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浅踽主诉右下后牙发现黑色蹒洞周1现病史患者周前发现右下后牙黑色踽洞，无明显冷热刺激痛、夜间痛及咬合痛，遂来我院就诊1既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查窝沟处黑褐色触损，探诊粗糙有卡顿感，无疼痛，冷、热诊反应正常，叩痛-,无松46动，牙龈无肿胀，无附着丧失邻牙未见明显异常初步诊断浅当禹46治疗计划及知情同意充填治疗向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求46治疗治疗去净腐质，修整洞形，隔湿干燥，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合.
1.46抛光.医嘱近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊2医生签名中8S主诉右下后牙冷热不适月余1现病史患者近月来进食甜食及冷热刺激时自觉右下后牙酸软否认自发痛、放射痛及夜间痛，1遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查颊沟处可见绿豆大小踽损面，黑褐色探诊质地松软，无明显不适冷刺激进入踽洞46时一过性酸感叩痛-，无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失邻牙未见明显异常初步诊断中龈46治疗计划及知情同意充填治疗向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求46治疗治疗去净腐质未见露髓，修整洞形，隔湿干燥，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，
1.46调合，抛光.医嘱近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊3医生签名深踽主诉右下后牙冷热酸痛周1现病史患者右下后牙蹒坏半年余，近周来进食常有嵌塞痛，冷热刺激一过性酸痛，否认自发痛1及夜间痛，遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查合面可见龈损，边缘不规则，黑褐色探诊质地松软，轻度酸痛，未探及穿髓孔冷46热刺激进入蹒洞时一过性酸痛叩痛-,无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失邻牙未见明显异常辅助检查线片示牙周膜及根尖周未见明显异常X46初步诊断深雌
46.帕夫林片
40.3gx36Sig
0.6g tidpo..维生素万单位片局部涂敷5A
2.5xlOO Sigl#qd.苏打片片加入水中含漱6100Sig4#200ml tid.医嘱一周后复诊，不适随诊请仔细阅读口腔黏膜病患者生活须知，请遵医嘱7医生签名慢性唇炎主诉唇部干燥脱屑周1现病史患者周前嘴唇干燥、破裂、脱皮常反复发作，时轻时重，干燥季节加重有舔唇及咬1唇不良习惯，经常用手撕皮，遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史，无吸烟、饮酒史体格检查上下唇红部潮红，干燥、开裂，有黄白色脱屑，局部可见开裂出血，有痒感口内黏膜未见明显异常全身其他部位皮肤、黏膜未见明显异常初步诊断慢性唇炎治疗口腔卫生宣教纠正咬唇、舔唇等不良习惯，戒除烟酒，忌辛辣饮食，避免风吹、寒冷刺L激，保持唇部湿润.药物2医生签名血管神经性水肿主诉上唇突发肿胀小时1现病史患者小时前进食海鲜后/蚊虫咬伤后，自觉上唇瘙痒，随即发生明显肿胀，四肢及躯干无1瘙痒不适感，无畏寒发热，遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史，既往无类似病史体格检查上唇弥漫性肿胀，唇红呈淡红色，表面光亮如蜡，质中有弹性，表面无破溃，上唇皮肤无丘疹样病变，无触痛口内黏膜未见明显异常四肢及躯干皮肤未见明显异常初步诊断上唇血管神经性水肿治疗.药物
1.尽可能明确并隔离变应原2医生签名舌乳头炎主诉舌部疼痛不适半月余现病史患者半月前自觉舌根部肿胀，疼痛不适，进食时有异物感，常伸舌自检，遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史，无吸烟、饮酒史体格检查张口度正常，舌体色泽、形态、质地正常，运动自如，无麻木舌根部轮廓乳头肿大突起，轮廓清晰，充血，轻微疼痛牙列未见明显异常，口内黏膜未见明显异常初步诊断舌乳头炎治疗.药物
1.医嘱口腔卫生宣教，清淡饮食，不适随诊2医生签名念珠菌性口炎主诉口腔黏膜灼痛月余1现病史患者月前自觉口干、味觉减退，黏膜灼痛，近周来疼痛加重，无畏寒发热，遂来我院11就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史，无吸烟、饮酒史否认长期药物服用史体格检查张口度正常，伸舌无障碍，无麻木，全口义齿舌背乳头萎缩，舌背光滑，充血发红，颊黏膜充血发红，触痛舌背及颊黏膜可见白色凝乳状斑膜，不规则增厚，不易擦去口角湿白潮红全身其他部位皮肤、黏膜未见明显异常初步诊断念珠菌性口炎治疗药物L.医嘱口腔卫生宣教，清淡饮食，不适随诊2医生签名灼口综合征主诉舌灼烧样疼痛月余3现病史患者月前自觉味觉迟钝，舌灼烧样疼痛，晨轻晚重，过度说话、口干、静息时加重，不3影响生活更年期，食欲、睡眠差，大小便基本正常，皮肤无病损史遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史，无吸烟、饮酒史体格检查张口度正常，牙列整齐，无尖锐牙尖，咬合关系可舌背粘膜潮红，无破溃，触诊无明显疼痛，运动自如，舌体无麻木全身其他部位皮肤、黏膜未见明显异常初步诊断灼口综合征治疗医嘱口腔卫生宣教，清淡饮食，消除局部刺激因素，停用可疑药物，纠正伸舌自检等不良习惯，改善心理状态医生签名雪口病主诉患儿哺乳困难，口内粘膜发红周3现病史患儿周来无明显诱因出现不适、拒食、流涎、烦躁，并出现口腔内粘膜发红,上有白色可3擦去物，未经治疗，患儿啼哭不安，无明显全身症状，遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查患儿颊、舌、软腭及咽部粘膜充血水肿，上有散在的白色柔软小斑点及斑块，状如凝乳，呈半粘附性略微高起，稍用力可擦去，部分斑片擦去后见红色黏膜糜烂面辅助检查取口腔黏膜假膜样本图片直接镜检，可见折光性强的芽生泡子和假菌丝初步诊断雪口病（急性假膜型念珠菌性口炎）治疗.药物碳酸氢钠液含漱或清洗口腔次/日14%5ml3氯己定含漱液含漱或清洗口腔次/日
0.2%5ml3重组人表皮生长因子喷剂喷涂患处次/日
3.医嘱碳酸氢钠液消毒日常用品，清淡饮食，日后复诊，不适随诊医生签名24%7乳牙滞主诉右下前牙舌侧新牙萌出天3现病史患儿家长述天前发现患儿右下前牙舌侧牙齿萌出，遂来我院就诊3既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查混合牙列，牙列拥挤，深覆合，浅覆盖，松动，松动，萌出于舌侧，71I81II4181牙冠形态正常，牙龈未见明显异常，未萌31初步诊断乳牙滞留81治疗计划及知情同意拔除81治疗局麻下拔除棉球压迫止血，拔牙后常规医嘱81,医生签名乳牙反颌主诉发现患儿“地包天”周2现病史家长述患儿下颌包住上颌，呈“地包天”姿态周，遂来我院就诊2既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查颜面外形对称，张口正常，未见明显上颌后缩及下颌前突上切牙舌倾，下切牙唇倾在正中咬合时，乳前牙呈反覆合、反覆盖关系，末端平面为垂直型初步诊断乳前牙反合治疗计划及知情同意轻者可试行咬翘法，调磨乳尖牙法，改变不良习惯为主；重者选用上颌颌垫舌簧矫治器治疗转口腔正畸科治疗医生签名残根主诉左下后牙牙根残留半年现病史患者左下后牙残根半年，无明显不适症状，因修复需要拔除残根既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史，否认药物过敏史否认长期药物服用史体格检查踽损至龈下牙本质黄褐色，质地松软，叩痛-,无松动唇舌侧牙龈无肿胀，352mm,未见瘦道，邻牙无倾斜，无松动，对颌牙伸长辅助检查线片示根尖周小面积低密度影，牙周膜稍增宽X35初步诊断残根35治疗计划及知情同意拔除向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗35O复杂牙拔除术知情同意书已签字治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下拔除搔刮拔牙窝，置明胶海绵，棉球压
1.1%35,迫止血，拔牙术后常规医嘱.药物2医生签名残冠主诉右下后牙缺损不能咀嚼年2现病史患者右下后牙踽坏缺损，不能咀嚼年，要求拔除2既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史，否认药物过敏史否认长期药物服用史体格检查牙冠大面积蹒坏，表面可见大量腐质及食物残渣，髓室底可探及穿孔，牙龈无红肿及46瘦道，冷诊无反应，探诊（-）,叩痛（-）,松动，邻牙无倾斜，对颌牙无伸长I辅助检查线片示根尖周不规则低密度影，牙周膜增宽X46初步诊断残冠46治疗计划及知情同意拔除向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗46O（复杂牙拔除术知情同意书已签字）治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下拔除搔刮拔牙窝，置明胶海绵，棉球压迫止血，拔
1.1%46,牙术后常规医嘱.药物2医生签名重度牙周炎主诉右下后牙松动伴咬合痛半年余现病史患者半年来自觉右下后牙松动，咬合疼痛，刷牙出血，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史，否认药物过敏史否认长期药物服用史体格检查口腔卫生情况不良，牙石川度，菌斑指数牙龈充血红肿，质地松软，边缘厚钝，龈乳2,头圆钝，牙龈指数未见明显病损，可探及深牙周袋＞（+）,根分叉病变川度，2467mm,BOP冷、热诊无疼痛，叩痛不适，松动川，颊腭侧牙槽黏膜未见瘦道辅助检查全景片示全口牙槽骨水平吸收，牙槽骨吸收达根尖461/3o初步诊断牙周炎晚期46治疗计划及知情同意拔除向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗46O（牙齿拔除术知情同意书已签字）治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下拔除搔刮拔牙窝，置明胶海绵，棉球压迫止血，拔
1.1%46,牙术后常规医嘱.药物2医生签名正畸减数牙主诉正畸科转诊要求拔牙现病史患者病史同前，因正畸需要要求拔除、、、14243444既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，张口度正常牙列拥挤，、、、牙体未见明显病损，无松动，14243444叩痛（-）,牙龈未见明显异常辅助检查全景片示、、、根尖周未见明星异常，牙根无明显弯曲14243444初步诊断牙列拥挤治疗计划及知情同意拔除、、、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同14243444o意，要求治疗（牙拔除术知情同意书已签字）治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，微创拔除、置明胶海绵，棉球压迫止血，拔牙
1.1%1444,术后常规医嘱建议一周后若无不适拔除、2434o.药物2医生签名多生牙（已萌出）主诉上前牙腭侧尖锐牙尖生长周余1现病史家长诉患儿周前发现上前牙腭侧尖锐牙尖生长，无疼痛不适，遂来我院就诊既往史1否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查颜面外形对称，张口度正常、牙冠远中倾斜，形态正常，无松动，叩痛（）1121-o
11.之间腭侧可见一枚锥形牙尖，无松动，叩痛（-）牙龈未见明显异常21辅助检查示、之间腭侧多生牙一枚，牙根发育完成，根尖向弯曲CBCT112121初步诊断多生牙治疗计划及知情同意拔除、间多生牙向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情1121同意，要求治疗（复杂牙拔除术知情同意书已签字）治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，微创牙铤增隙后拔除间多生牙一枚，21%
11.21拔牙窝搔刮，置明胶海绵，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱.药物3医生签名多生牙（未萌出）主诉摄片发现上前牙区多生牙月余1现病史家长诉月前摄片发现患儿上前牙区一枚多生牙埋伏生长，无疼痛不适，今来院要求拔1除既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查颜面外形对称，张口度正常、牙冠远中倾斜，形态正常，无松动，叩痛（）1121-o牙龈未见明显异常辅助检查示、根尖区多生牙一枚埋伏阻生，倒置，牙根孔呈喇叭状，与鼻腭神经管CBCT1121邻近初步诊断多生牙治疗计划及知情同意拔除、间多生牙向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情1121同意，要求治疗（埋伏阻生牙拔除术知情同意书已签字）治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，沿腭侧龈缘切开，翻瓣，去除多生牙冠周骨阻
1.1%13-23力，微创牙铤增隙后拔除多生牙，拔牙窝搔刮并冲洗，龈瓣复位并可吸收缝线缝合，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱.药物2医生签名埋伏阻生牙主诉摄片发现左下智齿埋伏生长周1现病史患者诉周前摄片发现左下智齿埋伏阻生，今来院要求拔除1既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，张口度正常，下唇无麻木未见龈损，远中未探及深牙周袋，无松动，37叩痛（-）,牙龈无红肿未见萌出，区域牙龈无肿胀、膨隆，无对颌牙颈部淋3838巴结未及肿大辅助检查全景片示近中中位阻生，根尖邻近下颌神经管38初步诊断阻生牙38治疗计划及知情同意拔除埋伏阻生牙向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，38要求治疗（阻生牙拔除术知情同意书已签字）治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，龈缘至远中行袋形/角形切口，翻瓣，去
1.1%37除冠周骨阻力，钻针截开近中牙冠并去除，微创牙铤增隙后拔除剩余牙体组3838织，拔牙窝搔刮并冲洗，置明胶海绵，龈瓣复位并缝合，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱.药物2医生签名阻生牙主诉右下后牙反复肿痛年余1现病史患者诉年来右侧下后牙牙龈反复肿痛，口服消炎药后好转，今来院要求拔牙既往史1否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，张口度正常，下唇无麻木远中蹒损，未探及深牙周袋，无松动，叩47痛（-），牙龈无红肿部分萌出，近中向生长，叩痛（-），冠周牙龈无肿胀、膨48隆颈部淋巴结未及肿大辅助检查全景片示近中高位阻生，远中见牙本质减低影近髓，根尖周未见明显异常4847初步诊断）阻生牙；）深蹒148247治疗计划及知情同意拔除阻生牙择期治疗向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者48,47知情同意，要求治疗（阻生牙拔除术知情同意书已签字）治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，钻针截开近中牙冠并去除，微创牙铤增隙后拔除
1.1%48剩余牙体组织，拔牙窝搔刮并冲洗，置明胶海绵，棉球压迫止血，拔牙术后常规医嘱.药物2医生签名牙冠折主诉上前牙外伤折断伴疼痛小时2现病史患者小时前因外伤致双侧上前牙折断，当时即感疼痛难忍，无昏迷，无胸闷气2急，无四肢抽搐，无大小便失禁，无恶心呕吐等症状，遂来院求治既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏颜面外形对称，张口正常上唇稍肿胀，未见开放性伤口牙冠中斜行冠折，可见露髓点，松动度，叩痛（+）,1L211/3I牙龈未见明显撕裂及出血余牙未见明显异常，后牙咬合关系正常辅助检查线片示、根尖闭合，未见明显根折影像，牙周膜未见明显异常X1121初步诊断、冠折1121治疗计划及知情同意行一次性根管治疗，择期桩冠修复向患者交代病情、治疗计划及相1K21关费用，患者知情同意，要求治疗（根管治疗知情同意书已签字）治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，、揭髓顶，拔根髓，手用锂疏通根管，
1.1%1121K Protaper机用银钛器械根备（平断端；平断端）双氧1119mm F3#2119mm F3#,3%水生理盐水冲洗，隔湿干燥，糊剂+牙胶尖冷侧压充填，拍摄术后片+
0.9%AH-plus示恰填，暂封.药物
2.医嘱近期可能有轻微不适，勿咬硬物观察一周，若无明显不适行桩冠修复3医生签名牙根折主诉上前牙外伤松动伴疼痛小时2现病史患者小时前因摔倒致上前牙松动，当时即感疼痛难忍，咬合疼痛，无昏迷，无胸闷气急，2无四肢抽搐，无大小便失禁，无恶心呕吐等症状，遂来院求治既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏颜面外形对称，张口正常上唇稍肿胀，未见开放性伤口牙冠完整，唇面可见牙釉质裂纹，唇向错位约松动111mm,III度，叩痛（+）龈缘少量渗血余牙未见明显异常，后牙咬合关系正常,辅助检查线片示根中根折影像，根尖闭合X111/3初步诊断根折11治疗计划及知情同意方案试行夹板固定，定期复查，预后较差，可能出现牙髓感染症状，111需行根管治疗，甚至需拔除患牙方案拔除后择期修复向患者交代病情、治211疗计划及相关费用，告知预后，患者要求拔除（复杂牙拔除术知情同意书已签字）11治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，拔除及其断根，拔牙窝搔刮，置明胶海绵，棉球
1.1%11压迫止血，拔牙术后常规医嘱.药物2医生签名冠周炎（智齿）主诉右下后牙区肿胀疼痛天伴张口受限天31现病史患者近天来右下后牙区肿痛，进食吞咽时疼痛加重，自服消炎药（具体药名及用量不3详），未有缓解，近天来张口受限，无畏寒发热，遂来我院就诊1既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形不对称，右面部肿胀，触压痛，右颌下淋巴结肿大、压痛，张口度二横指47远中牙龈肿胀，轻探出血，未见明显溢脓，可探及阻生的未见明显幽损，冷诊4847反应正常，叩痛不适，无松动辅助检查全景片示近中高位阻生，未见明显幽损影4847初步诊断冠周炎48治疗计划及知情同意行抗炎消肿治疗，择期拔除48治疗双氧水生理盐水交替冲洗龈袋，擦干局部，探针蘸碘甘油入龈袋，常规医嘱
1.3%+
0.9%药物
2.医生签名拔牙术后感染主诉右下后牙拔除术后肿痛天2现病史患者天前于本院行右下智齿拔除术，术后疼痛，继而肿胀，影响咀嚼，张口困难，遂来2我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形不对称，右面部肿胀，触压痛，右颌下淋巴结肿大、压痛，张口度一横指，咬合关系可，下唇无麻木缝线在位，局部黏膜充血、肿胀，舌体无麻木叩痛（-），4847无松动初步诊断拔牙术后感染48治疗计划及知情同意抗炎消肿治疗治疗药物医生签名干槽症主诉左下智齿拔除术后疼痛天5现病史患者诉天前曾在外院行左下智齿拔除，术后第三天起自觉拔牙创疼痛并不断加重，向耳5频部放射，口服消炎药未有明显好转，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，张口度约两横指，左下唇无麻木未见明显蹒损，无松动，叩痛（-）,37牙龈无红肿拔牙窝内空虚，闻及腐败臭味，牙龈轻度肿胀、压痛，无对颌牙颈38部淋巴结未及肿大辅助检查全景片示拔牙创内未见牙根残留38初步诊断干槽症38治疗计划及知情同意拔牙窝清创向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，清理拔牙窝，过氧化氢棉球反复擦拭,
1.1%38生理盐水冲洗，置碘仿纱条填塞拔牙窝，嘱一周后取出碘仿纱条.药物2医生签名:舌系带畸形主诉发音不清年2现病史家长述患儿自学语开始部分音节发音不清，遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查颜面外形对称，张口度正常舌系带短粗，舌前伸受限，前伸时舌尖呈形，系带与下W切牙切缘摩擦，舌尖上抬困难，卷舌音和舌腭音发音障碍初步诊断舌系带过短治疗计划及知情同意行舌系带修整术向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗治疗.常规消毒，局部浸润麻醉，用小止血钳夹持舌系带与舌腹相交点并上提舌尖，横向切开舌1系带，可吸收缝线纵行间断缝合.医嘱术后分钟内咬纱布止血，之后可进食冷饮，一周内进食以流食为主，口腔230卫生宣教注重术后语音训练，以期达到良好的治疗效果医生签名腮腺肿块主诉右侧耳前区无痛性肿物渐增大年5现病史:患者年前发现右侧耳前区有一黄豆大小肿块，肿块与进食无明显关系，无疼痛、麻木、口5干等不适，未予治疗年来，肿块缓慢增大，至外院行超检查示右侧腮腺内低回5B声团块，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，表情自然，右侧腮腺区可及一约大小肿块，质地中
2.0cm*
2.0cm*L5cm等，边界清楚，活动度良好，无明显触痛，周围皮肤无红肿破溃，无麻木左侧腮腺区未及明显肿块，下颌下淋巴结及颈部浅表淋巴结未及肿大口腔卫生情况一般，牙列完整，牙龈正常，伸舌无障碍，舌体无麻木，双侧口底未见异常，双侧颌下腺及腮腺导管口无红肿，挤压腺体时未见异常分泌物咽侧壁未见明显隆起辅助检查超示右侧腮腺内低回声团块B初步诊断右腮腺肿块治疗计划及知情同意住院治疗治疗收住入院医生签名颌下肿块主诉左颌下区无痛性肿物半月现病史患者半月前发现左颌下区有一桂圆大小肿物，无疼痛麻木等不适，与进食无明显关系，未予治疗半月来肿物未有明显变化，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，表情自然，双合诊可扪及一约大小肿块位于下颌下
2.0cm*
2.0cm*
1.5cm腺内，质中偏硬，边界尚清，活动度可，与周围组织无粘连，表面皮肤色、质、温正常，未见明显破溃，无触压痛双侧颗下颌关节区无红肿、压痛，张口度正常，下颌下淋巴结及颈部浅表淋巴结未及口腔卫生情况良好，牙列完整,牙龈正常，伸舌无障碍，舌体无麻木，双侧口底未见异常，双侧颌下腺及腮腺导管口无红肿，挤压腺体时未见异常分泌物辅助检查超示左颌下腺内低回声B初步诊断左颌下肿块治疗计划及知情同意住院治疗治疗收住入院医生签名颈部肿块主诉发现右颈部无痛性肿块周余1现病史患者周余前偶然发现右颈部有一鸡蛋大小肿物，无疼痛麻木，无声嘶呛咳，无鼻腔出血，1无胸闷气急等不适，至我院门诊就诊，行超检查，示右颈部实性占位（颈动脉体B瘤待排）既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，表情自然右颈上部胸锁乳突肌深面可及一肿块，约大小，质中，界清，活动度良好，肿块纵向活动度较差，无明显
4.0cm*
3.0cm*
1.0cm波动感及搏动感，与周围组织无粘连，无触痛双侧下颌下淋巴结及颈部浅表淋巴结未及肿大口腔卫生情况良好，牙列完整，牙龈正常伸舌无障碍，舌体无麻木双侧口底未见异常，双侧颌下腺及腮腺导管口无红肿，挤压腺体时未见异常分泌物辅助检查超示右颈部实性占位（颈动脉体瘤待排）B初步诊断右颈部肿块治疗计划及知情同意耳鼻咽喉科会诊排除鼻咽部病变治疗转耳鼻咽喉科会诊医生签名颌面部挫裂伤主诉右上唇外伤小时1现病史患者小时前因摔倒致上唇外伤伴出血，当时无昏迷，无胸闷气急，无四肢抽搐，无大小1便失禁，无恶心呕吐，即被送至我院就诊，行头颅检查示未见明显异常CT既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏颜面外形不对称，上唇右侧口角处可见一伤口长约深及肌层，创缘齐，创口内可见渗血，表面有沙迹双侧颗下颌关1cm,节区无红肿、压痛张口度正常，上下颌牙齿未见明显异常，后牙咬合关系正常伸舌无障碍，舌体无麻木辅助检查头颅示未见明显异常CT初步诊断右上唇挫裂伤治疗计划及知情同意局麻下清创缝合向患者交代病情、治疗计划及相关费用，告知患者治疗计划及知情同意充填治疗向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求46治疗治疗.
①充填治疗去净腐质，近髓，轻度酸感，无延缓痛，行氢氧化钙垫底，玻146璃离子+光固化复合树脂双层充填，调合，抛光
②安抚治疗去净腐质，近髓，酸痛明显，延缓痛，氧化锌丁香油粘固剂暂封安46抚治疗，约日复诊，不适随诊.医嘱近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊2医生签名楔状缺损主诉右下后牙刷牙时酸痛月余1现病史患者近月来刷牙漱口时酸痛，冷刺激时自觉右下后牙酸软否认自发痛、放射痛及夜间1痛，遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查、颊侧牙颈部可见楔形缺损面，边缘整齐，牙组织本色探诊质地坚硬光滑，酸痛4445不适，未及穿髓点冷刺激进入缺损时一过性酸感叩痛（-），无松动，颊侧牙龈退缩邻牙未见明显异常初步诊断、楔状缺损4445治疗计划及知情同意、充填治疗向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，4445要求治疗治疗、修整洞形，隔湿干燥，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，抛光
1.
4445.医嘱口腔卫生宣教近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊2医生签名急性牙髓炎初诊主诉右下后牙剧烈疼痛天1现病史患者右下后牙篇坏，偶有食物嵌塞痛，冷、热刺激痛周前自觉冷热刺激一过性疼痛，1渐发展为自发性、阵发性疼痛，放散至右侧头面部，昨日夜间疼痛剧烈，遂来我院就诊既往史否认系统性疾病及药物过敏史体格检查合面可见大面积龈损，内含大量软腐及食物残渣冷、热诊疼痛（+++）,呈延缓46性疼痛，叩痛（+）,无松动，牙龈未见明显异常，未探及牙周袋邻牙未见明显异常，对颌牙未见明显异常辅助检查线片示牙周膜及根尖周未见明显异常X46初步诊断急性牙髓炎46治疗计划及知情同意根管治疗+单冠修复向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情46同意，要求治疗（根管治疗知情同意书已签字）治疗利多卡因局麻下降合，去腐，开髓，揭髓顶，置慢失活剂，暂封
1.1%
36.药物
2.医嘱约日复诊，不适随诊，勿用患牙咬物3医生签名术后感染出血、疤痕形成影响美观等风险，患者知情同意，要求治疗治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因行局部浸润麻醉，清理伤口，未见明显异物残留，盐水冲洗、
1.1%彻底止血后，可吸收缝线分层对位缝合，纱布包扎.用药
2.医嘱口腔卫生宣教，软食天，缝线为可吸收缝线，勿牵拉，待其自然脱落不适33随诊医生签名眶下间隙感染主诉左上前牙疼痛周伴面部肿痛天13现病史患者周前左上前牙疼痛伴牙龈肿胀，天前左面部出现肿胀、疼痛，逐渐加重，无畏寒13发热，自服消炎药未有明显好转，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形不对称，表情自然，左上唇及眶下区肿胀，皮温略高，未扪及波动感,皮肤无破溃口腔卫生情况一般，变色，前庭沟肿胀，质中，无明显波动，未见窦道2322-24松动度，叩痛（+++）,腭侧未见明显膨隆，局部黏膜无麻木及感觉异常23I辅助检查全景片示根尖周阴影23初步诊断）左眶下间隙感染；）急性根尖周炎1223治疗计划及知情同意抗炎治疗，必要时切开排脓，择期处理患牙向患者交代病情、治疗计划，患者知情同意，要求治疗治疗.药物
1.医嘱约日复诊，若肿痛加重随诊2医生签名颊间隙感染主诉左下后牙疼痛周伴面部肿胀天13现病史患者周前左下后牙疼痛伴牙龈肿胀，天前左面部出现肿胀、疼痛，逐渐加重，张口困13难，无畏寒发热，自服消炎药未有明显好转，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形不对称，左颊部肿胀明显，质中，皮温略高，触痛明显，未扪及波动感，张口度两横指远中邻颌面可见大面积踽损，内含大量软腐及食物残渣探及穿髓孔，36无疼痛冷、热刺激无反应，叩痛（+++）松动未及深牙周袋，颊侧前庭沟红,I°,肿，压痛，触诊未及波动感左颌下淋巴结肿大、压痛邻牙未见明显异常辅助检查全景片示牙周膜增宽，根尖周不规则低密度影36初步诊断）左颊间隙感染；）急性根尖周炎1236治疗计划及知情同意抗炎治疗，必要时切开排脓，择期处理患牙向患者交代病情、治疗计划，患者知情同意，要求治疗治疗.药物
1.医嘱约日复诊，若肿痛加重随诊2医生签名:咬肌间隙感染主诉左面部肿痛周伴张口受限天13现病史患者周前左下后牙疼痛伴牙龈肿胀，天前左面部出现肿胀、疼痛，逐渐加重，张口困13难，无畏寒发热，自服消炎药未有明显好转，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形不对称，左下颌角区肿胀明显，质中，皮温略高，触痛明显，未扪及波动感，张口度一横指部分萌出，近中向生长，远中龈瓣覆盖，内见食物残渣，叩痛（+）,38冠周牙龈红肿，颊侧前庭沟红肿，压痛，未扪及波动感左颌下淋巴结肿大、压痛邻牙未见明显异常辅助检查全景片示近中高位阻生38初步诊断）左咬肌间隙感染；）阻生牙，冠周炎1238治疗计划及知情同意抗炎治疗，必要时切开排脓，择期处理患牙向患者交代病情、治疗计划，患者知情同意，要求治疗治疗双氧水生理盐水交替冲洗龈袋，擦干局部，探针蘸碘甘油入龈袋，常
1.3%+
0.9%规医嘱.药物
2.医嘱若肿痛加重随诊3医生签名下颌下间隙感染主诉左颌下肿痛周，加重天13现病史患者周前左下后牙疼痛伴牙龈肿胀，天前左颌下区出现肿胀、疼痛，逐渐加重，与13进食无明显相关，无畏寒发热，自服消炎药未有明显好转，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形不对称，左颌下区肿胀明显，质中，皮温略高，触痛明显，未扪及波动感，张口度正常部分萌出，近中向生长，远中龈瓣覆盖，内见食物残渣，叩痛（+）,38冠周牙龈红肿口底未见明显肿胀，颌下腺导管口唾液分泌清亮，伸舌无障碍，舌体无麻木左颌下淋巴结肿大、压痛邻牙未见明显异常辅助检查全景片示近中高位阻生超示38B初步诊断）左下颌下间隙感染；）阻生牙，冠周炎1238治疗计划及知情同意抗炎治疗，必要时切开排脓，择期处理患牙向患者交代病情、治疗计划，患者知情同意，要求治疗治疗双氧水生理盐水交替冲洗龈袋，擦干局部，探针蘸碘甘油入龈袋，常
1.3%+
0.9%规医嘱.药物
2.医嘱若肿痛加重随诊3医生签名口底蜂窝织炎主诉右下后牙疼痛周伴口底肿痛天13现病史患者周前右下后牙疼痛伴牙龈肿胀，天前颌下区出现肿胀、疼痛，逐渐加重，肿胀与13进食无明显相关，有发热，体温最高达左右，患者遂去当地医院就诊，给予五水39C头抱、奥硝噬抗炎治疗，效果不佳，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查神志清，精神可，颜面外形不对称，双侧颌下、须下肿胀明显，皮温高，压痛,皮肤完整无破溃，未触及波动感及凹陷性水肿张口度两横指，口腔卫生情况一而殳，部分48萌出，近中向生长，远中龈瓣覆盖，冠周牙龈红肿，龈袋溢脓口底黏膜水肿，伸舌无障碍，舌体无麻木双侧颌下腺导管口无红肿，挤压腺体时未见异常分泌物B辅助检查超示初步诊断口底多间隙感染治疗计划及知情同意住院治疗治疗收住入院医生签名颌骨骨髓炎主诉左下后牙拔牙创肿痛不适月余3现病史患者月前出现左下后牙肿痛不适，并伴牙齿松动，在外院行牙体拔除术，拔除后患者自3觉拔牙创反复肿痛,并常有脓性液体流出，近周来左侧下唇出现麻木,遂来我院就诊1既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史否认长期药物服用史体格检查颜面外形基本对称，张口度正常，双侧颠下颌关节无弹响、疼痛，左侧下唇麻木松35动度，缺失，拔牙创未愈，探诊可见脓性液体拔牙创渗出，颊侧牙龈红肿，伴触III36痛，无破溃及膨隆辅助检查口腔示左侧下骨游离死骨形成，与正常骨质分离，波及根尖未见吸收CBCT35,35初步诊断慢性下颌骨骨髓炎治疗计划及知情同意手术去除死骨治疗收住入院医生签名化脓性腮腺炎主诉左腮腺区肿痛天伴发热天31现病史患者诉天前左腮腺区肿痛，天前出现发热，体温最高达，张口咀嚼时疼痛加剧，3138C遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形不对称，左腮腺区以耳垂为中心肿胀明显，边界不清，局部皮肤发红、水肿，呈硬性浸润，触痛明显，皮温高左颌下淋巴结肿大、压痛，颈部淋巴结未及肿大右侧腮腺及双侧颌下腺未见明显异常口腔卫生情况一般，左腮腺导管口红肿，挤压腺体时见脓性分泌物牙列未见明显异常，伸舌无障碍，舌体无麻木，口底未见异常，双侧颌下腺导管口无红肿，挤压腺体时未见异常分泌物辅助检查血常规及血淀粉酶示初步诊断化脓性腮腺炎治疗计划及知情同意住院治疗治疗收住入院医生签名流行性腮腺炎主诉双侧腮腺区肿胀伴发热天4现病史患者诉天前无明显诱因出现双侧耳周肿痛，咀嚼食物时疼痛加剧，畏寒发热,遂来我院4就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形不对称，双侧腮腺区以耳垂为中心肿胀明显，边界不清，局部皮肤发红、水肿，触之有弹性感，触痛明显，皮温高双侧颌下淋巴结及颈部淋巴结未及肿大双侧颌下腺未见明显异常口腔卫生情况一般，双侧腮腺导管口无红肿，挤压腺体时唾液分泌清亮无脓液牙列未见明显异常，伸舌无障碍，舌体无麻木,口底未见异常，双侧颌下腺导管口无红肿，挤压腺体时未见异常分泌物辅助检查血常规及血淀粉酶示初步诊断流行性腮腺炎治疗转感染科会诊医生签名涎腺结石（颌下腺导管结石）主诉右颌下区反复肿痛年，加重天12现病史患者年前开始出现右颌下区肿痛，常在进餐时引起疼痛，餐后数小时肿痛可逐渐缓解1年来曾多次发作，近天又出现右颌下区肿痛，曾在当地医院就诊,拍显示右颌12CT下腺导管结石遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，张口度正常右颌下区轻度肿胀，触诊颌下腺体积增大，质地中等,无明显触痛右颌下腺导管口轻度红肿,挤压腺体时可见脓性液导管口流出右侧口底前份可触及一绿豆大小坚硬结石，界限清楚，轻度触痛，表面粘膜无破溃，伸舌无障碍，舌体无麻木左侧口底未见明显异常，邻近牙齿及牙龈未见明显异常辅助检查提示右颌下导管阳性结石CT初步诊断涎石病治疗计划及知情同意局麻下切开取石向患者交代病情、治疗计划及相关费用，告知患者术后感染出血、疤痕形成后异物感、粘液腺囊肿形成、舌体麻木、结石再形成、必要时需予以颌下腺切除术等风险，患者知情同意，要求治疗治疗.患者取半坐位，大开口利多卡因/盐酸甲哌卡因行局部浸润麻醉，以牙科镜夹住结石的1%近心端并固定结石，防止结石滑向腺体方向然后在结石表面纵行切开导管，取出结石生理盐水冲洗导管腔，未见明显结石残留，纱布压迫，手术结束.用药
2.医嘱口腔卫生宣教，软食天，近期多进食酸性食物，促进唾液排出不适随诊33医生签名黏液腺囊肿主诉发现下唇软性肿物月2现病史患者诉月前不慎咬伤下唇，伤口愈合后发现一淡蓝色肿物，约绿豆大小，月来肿物未22消除，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，张口度正常右下唇黏膜表层可见一半透明、淡蓝色小泡，直径约5mm大小，质地柔软而有弹性，边界清楚，与黏膜粘连，无疼痛、麻木等不适初步诊断下唇黏液腺囊肿治疗计划及知情同意手术摘除下唇黏液囊肿向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗L1%治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下，梭形切开黏膜，囊壁外钝、锐性分离囊壁，完整取出囊肿,切除囊肿周围相连腺体,可吸收缝线分层对位缝合,纱布压迫，手术结束.药物
2.医嘱口腔卫生宣教，软食天缝线为可吸收缝线，勿牵拉，待其自然脱落黏液33腺囊肿易复发，避免咬唇不适随诊医生签名舌下腺囊肿（兼顾口外型）主诉发现左侧口底肿物半月现病史患者半月前发现左侧口底肿物，缓慢生长,无疼痛不适，未予任何治疗，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，双侧颌下及颈部淋巴结均未触及肿大张口度正常牙列未见明显异常，后牙咬合关系良好左侧口底区见一浅紫蓝色状肿物，大小约扪
2.0cm*
1.0cm*
0.5cm,之柔软有波动感，囊肿将舌抬起伸舌无障碍，舌体无麻木，吞咽、呼吸无障碍牙列未见明显异常，双侧颌下腺导管口无红肿，挤压腺体时未见异常分泌物初步诊断舌下腺囊肿治疗计划及知情同意住院治疗治疗收住入院医生签名题下颌关节脱位主诉张口后不能闭合小时2现病史患者自述小时前因大张□致颗下颌关节脱位伴疼痛，不能闭口，遂来院求治2有下颌关节脱位史体格检查脸型变长，两颊变平，下颌前伸，呈开口状，不能闭口，唾液外流，言语不清,双侧耳屏前方触诊有凹陷前牙开合，磨牙区有部分牙接触初步诊断双侧颠下颌关节脱位治疗计划及知情同意手法复位治疗.手法复位，颅颌绷带固定限制下颌运动
1.医嘱告知患者颠下颌关节脱位易复发，避免大张口2医生签名颍下颌关节紊乱综合征主诉双侧耳前区疼痛不适月3现病史患者自述月来双侧耳前区疼痛不适，遂来我院就诊3体格检查颜面外形对称，双侧下颌关节及咀嚼肌触及疼痛，开口型偏右，开口度正常，开口初扪及明显弹响牙列不齐，覆合、覆盖正常，颌面正常磨耗，牙龈未见明显异常初步诊断颠下颌关节紊乱综合征治疗计划及知情同意颌垫试治疗向患者交代病情、治疗计划及相关费用，告知患者尝试颌垫治疗，若术后效果欠佳，需行理疗，必要时行关节手术，患者知情同意,要求治疗治疗.上下颌藻酸盐印模材取模，咬蜡1医嘱电话约诊
2.医生签名牙槽突骨折主诉颌面部外伤伴疼痛、咬合障碍小时1现病史患者小时前因车祸致颌面部受伤，颌面部及口腔疼痛、出血、咬合障碍，当时无昏迷，1无胸闷气急，无四肢抽搐，无大小便失禁，无恶心呕吐，即被送至我院就诊，行头颅检查示未见明显异常CT既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏颜面外形对称，下唇肿胀，下唇黏膜见一长约伤口颌面部及颈部皮肤未见明显伤口颈活动自如，无麻木双侧
2.0cm颗下颌关节区无红肿、压痛张口度两横指，张口无偏斜口腔卫生情况一般，牙齿无缺损，下前牙牙龈撕裂、肿胀，区牙槽骨连同牙齿可及异常动度，咬合关系不良32-42口底无肿胀，伸舌无障碍，感觉无麻木辅助检查全景片示下颌牙槽突骨折初步诊断下唇挫裂伤；牙槽突骨折1232-42治疗计划及知情同意局麻下清创缝合后住院治疗向患者交代病情、治疗计划，告知患者术后感染出血、疤痕形成影响美观等风险，患者知情同意，要求治疗治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因行局部浸润麻醉，清理伤口，未见明显异物残留，盐水冲洗、
1.1%彻底止血后，牙槽突复位，牙弓夹板固定，可吸收缝线分层对位缝合，32-4244-54纱布包扎.收住入院2医生签名下颌骨骨折主诉颌面部外伤伴疼痛、咬合障碍小时1现病史患者小时前因摔倒致颌面部受伤，右下颌部及口腔疼痛、出血、咬合障碍，当时无昏迷，1无胸闷气急，无四肢抽搐，无大小便失禁，无恶心呕吐，即被送至我院就诊，行头颅检查示下颌骨骨折CT既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏颜面外形不对称，右下颌肿胀，未见开放性伤口，下唇无麻木右下颌骨体部可触及台阶感双侧颗下颌关节区无红肿、压痛张口度两横指，张口无偏斜口腔卫生情况一般，、错位，可及骨异常动度4344及骨摩擦感，咬合关系错乱伸舌无障碍，舌体无麻木辅助检查全景片示右下颌骨体部骨折初步诊断右下颌骨骨折治疗计划及知情同意住院治疗治疗、予钢丝结扎固定
1.
4344.收住入院2医生签名上颌骨骨折主诉颌面部外伤伴疼痛、咬合障碍小时1现病史患者小时前因车祸致颌面部受伤，颌面部及口腔疼痛、出血、咬合障碍，当时无昏迷，1无胸闷气急，无四肢抽搐，无大小便失禁，无恶心呕吐，即被送至我院就诊，行头颅检查示右上颌骨骨折CT既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏颜面外形不对称，右上颌及上唇肿胀，右鼻唇沟见一长约伤口，双侧鼻腔内血凝块充盈双侧外耳道未见异常，颈活
2.0cm动自如，无局部疼痛及麻木双侧颗下颌关节区无红肿、压痛张口度两横指，张口无偏斜口腔卫生情况一般，口内未见开放性伤口，松动川度，右上颌牙齿连同颌12-21骨可及异常动度，右侧后牙早接触，前牙及左侧牙齿开合，咬合关系错乱口底无肿胀，伸舌无障碍，舌体无麻木辅助检查头颅示右上颌骨骨折CT初步诊断）右上颌骨骨折；）颌面部挫裂伤；）牙外伤12312-21治疗计划及知情同意局麻下清创缝合后住院治疗向患者交代病情、治疗计划，告知患者术后感染出血、疤痕形成影响美观等风险，患者知情同意，要求治疗治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因行局部浸润麻醉，清理伤口，未见明显异物残留，盐水冲洗、
1.1%彻底止血后，可吸收缝线分层对位缝合，纱布包扎.收住入院3医生签名额骨、额弓骨折主诉右面部外伤伴张口受限小时1现病史患者小时前因车祸致右面部损伤，当即感右面部疼痛，张口困难病程中患者无昏迷，1无恶心、呕吐，无头痛头晕，无二便失禁等伴随症状，被他人急送我院求治既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏颜面外形不对称，右额部肿胀血瘀明显，未见开放性伤口双侧外耳道未见异常，颈活动自如，无局部疼痛及麻木右额弓处凹陷，未及明显动度右眼视物清晰，无复视右眶下缘骨质可及台阶感，无明显动度右眶下区皮肤及上唇区轻度麻木张口度一横指，口腔卫生情况一般，口内未见开发性伤口，牙列完整，咬合关系正常伸舌无障碍,舌体无麻木辅助检查头颅示右额骨额弓骨折CT初步诊断额骨复合体骨折治疗计划及知情同意住院治疗治疗收住入院医生签名牙龈瘤主诉左上前牙牙龈肿物月余3现病史患者近年来刷牙时牙龈出血，月前发现左上前牙牙龈出现一绿豆大小肿物，刷牙触及13时少量出血，无疼痛等不适，近三月来肿物缓慢增大，牙齿无自发疼痛及冷、热刺激痛，遂来我院就诊既往史否认系统性疾病及药物过敏史否认长期药物服用史体格检查口腔卫生情况不良，牙石度，牙龈充血红肿，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，、III23牙龈乳头处可见一直径约大小肿物，表面光滑，质地坚韧，可探及蒂部位于、241cm23邻间隙内，探诊出血不明显，、未见明显移位及蹒损242324辅助检查:线片示、邻间牙槽骨垂直性吸收至根冠根尖周未见明显低密度影像X23241/3,初步诊断、牙龈瘤2324治疗计划及知情同意牙周系统治疗，炎症缓解后切除龈瘤，如龈瘤复发需进一步拔除累及患牙，其余牙视治疗情况决定进一步治疗方案，具体费用及风险已告知，患者知情同意治疗全口龈上超声洁治术，冲洗口腔卫生宣教L.医嘱择期手术切除2医生签名血管瘤主诉右下唇无痛性肿物渐增大年2现病史患者年前发现右下唇有一黄豆大小肿块，无疼痛、麻木、口腔干燥等不适年来，肿块22缓慢增大，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，表情自然，右下唇唇红可及一约大小肿物，高起于黏膜表L5*
1.5*
0.5cm面，色紫，质软，界清，无触痛，未及搏动感周围皮肤黏膜色、形、质正常，无麻木颌下淋巴结及颈部浅表淋巴结未及肿大口内未见明显异常初步诊断右下唇血管瘤治疗计划及知情同意方案硬化治疗；方案手术切除12治疗收住入院医生签名舌癌主诉左舌破溃不愈月余10现病史患者月前发现左侧舌体破溃，疼痛不适，患者遂去当地医院就诊，诊断为口腔溃疡，给10予对症处理，未有明显好转，肿胀破溃逐渐加重，遂来我院就诊既往史否认系统性疾病及药物过敏史否认长期药物服用史体格检查颜面外形对称，表情自然，左侧颌下及颈部触及数个肿大淋巴结，质硬，活动度欠佳，无明显触痛左舌缘可见一约大小的溃疡面，质硬，边缘隆起，呈火山口状，基底有浸润，波及左侧口底，未至颌舌沟，触痛明显，伸舌无障碍，舌体无麻木辅助检查颈部平扫+增强示CT初步诊断左舌鳞状细胞癌？治疗计划及知情同意切取活检，有假阴性可能，需要多次活检可能，术后感染、疼痛、病变加重、远处转移等告知，患者知情同意治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下于病变及正常粘膜交界处取大小组织送
1.1%
1.0cm*
1.0cm检，纱布压迫止血.口腔卫生宣教，一周后复诊（携带病理报告）2医生签名牙龈癌（外生型）主诉左下颌牙龈新生物伴疼痛出血半年余现病史患者半年前发现左下颌牙龈黄豆大小肿物，稍有疼痛，进食及刷牙时可有出血,未行任何治疗,半年来肿物渐增大至花生大小，伴邻近牙齿松动，遂来我院就诊既往史否认系统性疾病及药物过敏史否认长期药物服用史体格检查颜面外形对称，表情自然，张口轻度受限，张口度约两横指，左颌下区可及一直径约
1.0cm肿大淋巴结，质地中等，边界清楚，活动度良好，无明显触痛，左下唇轻度麻木，颈部浅表淋巴结未及口腔卫生情况一般，牙列完整，左下颌颊侧牙龈可见一约35-
363.0cm外生肿物，表面菜花状，触之轻度疼痛伴出血，基底浸润，活动度不良，*
2.0cm*
1.0cm未累及颊侧前庭沟，、松动度双侧口底未见异常，双侧颌下腺及腮腺导管口3536III无红肿，挤压腺体时未见异常分泌物辅助检查全景片、牙槽骨呈扇形骨质破坏，边缘不规则颈部平扫+增强示初步诊3536CT断左下颌牙龈癌？治疗计划及知情同意切取活检，有假阴性可能，需要多次活检可能，术后感染、疼痛、病变加重、远处转移等告知，患者知情同意，要求治疗治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下于病变及正常粘膜交界处取大
1.1%
1.0cm*
1.0cm小组织送检，纱布压迫止血.口腔卫生宣教，一周后复诊（携带病理报告）2医生签名三叉神经痛主诉反复左侧面部疼痛月5现病史患者月前始反复发作左侧面颊部及左口角区洗脸时呈针刺样剧痛，每次持续时间不等，5约几分钟到十几分钟，一天内可反复发作多次，疼痛突发突止，间歇期无症状无头痛头晕，无发热恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无意识障碍，无二便失禁等，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，表情自然，双侧颠下颌关节区无红肿、压痛，张口度正常，颌下淋巴结未及肿大，颈部浅表淋巴结未及口腔卫生情况良好，牙列完整，牙龈正常，伸舌无障碍，舌体无麻木，双侧口底未见异常，双侧颌下腺及腮腺导管口无红肿，挤压腺体时未见异常分泌物触诊检查至左口角区，可诱发痛性痉挛初步诊断左三叉神经痛治疗转疼痛科会诊医生签名淋巴结炎主诉右颌下区肿物伴疼痛周1现病史患者周前自觉右颌下区肿物，伴疼痛，与进食无明显关系，于当地医院行抗炎治疗（具1体用药不详）未有明显好转，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形对称，表情自然，右颌下区可触及一约大小肿物，质中，界尚清，
1.0*L0*
0.5cm压痛，活动度好，与周围组织无粘连，表面皮肤色、质、温正常，未见明显破溃双侧颠下颌关节区无红肿、压痛，张口度正常，左颌下淋巴结未及肿大，颈部浅表淋巴结未及口腔卫生情况良好，牙列完整，牙龈正常，伸舌无障碍，舌体无麻木，双侧口底未见异常，双侧颌下腺及腮腺导管口无红肿，挤压腺体时未见异常分泌物辅助检查颈部超声示右侧颈部淋巴结肿大初步诊断右颌下淋巴结炎治疗计划及知情同意抗炎治疗治疗药物医生签名颌骨囊肿主诉右上前牙区膨隆半月余现病史:患者半月前发现右上前牙区膨隆，无自发疼痛和咬合痛，既往有右上前牙牙痛史，遂来我院就诊复诊复诊无不适现病史因患牙疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊体格检查暂封在位，叩痛（-）,无松动，牙龈未见明显异常46诊断根管治疗复诊46治疗去除暂封及失活剂，拔根髓，手用锂疏通根管，机用银钛器械根备（近颊
1.46K Protaper近舌远中）双氧水生理盐水冲洗，隔湿19mm Fl#,19mm Fl#,20mm F2#,3%+
0.9%干燥，糊剂+牙胶尖冷侧压充填，试尖片示恰填，锌汀垫底，酸蚀粘结，光AH-plus固化复合树脂充填，调合，抛光.医嘱近期可能有轻微不适，勿咬硬物一周后修复治疗2医生签名慢性牙髓炎初诊主诉左下后牙冷、热刺激痛年1现病史患者年多前发现左下后牙蹒坏，常有食物嵌塞痛，冷、热刺激痛，无剧烈自发疼痛史，1遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查合面可见大面积踽损，内含大量软腐及食物残渣探诊疼痛，探及穿髓孔冷、热诊36疼痛（+）,呈迟缓性，叩痛不适，无松动，牙龈无肿胀，未探及牙周袋邻牙未见明显异常，对颌牙未见明显异常辅助检查线片示根分叉及根尖周未见明显异常X36初步诊断慢性牙髓炎36治疗计划及知情同意根管治疗+冠修复向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同36意，要求治疗（根管治疗知情同意书已签字）治疗利多卡因局麻下降合，去腐，开髓，揭髓顶，置慢性失活剂，暂封
1.1%
36.医嘱约日复诊，不适随诊，勿用患牙咬物2复诊复诊无不适现病史因患牙疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊体格检查暂封在位，叩痛（-）,无松动，牙龈未见明显异常36诊断根管治疗复诊36治疗去除暂封及失活剂，拔根髓，手用锂疏通根管，机用银钛器械根备（近颊
1.36K Protaper近舌远中）双氧水生理盐水冲洗，隔湿19mm F1#,19mmFl#,20mm F2#,3%+
0.9%干燥，糊剂+牙胶尖冷侧压充填，试尖片示恰填，锌汀垫底，酸蚀粘结，光AH-plus固化复合树脂充填，调合，抛光.医嘱近期可能有轻微不适，勿咬硬物一周后修复治疗2医生签名急性根尖周炎既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史体格检查颜面外形不对称，右鼻翼旁膨隆，可及乒乓感，无明显触痛张口度正常，口腔卫生情况良好，前庭沟/腭侧处可及隆起，触诊可及乒乓感，表面黏膜色、形、质无明显异常、牙体完整，探诊（-）,叩痛（-），松动度
11.1213I辅助检查示根尖区低密度规则影，边缘见骨白线，无明显牙根吸收CBCT11-133cm*4cm初步诊断右上颌骨囊肿治疗计划及知情同意入院行颌骨囊肿摘除术治疗收住入院医生签名术后冠修复RCT初诊主诉左下后牙术后周RCT1现病史患者周前于我科完成左下后牙现无明显不适，要求冠修复1RCT,体格检查远中邻合面见大面积白色充填物，牙冠高度约覆合、覆盖正常，叩痛（-）,无366mm,松动，牙龈无明显异常，未及深牙周袋辅助检查线片示已完善根充密实恰填X36RCT,初步诊断牙体缺损（术后）36RCT治疗计划及知情同意冠修复向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求全36瓷冠修复（冠修复知情同意书已签字）治疗全冠预备，排龈，聚酸印模材取模，制作临时冠，拟行氧化错（爱迪特）全瓷冠修复
1.
36.医嘱勿咬硬物，电话约诊3医生签名复诊复诊无不适现病史因患牙根管治疗后来我院做冠修复，现无明显不适，今来复诊体格检查临时冠在位，叩痛（-）,无松动，牙龈未见明显异常36治疗氧化错（爱迪特）全瓷冠试戴，调整邻接及咬合，抛光，树脂粘结剂粘固
1.
36.医嘱勿咬硬物，不适随诊2医生签名牙列缺损（局部可摘义齿）初诊主诉上下颌多牙缺失月要求修复3现病史患者上下颌牙拔除术后月，无明显不适，要求活动义齿修复缺失牙齿3既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查:颜面外形对称,张口度正常口腔卫生情况一般，、、、缺失缺14-1725-2734-3744-47牙区牙槽崎轻度吸收，无骨突、骨尖，粘膜颜色、质地正常，无红肿、破溃邻牙无踽坏等牙体缺损，无倾斜、松动，牙龈无明显异常，未及深牙周袋余留牙咬合关系可，覆殆、覆盖正常，颌间距离约初步诊断）上下牙列缺10mm1损；）、、、缺失24-1725-2734-3744-47治疗计划及知情同意.种植义齿修复.局部可摘义齿修复向患者交代病情、治疗计划及相关12费用，患者知情同意，要求局部可摘义齿修复（局部可摘义齿修复患者知情同意书已签）治疗基牙去除部分倒凹，预备支托窝上下颌藻酸盐印模材料取模，灌注石膏，上L下颌位记录.医嘱电话约诊2医生签名复诊复诊无不适现病史因上下牙列缺损至我院行局部可摘义齿修复，现无明显不适，今来复诊体格检查、、、缺失余留牙无松动，咬合关系可14-1725-2734-3744-47治疗.上、下颌局部可摘义齿试戴，局部调磨上、下颌卡环与牙面贴合，抬支托与支托1RPD窝密合，固位力良好，基托伸展范围适当，无明显压痛，颌位关系良好抛光，RPD指导患者摘戴医嘱如有粘膜压痛，请复诊前佩戴假牙并使用两小时以上就诊如假牙使用时容易
2.脱落或咬合不适,及时就诊假牙常规置冷清水中（可加假牙清洁片）浸泡清洗注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断医生签名牙列缺损（固定桥）初诊主诉左上后牙拔牙术后月要求修复3现病史患者月前我院拔除左上后牙，现无明显不适，要求修复缺失牙齿3既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查颜面外形对称，张口度正常口腔卫生情况良好，缺失，缺牙区牙槽崎愈合良好，形26态基本正常，无骨尖、骨突及粘膜疾患、未见蘸损、隐裂等牙体疾患，无松动、2527倾斜，牙龈无明显异常，未及深牙周袋无明显伸长覆牙36初步诊断缺失26治疗计划及知情同意种植义齿修复固定桥修复局部可摘义齿修复向患者L
262.25-
273.26交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求固定桥修复（固定桥修复患者知情同26意书已签）治疗利多卡因/盐酸甲哌卡因局麻下、全冠预备，排龈，藻酸盐印模材料取L1%2527模，制作临时桥，比色拟行钻铭烤瓷桥修复.医嘱基牙勿冷热刺激，勿咬硬物，若出现牙髓炎症状，及时就诊若无特殊，电2话约诊复诊复诊无不适现病史因左上后牙缺失我院行固定桥修复，无明显不适，今来复诊体格检查临时桥在位，冷热刺激稍敏感，叩痛（-），无松动，牙龈未见明显异常25-27治疗」拆除临时桥，钻络烤瓷桥试戴，调整邻接及咬合，抛光，聚段酸锌粘结剂粘固25-
27.医嘱勿咬硬物，不适随诊2医生签名牙列缺失（全口义齿）初诊主诉上、下颌牙拔除术后月要求修复3现病史患者上、下颌牙齿松动十余年，个月前已逐步拔除，现无不适，要求修复3既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查面部唇、颊处凹陷，上唇丰满度差，面部皱折增加，鼻唇沟加深，口角下陷，面下1/3距离变短，面容衰老状口腔卫生情况良好，上、下无牙殆，牙槽崎中度萎缩，无明显骨尖、骨突，上、下颌弓位置关系正常粘膜颜色、质地正常，无红肿、破溃唾液分泌正常张口度正常、无偏斜，颗下颌关节无疼痛、弹响初步诊断上、下牙列缺失治疗计划及知情同意.全口义齿修复.种植义齿修复向患者交代病情、治疗计划及相关费用，12患者知情同意，要求全□义齿修复（全口义齿修复患者知情同意书已签）治疗上下颌藻酸盐L印模材料二次取模，灌注石膏，上下颌位记录.医嘱电话约诊2医生签名复诊复诊无不适现病史因上下牙列缺失至我院行全口义齿修复，现无明显不适，今来复诊体格检查同前治疗.上下颌钻路钢托+全口蜡牙试戴，咬合、外形良好，患者满意，送加工厂充胶.电话约诊2医生签名复诊复诊无不适现病史因上下牙列缺失至我院行全口义齿修复，现无明显不适，今来复诊体格检查同前治疗上下颌全口义齿试戴，调磨，抛光，指导患者摘戴L.医嘱全口义齿异物感强，需患者逐步适应如有粘膜压痛，请复诊前佩戴假牙并使2用两小时以上就诊如假牙使用时容易脱落或咬合不适，及时就诊假牙常规置冷清水中（可加假牙清洁片）浸泡清洗注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断医生签名不良修复体（拆冠）主诉左下后牙区肿痛月余3现病史患者年前曾于市场牙医处行义齿修复，近月来肿痛不适，遂来我院就诊既往史否103认有系统性疾病及药物过敏史体格检查缺失，见大量白色自凝塑料由钢丝固定于舌侧，松动度，牙结石度，3433-35II31-36III牙龈中度红肿，触痛明显33-35初步诊断不良修复体33-35治疗计划及知情同意拆除不良修复体+全口超声洁治33-35治疗.拆除不良修复体，全口洁治，冲洗上药口腔卫生宣教133-
35.药物
2.医嘱择期镶牙3医生签名夜磨牙主诉上下颌夜间不自主磨牙年余3现病史患者自述年来夜间出现不自主磨牙，不能控制，晨起时伴咀嚼无力，遂来我院就诊3体格检查颜面外形对称，双侧颠下颌关节及咀嚼肌触诊未及明显疼痛，开口度正常，开口型正常，未见明显弹响口腔卫生情况良好，牙列不齐，覆合、覆盖正常，颌面磨耗明显，牙龈未见明显异常初步诊断夜磨牙症治疗计划及知情同意颌垫试治疗向患者交代病情、治疗计划及相关费用，告知患者尝试颌垫治疗，若术后效果欠佳，需行理疗，必要时行关节手术，患者知情同意，要求治疗治疗.上下颌藻酸盐印模材取模，咬蜡
1.医嘱电话约诊2医生签名安氏类错合I主诉牙齿排列不整齐约年3现病史自换牙后牙齿排列不整齐，影响美观既往史幼时有咬下唇习惯，否认替牙异常，否认父母亲有类似牙列不齐体格检查面型正常，面部对称，须中线居中，唇闭合正常口内恒牙列，、唇向低位萌出，
1323、、、舌向扭转，磨牙关系:左侧中性，右侧中性，前牙中线:上下颌居中，12223142前牙覆合，前牙覆盖口腔卫生较好I I4mm初步诊断安氏类错合I治疗计划及知情同意正畸治疗向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意,要求治疗治疗取模、摄全景片及头颅定位侧位片、拍照，预约复诊医生签名（详见正畸专科病历）安氏类错合II主诉牙齿排列不整齐约年3现病史自换牙后牙齿排列不整齐，影响美观既往史否认口腔不良习惯及替牙异常，母亲有类似牙齿不整齐体格检查面型正常，面部对称，须中线居中，唇闭合正常上颌正常，下颌后缩，凸面型口内恒牙列，、、、、扭转，磨牙关系左侧远中，右侧远中，前牙中线:上下颌1312223142居中，前牙覆合，前牙覆盖:口腔卫生较好I II7mm初步诊断安氏类错合II治疗计划及知情同意正畸治疗向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意,要求治疗治疗取模、摄全景片及头颅定位侧位片、拍照，预约复诊医生签名（详见正畸专科病历）安氏川类错合主诉前牙地包天约年3现病史自出牙后牙齿排列不整齐，前牙地包天影响美观既往史否认口腔不良习惯及出牙异常，否认父母亲有类似牙齿不整齐体格检查面型正常，面部对称，须中线居中，唇闭合正常上颌后缩，下颌正常，凹面型口内替牙列，、、、、、、、、、、、反合，磨牙关系左531211212263733231414283侧近中，右侧近中，前牙中线:上下颌居中，口腔卫生一般初步诊断安氏川类错合治疗计划及知情同意正畸治疗向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意,要求治疗治疗取模、摄全景片及头颅定位侧位片、拍照，预约复诊医生签名（详见正畸专科病历）骨性类II主诉牙齿排列不整齐约余年10现病史自换牙后牙齿排列不整齐，影响美观既往史否认口腔不良习惯及替牙异常，母亲有类似牙齿不整齐体格检查面型正常，面部对称，须中线居中，上唇轻度闭合不全上颌前突，下颌后缩,凸面型口内恒牙列，、、、、扭转，磨牙关系:左侧远中，右侧远中，前牙中线:1312223142上下颌居中，前牙覆合，前牙覆盖:口腔卫生较差,牙龈红肿，I II8mm Cll°,BOP（）-o初步诊断）骨性类；）慢性牙龈炎1II2治疗计划及知情同意.全口超声洁治，注意口腔卫生.正畸正颌联合治疗（转上级医院就诊）.123正畸掩饰性治疗治疗全口超声洁治，口腔卫生指导，向患者交代病情、各正畸治疗方案优缺点及相关费用，建议患者慎重考虑后选择治疗方案医生签名骨性类ni主诉牙齿排列不整齐约余年10现病史自换牙后牙齿排列不整齐，影响美观既往史否认口腔不良习惯及替牙异常，母亲有类似牙齿不整齐体格检查面型较长，下面高较长，面部对称，须中线居中，唇闭合正常上颌正常，下颌前突，凹面型口内恒牙列，、、、、、、、、、、反合,、
13121121223132334342411211.、、扭转，磨牙关系:左侧近中，右侧近中，前牙中线:上下颌居中，口腔卫生212232一般初步诊断骨性川类治疗计划及知情同意.正畸正颌联合治疗（转上级医院就诊）.正畸掩饰性治疗12治疗向患者交代病情、各正畸治疗方案优缺点及相关费用，建议患者慎重考虑后选择治疗方案医生签名双颌前突主诉牙齿排列不整齐约余年10现病史自换牙后牙齿排列不整齐，影响美观既往史否认口腔不良习惯及替牙异常，父亲有类似牙齿不整齐体格检查面型正常，面部对称，须中线居中，上唇轻度闭合不全上颌前突，下颌前突,凸面型口内恒牙列，、、、扭转，磨牙关系:左侧中性，右侧中性，前牙中线:12112L2232上下颌居中，前牙覆合，前牙覆盖口腔卫生一般I14mm初步诊断双颌前突治疗计划及知情同意.正畸正颌联合治疗（转上级医院就诊）.正畸掩饰性治疗12治疗向患者交代病情、各正畸治疗方案优缺点及相关费用，建议患者慎重考虑后选择治疗方案医生签名常规种植主诉右下后牙缺失月余3现病史患者月前因右下后牙蹒坏严重在我院予以拔除，现要求镶牙，遂来我院就诊既往史3否认高血压、糖尿病、心脏病、血液病等系统性疾病及药物过敏史，否认长期药物服用史，否认烟酒不良嗜好体格检查口腔卫生情况良好，缺失，位点牙槽靖粘膜平整，颊侧牙槽骨轻度萎缩,缺牙区近4646远中间距约颌龈间距约附着龈宽度约邻牙无明显松动及倾斜，对颌10mm,8cm,6mm,牙无明显伸长，局部粘膜无红肿、破溃，覆颌覆盖正常，中性咬合辅助检查全景片示可用骨高度约可用骨宽度约骨密度适中初步诊断/CBCT4615mm,10mm,缺失46治疗计划及知情同意缺牙区种植，延期修复（韩国登腾种植体/瑞士种植体，全瓷冠修复）L46m、向患者交代治疗计划、相关费用及手术风险（牙种植修复治疗知情同意书已签），2同意种植治疗.局麻下切开翻瓣，逐级预备种植窝，植入登腾种植体一颗，规格为种植体一颗，
5.0*10mm/ITI规格为置愈合基台，龈瓣复位，可吸收缝线对位缝合，种植牙术后常ITI
4.8*10mm,规医嘱，三月后上部结构修复.药物2医生签名种植GBR主诉右上前牙缺失月余3现病史患者月前因右上前牙蹒坏严重在我院予以拔除，现要求镶牙，遂来我院就诊3既往史否认高血压、糖尿病、心脏病、血液病等系统性疾病及药物过敏史，否认长期药物服用史，否认烟酒不良嗜好体格检查颜面外形对称，唇线位置高口腔卫生情况良好，缺失，缺牙区近远中间距约118mm,邻牙无明显松动及倾斜，对颌牙无明显伸长，覆颌、覆盖正常，牙槽崎宽度约牙6mm,槽骨唇侧中度萎缩，牙龈生物型中厚，附着龈宽度约局部粘膜无红肿、破溃，上5mm,唇系带附着正常辅助检查示可用骨高度约可用骨宽度约骨密度适中CBCT1114mm,4mm,初步诊断缺失11治疗计划及知情同意」、位点同期种植，延期修复（韩国登腾种植体/瑞士种植体，全11GBR ITI瓷冠修复）.向患者交代治疗计划、相关费用及手术风险（牙种植修复治疗知情同意书已签）,要2求种植治疗.局麻下切开翻瓣，逐级预备种植窝，植入登腾种植体一颗，规格为骨水平种
13.6*10mm/ITI植体一颗，规格为置愈合基台，行引导骨组织再生术（）术中植入ITI
3.3*10mm,GBR,Geistlich Bio-Oss骨粉覆盖海奥生物膜减张缝合,可吸收缝线关闭创口，种植牙术后常规医嘱，六月
0.5g,
2.0*
1.5cm,后上部结构修复.药物2医生签名上颌窦内提升种植主诉右上后牙缺失年余1现病史患者年前因右上后牙幽坏严重在我院予以拔除，现要求镶牙，遂来我院就诊既往史1否认高血压、糖尿病、心脏病、血液病等系统性疾病及药物过敏史，否认长期药物服用史，否认烟酒不良嗜好体格检查口腔卫生情况良好，缺失，位点牙槽崎粘膜平整，牙槽骨垂直向重度萎缩，缺牙区1616近远中间距约颌龈间距约附着龈宽度约邻牙无明显松动及倾斜，对10mm,8cm,4mm,颌牙无明显伸长，局部粘膜无红肿、破溃，覆颌覆盖正常，中性咬合辅助检查全景片示可用骨高度约可用骨宽度约骨密度适中，上颌窦未见/CBCT167mm,8mm,明显异常初步诊断缺失16治疗计划及知情同意、上颌窦内提升+同期植入术，延期修复（韩国登腾种植体/瑞士种植116ITI体，全瓷冠修复）、向患者交代治疗计划、相关费用及手术风险（牙种植修复治疗知情同意书已签），2要求种植治疗.局麻下切开翻瓣，逐级预备种植窝，行上颌窦内提升术，植入一颗登腾种植体一颗，规格为种植体一颗，规格为置愈合基台,龈瓣复位，可吸收缝线
5.0*10mm/ITI IT48*10mm,对位缝合,种植牙术后常规医嘱，六月后上部结构修复.药物2医生签名上颌窦外提升种植主诉右上后牙缺失年余1现病史患者年前因右上后牙踽坏严重在我院予以拔除，现要求镶牙，遂来我院就诊1既往史否认高血压、糖尿病、心脏病、血液病等系统性疾病及药物过敏史，否认长期药物服用史，否认烟酒不良嗜好体格检查口腔卫生情况良好，缺失，位点牙槽靖粘膜平整，牙槽骨垂直向重度萎缩，缺牙区1616近远中间距约颌龈间距约附着龈宽度约邻牙无明显松动及倾斜，对10mm,8cm,4mm,颌牙无明显伸长，局部粘膜无红肿、破溃，覆颌覆盖正常，中性咬合辅助检查全景片示可用骨高度约可用骨宽度约骨密度适中，上颌窦未见/CBCT164mm,8mm,明显异常初步诊断缺失16治疗计划及知情同意上颌窦外提升+同期植入术，延期修复（韩国登腾种植体/瑞士种植体，L16m全瓷冠修复）.向患者交代治疗计划、相关费用及手术风险（牙种植修复治疗知情同意书已签）,要2求种植治疗」.局麻下切开翻瓣，行上颌窦外提升术，术中植入骨粉覆盖海奥生物Geistlich Bio-Oss
0.5g,膜逐级预备种植窝，植入一颗登腾种植体一颗，规格为种
2.0*
1.5cm,
5.0*10mm/ITI植体一颗,规格为置愈合基台，龈瓣复位，可吸收缝线对位缝合，种植ITI4,8*10mm,牙术后常规医嘱，六月后上部结构修复.药物2医生签名定桥种植主诉右下后牙缺失年余1现病史患者年前因右下后牙严重松动在我院予以拔除，现要求镶牙，遂来我院就诊既往史1否认高血压、糖尿病、心脏病、血液病等系统性疾病及药物过敏史，否认长期药物服用史，否认烟酒不良嗜好体格检查口腔卫生情况良好，、、缺失，牙槽靖粘膜平整，牙槽骨垂直向中度萎缩，缺牙454647区近远中间距约颌龈间距约，附着龈宽度约邻牙无明显松动及倾斜，10mm,8cm4mm,对颌牙无明显伸长，局部粘膜无红肿、破溃，覆颌、覆盖正常，中性咬合辅助检查全景片示、、可用骨高度约可用骨宽度约骨密度适中/CBCT45464714mm,8mm,初步诊断、、缺失454647治疗计划及知情同意、种植，延期修复、、（韩国登腾种植体/瑞士种植体，
1.4547454647ITI全瓷冠修复）,向患者交代治疗计划、相关费用及手术风险（牙种植修复治疗知情同意书已签）,要2求种植治疗局麻下切开翻瓣，逐级预备种植窝，、相对位置植入登腾种植体两颗，规格为
1.4547种植体两颗，规格为置愈合基台，龈瓣复位，可吸收缝线
5.0*10mm/m m
4.8*10mm,对位缝合，种植牙术后常规医嘱，三月后上部结构修复.药物2医生签名初诊主诉左上后牙肿痛天3现病史患者半年前左上后牙糖坏，冷、热刺激痛，自发痛，口服消炎药后好转，近天来左上后3牙咬合疼痛明显，逐渐加重，口服消炎药后未见明显好转，无明显全身自觉不适症状，遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查合面可见大面积蹒损，内含大量软腐及食物残渣探及穿髓孔，无疼痛冷、热刺激26无反应，叩痛（+++）,松动，颊侧粘膜稍红肿，深压痛，触诊未及波动感邻I牙未见明显异常辅助检查线片示牙周膜增宽，根尖周不规则低密度影X26初步诊断急性根尖周炎26治疗计划及知情同意根管治疗+冠修复向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同26意，要求治疗（根管治疗知情同意书已签字）治疗降合，去腐,开髓，揭髓顶，疏通根管，根管内渗出较多，双氧水生理盐水冲
1.263%+
0.9%洗，髓腔内置棉球开放引流.药物
2.医嘱约日复诊，不适随诊，勿用患牙咬物3医生签名复诊1复诊疼痛缓解现病史因患牙疼痛来我院做开髓处理，后疼痛缓解，今来复诊体格检查棉球在位，未见明显渗出，叩痛不适，无松动，牙龈未见明显异常26诊断根管治疗复诊26治疗去除棉球，疏通根管，根测确认工作长度，手用锂疏通根管，机用模钛器械
1.26K Protaper根备（近颊远颊腭根）双氧水生理盐水冲19mm F1#,19mm Fl#,20mm F2#,3%+
0.9%洗，隔湿干燥，髓腔内髓腔内置棉球，暂封CP.医嘱约日复诊，不适随诊，勿用患牙咬物2医生签名复诊2复诊无不适现病史因患牙疼痛来我院做根管治疗，现无明显不适，今来复诊体格检查暂封在位，叩痛（-）,无松动，牙龈未见明显异常26诊断根管治疗复诊26治疗去暂封及棉球，双氧水生理盐水冲洗，隔湿干燥，糊剂+牙胶尖冷侧
1.263%+
0.9%AH-plus压充填，试尖片示恰填，锌汀垫底，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光.医嘱近期可能有轻微不适，勿咬硬物一周后修复治疗2医生签名慢性根尖周炎初诊主诉右上后牙牙龈反复肿痛溢脓年1现病史患者年来右上后牙反复疼痛，曾口服消炎药好转，周前发现牙龈区脓肿，破溃溢脓，11遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查合面可见大面积蹒损，内含大量软腐及食物残渣探及穿髓孔，无疼痛冷、热刺激16无反应，叩痛不适，松颊侧根尖区粘膜可见一绿豆大小牙龈瘦道，探诊溢脓，未及I°,深牙周袋邻牙未见明显异常辅助检查线片示牙周膜增宽，根尖周不规则低密度影X16初步诊断慢性根尖周炎16治疗计划及知情同意根管治疗+冠修复向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同16意，要求治疗（根管治疗知情同意书已签字）治疗降合，去腐，开髓，揭髓顶，疏通根管，根测确认工作长度，手用铿疏通根管，
1.16K Protaper机用银钛器械根备（近颊远颊腭根）双氧水19mm F1#,19mm Fl#,20mm F2#,3%生理盐水冲洗，隔湿干燥，髓腔内置棉球,暂封+
0.9%CP.药物
2.医嘱约日复诊，不适随诊，勿用患牙咬物3医生签名复诊复诊无不适现病史因患牙疼痛来我院做根管治疗，现无明显不适，今来复诊体格检查暂封在位，叩痛（-）,无松动，牙龈疹管已愈合16诊断根管治疗复诊16治疗去除暂封及棉球，双氧水生理盐水冲洗，隔湿干燥，糊剂+L463%+
0.9%AH-plus牙胶尖冷侧压充填，试尖片示恰填，锌汀垫底，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光.医嘱近期可能有轻微不适，勿咬硬物一周后修复治疗2医生签名根管治疗后根尖周炎初诊主诉左下后牙牙龈反复肿痛溢脓月1现病史患者年前于他院行左下后牙根管治疗，后偶有隐痛不适，咬合时疼痛加剧，月前发现牙11龈区脓肿，破溃溢脓，遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查合面可见牙色充填物，未见明显隐裂纹冷、热刺激无反应，叩痛（+）,松颊36I°,侧根尖区粘膜可见一绿豆大小牙龈瘦道，探诊溢脓，未及深牙周袋邻牙未见明显异常辅助检查示根管内欠充影，未见明显异物残留影，未见牙根折裂影，牙周膜增宽，根CBCT36尖周不规则低密度影初步诊断）慢性根尖周炎；）不完善根管治疗术后136236治疗计划及知情同意试尝予根管再治疗保留，如炎症反复或加重需二期拔除向患者交代病情、36治疗计划及具体费用及风险已告知，患者知情同意，要求治疗（根管治疗知情同意书已签字）治疗降合，去除冠部充填物，除丁克拆除根管充填物，疏通根管，根测确认工作长度，手
1.36用锂疏通根管，机用模钛器械根备（近颊近舌远中K Protaper19mmF1#,19mmFl#,）双氧水生理盐水冲洗，隔湿干燥，髓腔内置棉球，暂封20mmF2#,3%+
0.9%CP.药物
2.医嘱约日复诊，不适随诊，勿用患牙咬物3医生签名复诊复诊无不适现病史因患牙疼痛来我院做根管再治疗，现无明显不适，今来复诊体格检查暂封在位，叩痛（-）,无松动，牙龈瘦管已愈合36诊断根管再治疗复诊36治疗去除暂封及棉球，双氧水生理盐水冲洗，隔湿干燥，糊剂+牙胶尖冷
1.363%+
0.9%AH-plus侧压充填，试尖片示恰填，锌汀垫底，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛光.医嘱近期可能有轻微不适，勿咬硬物一周后修复治疗2医生签名牙周牙髓联合病变主诉右上后牙咬合痛月2现病史患者右上后牙月前开始出现咬合痛，否认明显自发痛病史，自觉患牙松动，年来刷牙及21咬硬物时牙龈出血，牙齿冷、热敏感，遂来我院就诊既往史否认系统性疾病及药物过敏史否认长期药物服用史体格检查口腔卫生情况不良，牙石印度，菌斑指数菌斑牙面＞牙龈充血红肿，质地松软，2,50%,边缘厚钝，龈乳头圆钝，牙龈指数（）位点〉吼未见明显病损，腭侧2,BOP+3016牙根暴露，龈退缩，腭侧可探及深牙周袋（+）,冷、热3mm5mm,7mm,5mm,BOP诊无疼痛，叩（+）,松动，颊腭侧牙槽黏膜未见瘦道前后牙未及明显早接触点II及合干扰辅助检查:线片示根周围牙槽骨垂直性吸收至根中根尖周可见明显低密度影像X161/3,初步诊断牙牙周牙髓联合病变；.慢性牙周炎
1.162治疗计划及知情同意试予根管治疗保留，如炎症反复或加重需二期拔除，全口牙周系统治疗，16拔除无保留价值患牙，具体费用及风险已告知，患者知情同意治疗.全口龈上超声洁治术，冲洗口腔卫生宣教1降合，开髓，探查根管口，根管，牙根管钙化；锂疏钙化通根管，使
2.16310#,15#K用根管测长仪测定长度，近颊根远颊根腭根髓腔和根管内置放17mm,17mm,16mm,根管润滑齐机用器械预备根管，使用一次性冲洗器，双氧水+生理盐水冲洗Ni-Ti3%根管，根管及髓腔消毒干燥后髓腔内髓腔内置棉球，暂封拟下次进行根管充填CP（试尖到位）
2506.医嘱近期可能有轻微不适，勿咬硬物3医生签名慢性牙周炎主诉牙龈反复出血年余1现病史患者年来刷牙及咬硬物时牙龈出血，偶有自发性出血，伴有牙龈退缩，牙齿冷热敏感，1并不断加重，牙齿无自发疼痛及冷热刺激痛，遂来我院就诊既往史否认系统性疾病及药物过敏史曾有洁牙治疗史，治疗后出血略有好转体格检查口腔卫生情况不良，牙石印度菌斑指数菌斑牙面＞牙龈充血红肿，质地松软，边2,50%,缘厚钝，龈乳头圆钝，牙龈指数位点＞牙周袋深约探之根面2,BOP+30%,4-6mm,粗糙有较多量牙石下颌牙龈退缩，约松动度松动度，远中2-23mm,32-42II37III牙周袋根分叉度，轻度叩痛未查及明显牙齿蹒损，前后牙未及明显早接触点8mm,2及合干扰辅助检查示牙槽骨水平吸收至根中远中牙槽骨吸收至根尖CBCT1/2,37初步诊断慢性牙周炎治疗计划及知情同意牙周系统治疗，拔除无保留价值患牙，其余牙视治疗情况决定进一步治疗方案，具体费用及风险已告知，患者知情同意治疗.全口龈上超声洁治术，冲洗
1.口腔卫生宣教
2.医嘱一月后复诊完成基础治疗3医生签名慢性牙龈炎主诉牙龈反复出血月3现病史患者近月来晨起及刷牙时牙龈出血，偶有牙龈肿胀及口腔异味，无自发性出血史，无牙3齿冷热敏感及咬合不适，遂来我院就诊既往史否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史否认药物过敏史及长期服药史平均每天刷牙次，每次分钟22体格检查口腔卫生情况不良，牙石川度，菌斑指数菌斑牙面＞牙龈充血红肿，质地松软，2,50%,边缘厚钝，龈乳头圆钝，牙龈指数位点〉虬龈沟深度无附着丧失2,BOP+303mm,牙龈表面未见溃疡，附着龈色质正常牙齿无松动，未查及明显早接触及合干扰初步诊断慢性牙龈炎治疗计划及知情同意全口超声洁治治疗.全口洁治，冲洗上药口腔卫生宣教.医嘱每半年复查一次，每个月洗牙一次26-12医生签名牙周脓肿主诉左上后牙龈肿痛天3现病史患者近年来牙龈反复肿痛，刷牙时牙龈出血，口服消炎药可缓解，天前左上后牙牙龈13突发肿胀、跳痛，牙齿无自发疼痛及冷热刺激痛，遂来我院就诊既往史否认系统性疾病及药物过敏史否认长期药物服用史体格检查口腔卫生情况不良，牙石川度菌斑指数菌斑牙面＞牙龈充血红肿，质地松软，边2,50%,缘厚钝，龈乳头圆钝，牙龈指数位点＞未见明显病损，颊侧近龈2,BOP+30%,26缘牙龈肿胀明显，可及波动感，触痛明显，根分叉度，颊侧可探及深牙周袋25mm,7mm,探诊时见脓性物牙周袋内溢出冷热诊无疼痛，叩+,松动余牙牙周袋5mm,II深约探之根面粗糙有较多量牙石未查及明显牙齿幽损，前后牙未及明显早接4-6mm,触点及合干扰辅助检查:线片示根周围牙槽骨垂直性吸收至根中根尖周未见明显低密度影像X261/3,初步诊断牙周脓肿；.慢性牙周炎
1.262治疗计划及知情同意牙周系统治疗，如炎症反复或加重需二期拔除，其余牙视治疗情况决定26进一步治疗方案，具体费用及风险已告知，患者知情同意治疗局麻下肿胀区域切开引流，生理盐水冲洗
1.
26.药物
2.医嘱肿胀缓解后完成基础治疗3医生签名单纯疱疹主诉右上唇起疱伴疼痛天3现病史患者天前自觉右上唇灼痛伴痒感，数小时后出现小水疱，随后破溃、疼痛明显，无畏寒3发热，遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查右上唇皮肤可见成簇状小水疱，直径约部分破溃，渗出物结痂，周围有轻度红斑，3mm,触痛口内黏膜未见明显异常初步诊断唇单纯疱疹治疗.药物
1.医嘱口腔卫生宣教，清淡饮食，不适随诊2医生签名疱疹性口炎主诉口腔溃疡伴疼痛天3现病史家长诉患儿周前感冒发热，天后口腔黏膜起疱，破溃，拒食、流涎、烦躁,曾用青霉素13类抗生素治疗未见好转，遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查啼哭不安，配合度差舌背、舌腹、双侧唇颊黏膜、牙龈等多处可见密集小圆形溃疡，溃疡周围黏膜充血，触痛，唾液分泌旺盛咽部黏膜、四肢躯干皮肤未见明显异常初步诊断疱疹性龈口炎治疗药物
1.医嘱口腔卫生宣教，清淡饮食，不适随诊2医生签名复发性阿弗他溃疡主诉口腔溃疡伴疼痛周1现病史患者口腔反复溃疡数年，通常为单个溃疡，一般周愈合周前右颊黏膜、舌缘溃疡生11长，疼痛明显，遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查右颊黏膜/右舌缘可见单个圆形溃疡，直径约表面黄色假膜覆盖，周围黏膜有充血3mm,红晕带，中央凹陷，灼痛明显初步诊断复发性阿弗他溃疡治疗.药物
1.医嘱口腔卫生宣教，清淡饮食，不适随诊2医生签名创伤性溃疡主诉口腔溃疡伴疼痛天余10现病史患者天前进食时不慎咬伤右舌黏膜，后发展为溃疡，疼痛明显，口服消炎药未见好转，10遂来我院就诊既往史否认有系统性疾病及药物过敏史体格检查残冠，舌侧可见尖锐牙尖，右舌缘可见单个深大溃疡与尖锐牙尖相对应，溃疡形态不47规则，深及黏膜下层，边缘规则，轻度隆起，表面假膜覆盖，基底无浸润，触痛明显伸舌无障碍，舌体无麻木，双侧颌下及颈部浅表淋巴结未触及初步诊断创伤性溃疡；残冠1247治疗计划及知情同意拔除残根、残冠，对症治疗若溃疡一周以上不愈，建议进一步活检排除癌变治疗利多卡因/盐酸甲哌卡局麻下拔除拔牙窝搔刮，置明胶海绵，棉球压迫止血，拔牙
1.1%47,术后常规医嘱.药物
2.医嘱口腔卫生宣教，清淡饮食，一周复诊3医生签名扁平苔葬主诉右颊粗糙不适年，进食刺激性食物疼痛月21现病史患者两年前发现右颊白花纹，自觉粗糙不适，未曾治疗，近一月来自觉进食有刺激性疼痛，不影响生活食欲、睡眠基本正常，大小便基本正常，皮肤无病损史遂来我院就诊既往史既往体健，否认有系统性家族遗传性疾病，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史体格检查面部无畸形，张口正常，牙列整齐，无尖锐牙尖，咬合关系可右下后牙颊沟处，舌腹近舌根处见广泛白色斑纹，轻度充血，未见糜烂，触诊质软，与黏膜平齐,擦拭不能去除，有轻微触痛舌背黏膜、牙龈色泽正常，伸舌无障碍四肢皮肤、指甲未见明显异常初步诊断口腔扁平苔葬诊疗计划告知患者口腔黏膜疾病大多数与一些全身疾病有关，必须遵医嘱定期复诊，进行疗效观察根据变化及时调整治疗方案，必要时需要进行组织病理检查治疗.查血常规+肝肾功能+免疫球蛋白1。
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