呼吸科病历讨论记录

实习生病例讨论记录科室呼吸科病区床号病人姓名性别年龄左上肺肺先国呼衰高血入院日期入院诊断彳时危呼吸科示教讨论日期讨论地点主讲人室参加人员讨论目的呼吸衰竭的预防及护理讨论内容（简要病史、护理措施）主诉间断发热2周，呼吸困难7天现病史患者2周前受京后出现发热，体温最高

39.0℃,伴乏力，不伴要寒、寒战、咳嗽、咳痰、咯血、气代头羸胸«、心摩腹再盗T、尿甬1W等，就纤我院急诊查ifD象不高中倒翊^比例f肖高,储素原升高，完善胸部CT提示“肺炎、肺实变、胸腔稠静，领领他培南1g/天］抗瞬X4天，体温当时可降至正常，此后患者仍每日发热，为间I燃，体温每日波动在

36.5-

38.0℃,伴随眼感面7天前患者静息爆下出现明显呼吸困难，伴咳出少量黄疾，呼吸时可闻及明显痰鸣，遂再次就诊f我院急诊，查血气分析提示［型呼吸敷I，予吸氧、吸痰治疗，吸出6ml黄白色痰后患者喇姻斓磔，此后患者于我院急诊抢救室继续吸休息、吸氧、化痰、雾化、怡万之抗懿的，患者仍间断峨6天前抗生素廉为舒普深联合甲硝坐未在线，呼胭难蟀，复查I1IL气分析提利颊衰瞬怔现湖诩加笏台，收A口晒ICU病房患者本次发病以来，精神欠佳，日理成食欲可，二便正常，体重无变化第2页护理措施

一、气体交换受损，与左肺上叶肺炎有关依据动脉血气分析PH

7.51PaC027mmHg PO249mHiHg

21.评估患者使用呼吸机及辅助呼吸的状况，呼吸困难的程度

2.监测生命体征，尤其是心率，血压，心律失常的情况

3.观察患者缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发弟，球结膜水肿，肺部有无异常的呼吸

二、清理呼吸道无效与患者肺部炎症导致分泌物增多，咳嗽有关依据听诊双肺湿罗音L评估患者配合能力、生命体征，肺部听诊注意有无呼吸音减弱及异常呼吸音

14.每2h翻身叩背，促进痰液排出

5.观察痰液的性质、颜色、量、气味，必要时行气道内滴入，并及时记录异常改变

6.观察患者的出入量情况，遵医嘱给予患者足够的液量，以促进体内的水化作用，使痰液稀释，利于排出

三、体温过高依据体温

38.6C

1.密切观察患者体温，每2h测量体温

2.利用冰袋，冰帽给患者物理降温3遵医嘱给予退烧药、抗生素

四、有水电解质失衡的危险与腹泻有关依据间断稀水样便2-3次/日

1.观察患者饮食习惯、口味及是否挑食，纠正其不合理的饮食习惯

2.在尽可能的情况下选择符合患者口味的合适食物

3.对患者进行营养学知识的健康宣教，提高其对膳食营养的认识

4.给予肠内营养

五、有皮肤完整性受损的危险依据患者患天疱疮一年，全身可见陈旧皮疹痕迹

1.嘱病人卧床休息，保持情绪稳定，减少刺激

2.注意观察患者有无心律失常的临床症状，如心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥等3注意观察心率和心律，判断有无心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律失常发生指导要点

1、饮食指导根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导重症期给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食在心功能允许的情况下，鼓励病人多饮水，补充足够的水分使痰液易于咳出，减少并发症缓解期指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥,馒头，新鲜蔬菜及水果等，每天5-6餐恢复期指导病人进普食，食物易软，清淡可口

2、休息与活动指导重症期应卧床休息，帮助病人取舒适且有利于改善呼吸状态的体位，可协助半卧位或坐位，病情允许可协助病人趴伏在桌上缓解期和恢复期根据病人的情况指导病人合理的活动和休息计划，指导病人避免耗氧量较大的活动，并在活动中增加休息

3、氧疗指导氧疗能提高肺泡内氧分压，是血氧饱和度升高，从而减轻组织损伤氧疗是低氧血症病人的重要处理措施，应根据基础疾病，呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度选择适当的给氧方法和吸氧的浓度一型呼衰病人需吸入较高浓度的氧（浓度大于35%）二型呼衰病人给予低浓度持续氧（浓度小于35%）

4、日常生活指导增强体质，避免各种诱因，避免疲劳，情绪激动等不良因素刺激，告诫病人戒烟，少去人群拥挤的地方减少感染的机会合理安排膳食，加强营养，少时多餐保持大便通畅指导病人进行呼吸功能锻炼，有效咳嗽，排痰指导家庭氧疗，可改善低氧血症，提高生活质量，延长存活期，改善睡眠状态，避免夜间低氧血症的发生告知病人家属病情变化的征象，若有咳嗽剧烈，痰液增多和变黄，排痰困难，气急加重等变化，应尽早就医记录者。