮据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合国家规范要求,判断是否开展老年人中医药健康管理服务，服务记录表是否完整问题12345678910L健康体检表相应表单或内容是否符合〈国家基本公共卫生服务规范（年版）》要求『是2否（视为不规范）

2.是否有下列辅助检查报告单原件或复印件（将缺少辅检报告项目的编号填在右侧框内）

①血常规;

②尿常规;

③肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）；

④肾功能（血清肌酎和血尿素氮）；

⑤空腹血糖;

⑥血脂;

⑦心电图

3.以上缺1项即视为不规范1二规范;2二不规范

4.健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（将不规范项填入右侧表格中，可多选）

①症状

②血压

③身高、体重

④老年人生活自理能力评估

⑤生活方式

⑥视力、听力和运动功能

⑦心、肺、腹部检查

⑧血常规和尿常规

⑨空腹血糖⑩心电图

（11）肝功能和肾功能⑫血脂⑬主要用药情况

（14）健康评价

（15）健康指导

5.老年人健康体检记录是否规范？（以上15项中,3项及以上空项、漏项或错项,或血压、空腹血糖任一项未填,为不规范）上规范2二不规范

6.老年人档案中是否有老年人中医药健康管理服务记录表？『是2二否（视为未进行老年人中医药健康管理服务）

7.老年人中医药健康管理服务记录表中填写空项、漏项或错项的栏目（将不规范项填入右侧表格中,可多选）

①姓名

②体质辨识

③体质类型

④中医药保健指导

⑤填表日期

⑥医生签名

8.老年人中医药健康管理服务记录表是否完整？（以上6项中3项及以上空项、漏项或错项为不完整）1=完整2二不完整考核人员签字被考核人签字考核日期月日文档仅供参考操作表9慢性病管理机构名称县乡镇/社区指标指标内容及要求考核记录满分得分扣分原因评分细则二年度辖区高血压患者管理估算的患者总人数二常住人口数x78%x

18.8%;年内已管理人数高血压患者管理率人数/年度辖区内高血压患若有可信的流行病学调查资料,可使用当地患病率估算的辖区内高血压患者总

9.111分者总人数xlOO%人数230%,得1分；管理率:_%30%,得分=实际率/30%X1分等距抽取年高血压患者健康管理档案，使用抽查表7抽查份数

①拨打电话核查健康管理服务真实性,真实档案核查其二抽查的档案中规范份数/抽查的高血压患者其中真实份数

②规范性

9.2抽查的高血压患者档案数5规范管理率5分保证10个电话拨通并接受访问X100%o其中规范份数

③规范管理规范管理率260%,得分二5分-（不真实份数X1率

③/

②:」分）；规范管理率V60%,得分=（实际率/60%X[5分-（不真实份数XI分）]=抽查档案中最近一次随访血压达标人数

④同上抽查的管理人群血

9.3血压达标人数/抽查的高血1240%,得1分压控制率1分压患者档案数X100%血压控制率

④/

②:_%40%,得分=实际率/40%X1分糖尿病患者管理率=年度辖年内已管理人数估算的患者总人数二常住人口数X78%X

9.7%;区糖尿病患者管理人数/年糖尿病患者管理率估算的辖区内糖尿病患者总若有可信的流行病学调查资料，可使用当地患病率度辖区内糖尿病患者总人数

9.411分人数210%,得1分；X1OO%管理率:__%10%,得分=实际率/10%Xl分方法同高血压抽查份数

⑤抽查的糖尿病患者二抽查的档案中规范份数/其中真实份数

⑥

9.5规范健康管理率5抽查的糖尿病患者档案数3规范管理率260龈得分=3分-（不真实份数X1分）；其中规范份数

⑦规范管理分X100%规范管理率60%,得分二（实际率/60%X[3分-（不真率

⑦/

⑥:」实份数XI分）]二最近一次年内随访血糖同上抽查的管理人群血血糖达标人数

⑧血糖控制

9.6达标人数/抽查的糖尿病患135%,得1分糖控制率1分者档案数X100%率

⑧/

⑥:_%35%,得分=实际率/35%X1分犬月月驱虫登记真实性

9.7包虫病管理犬驱虫管理2访群众5家，差2份以不得分m附表1巴塘县公共卫生绩效考核指标居民健康档案机构名称:乡镇/社区代码指标指标内容及要求考核记录满分得分扣分原因评分细则电子建档率电子建档率二电子建档数/常住292%得1分；

2.1电子建档数

①常住人口数

②电子建档率11分人口数92%得分;实际率义1分

①/

②健康档案真真实率;受访中真实数/受访数

1.电话核查

2.

11.电话核查结果3实率3分X100%1在建立的电子档案中等距抽样30实际抽查:一份,有电话:_______份份,记录有电话数至少10个,不足继续抽；实际拨打:一份,接通数:_______份2依次拨打电话，至少拨通10个不健康档案规规范率:真实且合格的档案数/受访

①:—真实

②:—规范

③重点人群

④:有足10个继续拨打，记录拨打次数、

2.23范率3分真实档案数X100%接通数和受访数；动态记录

⑤3对受访者核实真实性，真实档案核对规范性和动态使用

2.现场核查结果抽查表1T实际核查

⑥:一人,有档案:_______人

2.现场核查真实

⑦:—规范

⑧1结合知晓率和满意度调查进行，结果在此记录重点人群

⑨:_____有动态记录⑩使用率=真实且有动态记录的档抽查表「2健康档案使

2.3案份数/抽中的真实且为重点人

13.评分用率1分群的档案数X100%

3.指标计算1真实率60%,8分全扣真实率真实率二

②+

⑦/

①+

⑥二______%260%,得分二真实率X3分；规范率=

③+

⑧/

②+

⑦二_______%2规范率得分二规范率X3分；使用率=

⑤+⑩/

④+

⑨=________%3使用率得分=使用率XI分；2合计8合计14分为I1考核人员签字被考核人签字考核日期月日文档仅供参考操作表9慢性病管理抽查表7-1高血压患者健康管理抽查表机构名称县乡镇/社区;说明:等距抽取年高血压患者健康管理档案，拨打电话核查健康管理服务真实性，真实档案核查其规范性保证10个电话拨通并接受访问总共拨打电话数:问题（1-7题电话访问,其余核查档案）12456789103姓名（记录在右侧表格中）性别（记录在右侧表格中）联系电话（记录在右侧表格中）

1.请问您是***吗？（判断对象是谁）1二本人；2二亲属；3二医生;4二其它5二不相干的人（结束,视为不真实）

2.您/核查对象是否是高血压患者？1二是2二否（视为不真实）

3.您/核查对象在接受过社区/卫生院组织的健康体检吗？1二接受过（跳转到5）;2二没有,与健康体检记录相符；3二没有,与健康体检记录不符（视为不真实）

4.没做体检的原因是

①没接到通知

②没时间

③没必要

④其它原因（请记录在右侧框中）

5.您/核查对象在接受过医生的随访管理吗

①接受过（跳转到7）

②没有,与记录相符

③没有,与记录不符（视为不真实）

6.没接受随访的原因（跳转到9）

①没接到随访预约或通知

②没有医生上门随访

③没必要

④其它原因（记录在右侧框中）

7.是否接受下列服务？（询问结果与最后1次随访记录不符的项目编号写在右侧框中,可多选）

①询问症状

②测量血压

③询问用药情况

④提供生活方式指导（结束访问）

8.对服务是否满意？上满意;2二不满意判断档案是否真实？（第7题4项中任1项与记录不符,即为不真实）上真实（结束电话,转入下一页内容核查）问题（1-7题电话访问,其余核查档案）124567891032二不真实（结束核查）

9.健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（年版）》要求

①是

②否（视为不规范）

10.核查健康体检记录中下列要素是否有缺、漏、错？（将出现缺、漏、错的项目编号填在右侧框中）

①血压

②现存主要健康问题

③健康评价

④危险因素控制出现以下情况则判为不规范

①以上4项中出现3项及以上缺、错、漏;

②应体检未体检;

③应体检未体检1二规范2二不规范

11.面对面随访次数:

①达到国家规范要求次数

②没有达到国家规范要求次数（不规范）

③没有随访（不规范）

12.最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选,将不规范项代码填在右侧表格中）

①随访日期

②症状

③血压

④生活方式指导

⑤服药依从性

⑥此次随访分类

⑦用药情况

⑧转诊

⑨随访医生签名

13.最后1次面对面随访是否规范（以上9项中3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范）上规范2二不规范

14.若连续两次血压控制不满意,是否建议转诊？

①建议转诊

②未建议转诊（视为不规范）

③不需转诊高血压患者档案是否规范上规范2:不规范

15.最后1次随访记录中患者血压值（血压填在右侧表格中）

16.最后1次随访血压是否达标（＜140/90mmHg）『是2二否考核人员签字被考核人签字考核日期月日文档仅供参考操作表9慢性病管理抽查表7-22型糖尿病患者健康管理抽查表机构名称县乡镇/社区;说明:等距抽取年糖尿病患者健康管理档案，拨打电话核查健康管理服务真实性，真实档案核查其规范性保证1个电话拨通并接受访问总共拨打电话数:问题（1-7题电话访问,其余核查档案）12456789103姓名（记录在右侧表格中）性别（记录在右侧表格中）联系电话（记录在右侧表格中）

1.请问您是***吗？（判断对象是谁）1二本人；2二亲属;3二医生;4:其它5二不相干的人（结束,视为不真实）

2.您/核查对象是否是糖尿病患者？1=是2=否（视为不真实）

3.您/核查对象在接受过社区/卫生院组织的健康体检吗？1=接受过（跳转到5）;2=没有,与健康体检记录相符；3二没有,与健康体检记录不符（视为不真实）

4.没做体检的原因是

①没接到通知

②没时间

③没必要

④其它原因（请记录在右侧框中）

5.您/核查对象在接受过医生的随访管理吗？

①接受过（跳转到7）

②没有,与记录相符

③没有,与记录不符（视为不真实）

6.没接受随访的原因（跳转到9）

①没接到随访预约或通知

②没有医生上门随访

③没必要

④其它原因（记录在右侧框中）

7.是否接受下列服务？（询问结果与最后1次随访记录不符的项目编号写在右侧框中，可多选）

①询问症状

②测量空腹血糖

③测量血压

④询问用药情况

⑤询问饮食情况

⑥提供生活方式指导（结束访问）问题（1-7题电话访问,其余核查档案）

124567891038.对服务是否满意？1二满意;2二不满意判断档案是否真实？（第7题6项中任1项与记录不符,即为不真实）『真实（结束电话,转入规范性核查）2二不真实（结束核查）

9.健康管理档案相应表单或内容是否符合〈国家基本公共卫生服务规范（年版）＞要求

①是

②否（视为不规范）

10.核查健康体检记录中下列要素是否有缺、漏、错？（将出现缺、漏、错的项目编号填在右侧框中）

①血压

②足背动脉搏动

③血糖

④现存主要健康问题

⑤健康评价

⑥危险因素控制出现以下情况则判为不规范

①以上6项中出现3项及以上缺、错、漏；

②应体检未体检；

③应体检未体检1二规范2二不规范

11.面对面随访次数

①达到国家规范要求次数

②没有达到国家规范要求次数（不规范）

③没有随访（不规范）

12.最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选,将不规范项代码填在右侧表格中）

①随访日期

②症状

③血压

④足背动脉搏动

⑤生活方式指导

⑥空腹血糖

⑦服药依从性

⑧此次随访分类

⑨用药情况⑩转诊（ID随访医生签名

13.最后1次面对面随访是否规范（以上11项中3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不规范）1=规范2=不规范

14.若连续两次血糖控制不满意,是否建议转诊？

①建议转诊

②未建议转诊（视为不规范）

③不需转诊糖尿病患者档案是否规范上规范2二不规范

15.最后1次随访记录中患者空腹血糖值（mmol/L）:（血糖填在右侧表格中）

16.最后1次随访空腹血糖是否达标（W

7.Ommol/L）问题（1-7题电话访问,其余核查档案）124567891031二是2二否考核人员签字被考核人签字考核日期月日操作表10重性精神病患者管理机构名称:乡镇/社区代码指标指标内容及要求考核记录满分得分扣分原因评分细则要求提供登记在册的重性精神疾病患者统计名重性精神疾病患二在管患者人数/所有登记在册不能提供相关材料，扣1分；280%,得2分;

10.1单人数2者管理率2分的确诊患者数X100%80%,得分二实际率/80%X2分在管患者数随机抽查10份确诊的重性精神疾病患者档案抽查的重性精神二抽查每年按照规范要求管理抽查份数规范份数规（不足10份全抽取）使用抽查表9核查提供

10.2疾病患者规范管的确诊重精患者人数/抽查人数4范管理率的服务是否符合规范要求理率4分X100%抽查的规范管理率250取得4分50%,得分二抽查的规范管理率/50%X4分抽查的重精患者二抽查中最近1次随访病情稳患者稳定率235%,得1分

10.3病情稳定人数稳定率1稳定率1分定的患者数/抽查人数X100%35%,得分=实际率/35%X1分10合计7分合计—7——考核人员签字被考核人签字考核日期月日抽查表8重性精神患者健康管理抽查表机构名称县乡镇/社区;随机抽查10份重精患者档案，核查是否规范问题

123456789101.健康管理档案相应表单或内容是否符合〈国家基本公共卫生服务规范（）》要求？

①是

②否（视为不规范）

2.是否有精神专科医生的诊断证明？

①有

②没有（视为不规范）

3.患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项的代码填写在右侧表格中）

①监护人姓名、电话

②知情同意

③既往主要症状

④既往治疗情况

⑤诊断情况

⑥治疗效果

⑦对家庭社会的影响

⑧关锁情况

⑨经济状况⑩专科医生意见QD医生签字

4.个人信息补充表是否规范？（以上11项中3项及以上空项、漏项或错项为不规范）1二规范;2二不规范

5.健康体检记录

①有

②没有，但注明原因（跳转到8）

③没有，且未注明原因（不规范，跳转8）

6.健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明合理原因）（可多选，将不规范项的代码填写在右侧表格中）

①症状

②体重

③血压

④血糖

⑤一般体格检查

⑥血常规（含白细胞分类）

⑦转氨酶

⑧心电图

⑨用药情况

7.健康体检是否规范（以上9项中3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填且未注明合理原因,为不规范）上规范2二不规范

8.随访次数

①达到国家规范要求次数

②没有达到国家规范要求次数（视为不规范）

③没有随访（视为不规范）

9.最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项的代码填写在右侧表格中）

①随访日期

②危险性分级

③症状

④自知力

⑤睡眠情况和饮食情况

⑥社会功能情况

⑦患病对家庭社会的影响

⑧关锁情况

⑨住院情况⑩实验室检查（1D服药依从性和药物不良反应⑫治疗效果⑬转诊（⑷用药情况

（15）康复措施

（16）随访分类⑰随访医生签名随访是否规范？（以上17项中4项及以上空项、漏项或错项，为不规范）上规范2二不规范

10.重性精神疾病患者健康管理档案是否规范1二规范2:不规范

11.病情是否已稳定,1二稳定,2=不稳定考核人员签字被考核人签字考核日期月日代码指标指标内容及要求考核记录满分得分扣分原因评分细则建立卫生监督协管工作制1二制度

11.1制度度、管理规定、服务计划等制2二规定1少1项扣

0.5分,扣完为止度3二计划建立辖区内监督单位本底资1二是

11.2监督单位本底清楚1查阅资料•，未建立本底资料不得分料2二否报告率100%得1分，报告率二报告的事件或线索95%以上得

0.5分，其余不得分卫生监督协管信息报次数/发现的事件或线索次数巡查次数发现数报告数报

11.31巡查记录中确未发现事件或线索，告率（查信息登记报告表和巡查告率不扣分登记表）开展食品安全信息报告、职1二职业卫生查巡查记录，实地巡查均开展，且业卫生咨询指导、饮用水卫生2二饮水卫生登记完整得2分;有1项未开展扣

11.4服务内容开展安全实地巡查、学校卫生服3二学校卫生

20.5分，扣完为止务、非法行医和非法采供血信4二两非报告（确因职能划分，未开展食品安全息报告5二食品安全信息报告的不扣分）11合计——5——文档仅供参考操作表11卫生监督协管机构名称县乡镇/社区考核人员签字被考核人签字考核日期月日操作表12满意度调查机构名称:乡镇/社区考核记录来代码指标指标内容及要求考核记录满分得分扣分原因评分细则源群众知晓率2二知晓人数/调查280%,得2分;

12.1完成调查数知晓人数知晓率2抽查表1-2分人数80%,得分二实际率/80%X2分人群满意数/调查数街访人群/抽查表1-2儿童家长/满意度280%,得3分；抽查表4群众满意率3二满意人数/调查

12.23满意度80%得分;实际率抽查表5孕产妇/分人数/80%X3分抽查表7T高血压患者/抽查表7-2糖尿病患者/以上求和___________________/=12合计5分——5———考核人员签字被考核人签字考核日期月日文档仅供参考考核人员签字:被考核人签字:考核日期月日文档仅供参考附件3绩效考核日常监测工作评分表序号监测指标分值评分标准%数据来源1595电子健康档案建档率月报2592规范化电子建档率月报3595儿童预防接种建证率疾控中心4595免疫规划疫苗接种率疾控中心5580新生儿访视率年报6580儿童健康管理率年报7570儿童系统管理率年报8早孕建册率585年报9585孕妇健康管理率年报10585产后访视率年报11570老年人健康管理率月报12550高血压患者健康管理率月报13540糖尿病患者健康管理率月报14540重性精神疾病患者管理率月报155100传染病疫情报告及时率疾控中心165100突发公共卫生事件及时报告率疾控中心175100信息报送及时率指导中心185100信息报送准确率指导中心195100工作总结报送及时率指导中心205100考核结果报送及时率卫生局21100监测评分总分现场考核各部分指标分值分布序号项目分值其中中医药健康管理服务分值020组织管理05实施效果18档案251健教37免疫481儿童58孕产妇683老人77高血压87糖尿病97重精105传染病115协管991005合计文档仅供参考操作表2居民健康档案抽查表1-1居民健康档案电话抽查表机构名称县乡镇/社区说明:以该社区/乡镇医生的身份拨打电话，电话接通后，将核查结果代表的号码填入右侧各档案序号下的记录栏内，均为单项选择序号12345678910抽中档案的人群种类1二一般人群2二儿童;3二孕产妇;4二老年人;5二高血压;6二糖尿病；7二重精

1.电话接通后是否接受访问1-接受访问,2-不接受访问

2.请问您是***吗？（判断对象是谁）厂本人;2二亲属；3二医生;4二其它5二不相干的人（结束,视为不真实）

3.请问您/核查对象是否在社区/卫生院建立健康档案？『是；2二否（结束,视为不真实）；3二记不清或不了解

4.根据声音判断性别是否一致（1二是,2二否）

5.请问您的出生年月？（核查是否一致，1二是,2二否）

6.请问您的文化程度？（核查是否一致，1=是,2=否）

7.若4-6均不一致,判为不真实（填2,结束访问）

8.请问社区/卫生院是否为你体检？1二是；2二否（结束,视为不真实）；3=记不清或不了解（结束,视为失访）

9.请问都分别做过哪些检查？（对照个人体检表询问，将与档案记录不一致的编码填入右侧框中）

①皇鹿,•

②团重;

③血压;⑷心、肺检查;

⑤询问吸烟、饮酒情况;

⑥泡序号12345678910抽中档案的人群种类1二一般人群2二儿童;3二孕产妇;4二老年人;5二高血压;6=糖尿病;7=重精问疾病及用药情况”检查

9.1以上6项中有22项与记录不符，视为不真实1二真实（结束电话,转入下一页内容核查）；2=不真实（结束核查）

10.健康管理档案相应表单或内容是否符合〈国家基本公共卫生服务规范（年版）》要求『是;2二否（视为不规范）

11.居民个人基本信息表核查（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中）

①性别

②出生日期

③联系人电话

④血型

⑤药物过敏史

⑥既往史

⑦家族史

⑧残疾情况

12.以上8项中有3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格:1二规范;2二不规范

13.居民健康体检表核查（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中）

①体检日期

②症状

③一般状况

④生活方式

⑤脏器功能

⑥查体

⑦现存主要健康问题

⑧主要用药情况

⑨健康评价⑩健康指导

14.以上10项中有3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格:1二规范;2二不规范

15.若是重点人群,有无动态记录:1二有;2二无序号12345678910抽中档案的人群种类1二一般人群2二儿童;3二孕产妇;4二老年人;5二高血压;6=糖尿病;7=重精

16.若是重点人群,动态记录是否规范:1二是;2二不规范

17.最后判断是否规范:1二规范;2二不规范（第

10、

12、

14、16项任1不规范，判为不规范）注:从第9题结果最终判断是否真实，第17题结果最终判断是否规范，第15题判断是否有动态记录，统计后填入操作表2考核人被考核人签字考核日期月日作表2居民健康档案抽查表1-2居民健康档案现场核查表（含知晓率、满意度调查）机构名称县乡镇/社区;说明:随机拦截调查辖区内成年常住居民10人（居住半年以上）现场询问或测量后，返回社区/乡镇卫生院查健康档案，核查真实性和规范性2345678910核询询核询询核序号询询核询询核查询核查核询核查问问查问问查问问查问问问查问查

1.姓名（没有找到健康档案,结束核查）

2.性别1二男;2二女

3.出生日期（公历）

4.文化程度

5.现住址庠号23457810C

6.电话

7.身高cm

8.您是否在社区/卫生院建过健康档案？1二是;2二否;3二记不清/不了解

9.请问社区/卫生院是否为你体检？1:是;2二否;3:记不清/不了解

10.人群分类1二普通人群;2二孕产妇;3二老年人;4二高血压;5二糖尿病

①健康档案

②健康教育

③孕产妇保健

④儿童保健

⑤预防接种

⑥传染病和突发事件处理

⑦老年人管理

⑧慢病管理

⑨重性精神疾病噌F理⑩监协管

（11）中医药健康管理

11.以上11项中，您知道会免费提供哪些基本公共卫生服务吗？（可多选，将代码填在右侧框内）

12.判断是否知晓,知晓3项及以上算知晓1二知晓;2=不知晓

13.以上11项服务中，您获得的服务有哪些？（可多选，填写在右侧框内，如未获得基本公共卫生服务,填写0,结束问卷）

14.您对国家基本公卫服务是否满意？1二满意,2二不满意（请记录原因）

15.判断真实性:1=真实;2=不真实（结束）;3=失访（未查见,结束）查见档案，1-7题中不符合项W2项判为真实；查见档案，1-7题中不符合项＞2项判为不真实；查见档案，但自述未建档或未体检（第

8、9题选2二否），判为不真实

16.健康管理档案相应表单或内容是否符合〈国家基本公共卫生服务规范（年版）》要求『是；2二否（视为不规范）

17.居民个人基本信息表核查（可多选,将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中）

①性别

②出生日期

③联系人电话

④血型

⑤药物过敏史

⑥既往史

⑦家族史

⑧残疾情况

18.以上8项中有3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格规范;2=不规范

19.居民健康体检表核查（可多选,将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中）

①体检日期

②症状

③一般状况

④生活方式

⑤脏器功能

⑥查体

⑦现存主要健康问题

⑧主要用药情况

⑨健康评价⑩健康指导

20.以上10项中有3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格:1二规范;2二不规范

21.若是重点人群,有无动态记录:1=有;2二无庠号

1234567891022.若是重点人群,动态记录是否规范:『是;2二不规范

23.最后判断是否规范:1=规范;2=不规范（第

16、

18、

20、22项任1不规范,判为不规范）注:从第15题结果最终判断是否真实，第23题结果最终判断是否规范，第21题判断是否有动态记录，统计后填入操隹表知晓率和满意度结果填入操作表

12.考核人员签字被考核人签字考核日期月日。