农村留守儿童保障服务现状调查

农村留守儿童保障服务现状调查调查地点省（/直辖市/自治区）__________________（地级）市__________________县（市/区）__________________乡/镇/街道__________________村/居委会自然村/屯/生产组、队调查员姓名调查时间______________被访儿童姓名被访监护人姓名;联系方式父母情况•□儿童父母目前均在本乡镇以外，且过去一年在外个月以上；6•□父亲在本乡镇以外，且过去一年在外个月以上，母亲为下图中情况6•□母亲在本乡镇以外，且过去一年在外个月以上，父亲为下图中情况6（提示若父母一方在外，以下问卷中请注意避免提及未外出一方）离世A.离异，与儿童不同住B.离家半年以上，且无音信C.服刑D.被强制戒毒E.被依法剥夺监护权F.感染或携带艾滋病毒G.患有重度残疾（残疾等级为一级或二级）H..患有重病（如白血病、恶性肿瘤、尿毒症、需要进行重大器官移植的疾病、晚期慢性病、深I度昏迷、永久性瘫痪、严重心脑血管疾病、严重脑损伤、严重度烧伤、严重帕金森病和严m重精神病等），生活不能自理第一部分儿童调查问卷您与被调查儿童的关系是.父子母子.祖孙叔/伯/姑侄

1.1A B.C D.舅/姨甥其他亲戚E.F.邻居.兄弟姐妹（注意需是已成年的哥哥姐姐）其他G.H L您的年龄周岁

1.2性别（请调查员观察判断）

1.3男.女A.B您是少数民族吗？

1.4是否A.B.若是，民族为

1.

4.1壮族回族.满族维吾尔族.苗族彝族土家族藏族蒙古族其他A.B.C D.E F.G.H.L J.您的文化程度是

1.5未上过学小学初中高中/中专.大专及以上A.B.C.D.E（请调查员注意，请事先询问被访者是否有配偶，以便调整题的提问方式）L6-

1.8您及配偶的身体健康状况是（被访者自己；配偶）

1.6良好，能正常生活劳动有些疾病，但能劳动和生活自理A.B.不能干重活，能生活自理重度病残，生活部分或完全不能自理C.D.您及配偶目前从事什么工作？（可多选）（被访者自己；配偶）

1.7只做家务.务农.做小生意经营企业（包括农业企业）A.B C D.本地务工教师村医生村干部.什么都不做外出务工.其他E.F.G.H.I J.K您与配偶的收入来源有哪些？

1.

8.务农收入经营收入（如做小生意、经营企业等）A B.务工收入（如打零工、工厂上班）子女供养.流转土地的租金C.D.E政府补贴（包括养老金、粮食直补、良种补贴、低保等）其他F.G.被调查儿童的父亲年龄为岁；母亲年龄为岁

1.9儿童父母的文化程度是父亲；母亲L10未上过学小学初中高中/中专大专及以上不清楚A.B.C.D.E.F.被调查儿童的父母目前打工地点是父亲省（自治区）市（县）；母亲省（自治区）市（县）

1.19（若被调查者不知道，请填写“不知道”）被调查儿童的父母在外打工时间多少年了？父亲年；母亲年（如果

1.11外出不足一年父亲月；母亲月）（若被调查者不知道，请填写“不知道”）除了父母之外，被调查儿童家还有口人？（调查员注意填选“外公”、“外婆”L12是指儿童父亲入赘的情况）与儿童的关系年目前所在地（如果家人不在本村）他们（爸爸妈妈爷爷A.B.C.龄（本村本乡镇本县正在做什么A.B.C奶奶外公外婆D.E.F.D.本县之外）（A.上学；B.工作；C.当兵；.哥哥姐姐.弟弟妹妹G H.I J.其他）D.叔叔/伯伯/舅舅K..姑姑/婶婶/姨妈/伯母/舅妈）L

1.13您现在正在照料_________个孩子几岁开始由您调查员请孩子的姓名年龄照顾？（不足勾选出被与您的关系（孙子A.B.一岁填写几个调查儿童孙女外孙外孙女C.D.月）弟弟妹妹儿子E.F.G.H.女儿.侄子.侄女外I J K.甥.外甥女其他）L M.（调查员请注意，以下的“孩子”的情况，除非特别说明，均指被调查儿童）

二、经济保障孩子所在家庭是否村里认定的贫困户？

2.1是否A.B.孩子所在家庭是否享受低保？

2.2是否A.B.若没有低保，原因是221没有申请申请了没有评上A.B.若享受低保，被保障人与儿童的关系222被调查儿童本人父亲.母亲.兄弟姐妹.祖辈.其他家人A.B.C D E F若享受低保，领取低保的原因是

223..疾病（包括精神疾病）残疾意外伤害.其他A B.C.D孩子的父母在外是否存在以下情况（父亲;母亲）

2.3患有疾病，需长期吃药治疗患有疾病，不能工作患有疾病，生活不能完全自理A.B.C.经常没有工作经常拿不到工资其他D.E.F.孩子的主要开支有哪些？

2.4被调查儿童被调查儿童的亲兄被调查儿童的亲兄弟姐妹1（由看护人照弟姐妹2（由看护人照料的）料的）零用钱（元/月）衣物等生活必需品阮/年）在校期间的生活费（元/年，每学年按9个月计算）上学的交通费（元/年，每学年按个月计9算）学杂费（元/学期）书本费（元/学期）合计这些开支是由谁承担的？

2.5全部由孩子的父母承担大部分由孩子的父母承担大部分由看护人承担A.B.C.完全由看护人承担D.孩子的父母去年给了您多少钱？元

2.6如果孩子的父母给钱，是以什么方式？（可多选）

2.

6.1外出打工前把钱留下在外打工的时候寄回家托亲戚邻居等带钱/送钱A.B.C.如果给钱，是否够用？262有富余刚刚好不够用A.B.C.如果不够用，怎么办？（可多选）

2.

6.

2.1省着用跟别人借钱赊账跟孩子的父母要钱用自己的钱A.B.C.D.E.如果孩子的父母不给钱或给的钱不够，是什么原因？

2.

6.3孩子父母打工收入低看护人有经济能力供养.孩子父母不负责任其他A.B.C D.照料孩子的经济负担重吗？

2.

7.负担很重，承受不了负担有些重，但是还能承受负担不重，可以承受A B.C.孩子是否接受过以下资助或捐助？（可多选）

2.8奖学金或助学金书籍等学习用品衣物等生活用品.免费体检A.B.C.D免费医疗以上都没有E.F.若有，是由谁提供的？（可多选）

2.

8.1学校村委会村庄邻里政府部门企业A.B.C.D.E.社会爱心人士社会公益机构其他F.G.H.

三、医疗保障

3.1孩子是否参加了以下医疗保险（可多选）？.新型农村合作医疗保险商业医疗保险未参加任何医疗保险不清楚A B.C.E.一般情况下，儿童生小病（如发热或腹泻）时您是如何处理的？

3.2立刻找医生看病自己找药/买药用土偏方去求神拜佛或做法事A.B.C D.不采取任何措施，等病慢慢好E.儿童是否患有以下重大疾病？

3.3没有任何重大疾病.白血病先天性心脏病.肾病肺结核A.B C.D E.急性心肌梗塞血友病糖尿病甲亢唇腭裂乙肝F.G.H.L J.K.重性精神疾病癌症艾滋病毒感染.其他罕见病L.M.N.O过去一年，儿童是否生病住过医院？

3.4是否A.B.如果住过院，孩子的住院费用是元

3.

4.1如果参加了医疗保险，由医保报销的费用是元，其中342新型农村合作医疗保险，报销元；A.商业医疗保险，报销元B.儿童是否得到过医疗救助？

3.

4.3是否不清楚A.B.C.如果得到过救助，是由谁提供的？

3.

4.

3.

1.政府部门，金额元；A慈善组织，金额元；B.其他社会捐助（包括社区和学校），金额元；C..其他救助，金额元D儿童是否存在以下残疾？

3.5多重没有视力听力言语肢体智力精神残疾等级（一级）14若儿童身有残疾，他（她）目前的就学状况是

1.

1.

1.小学初中普通高中职业中学未在学A B.C.D.E.若在学，孩子是否在特殊教育学校就读？

1.

1.

1.1是否A.B.若未在学，主要原因是

1.

1.

1.2无法支付教育费用自己的健康状况差.没有可就读的学校A.B.CD.其他___________若儿童身有残疾，是否享有以下补贴？

1.

1.2重度残疾人护理补贴困难残疾人生活补贴其他以上都没有A.B.C.D.在您看护期间，孩子遇到过哪些意外情况？（可多选）

3.6摔伤、骨折交通事故溺水食物中毒触电煤气中毒A.B.C.D.E.F..烧伤烫伤.其他—.以上都没有G H I据您观察，儿童有没有一些不良行为习惯

3.

7.有没有A B.若有，是否属于以下情况（请调查员先读前几个选项作为引导，不要读出后面的选项）

3.

7.1沉迷网络.逃课旷课打架斗殴离家出走强行向他人索要财物.偷窃、故意毁坏A.B C.D.E.F财物参与赌博或者变相赌博吸食、注射毒品.性行为以上都没有G.H.I J.据您观察，孩子有没有以下行为表现？

3.8经常不高兴，不和人说话有过伤害自己身体的行为A.B.性格冲动，有乱扔乱砸东西的行为.经常与看护人发生争吵打骂过看护人C D E.以上都没有F.（若3・

6、3・7和

3.8题中的情况均未遇到，请跳转至

4.1）儿童的父母知道这些情况吗？

3.

9.知道不知道不确定A B.C.若父母知道这些情况，父母是否专门回来处理过？391是否没有必要回来A.B.C.若您还在看护被调查儿童的其他亲兄弟姐妹，他们是否存在这些情况

3.

103.

10.1重大疾病A有（具体是，选项同

3.3）B.没有

3.

10.2残疾A.有（具体是，选项同

3.5）B.没有

3.

10.3意外事故A.有（具体是，选项同

3.6）B.没有

3.

10.4不良行为习惯A.有（具体是，选项同

3.7）B.没有

3.

10.5消极的行为表现A.有（具体是，选项同

3.8）B.没有

四、家校联系您了解孩子在学校的情况吗？

4.1了解一般不了解A.B.C.您或家里人给学校老师打过电话吗？

4.2经常偶尔从没打过A.B.C学校是否每学期召开家长会？

4.3是否A.B.若是，您或家里人参加过孩子的家长会吗？

4.

3.1每次都参加偶尔参加没有参加过A.B.C.学校老师进行过家访吗？

4.4经常家访偶尔家访从不家访A.B.C.什么情况下老师会主动给家里打电话？

4.5孩子在学校生病告知孩子在校的学习表现孩子违反学校纪律A.B.C..学校放假，需要家长接送学校开展活动（如“六》儿童节活动等）其他D E.E从没打过电话G.

五、其他孩子父母多久给您打一次电话？

5.1每天天到周周到半个月个月个月个月以上A.B.21C.1D.1E.1-3F.3您觉得孩子的父母关心他（她）吗？

5.2关心一般不关心A.B.C.在照顾孩子的过程中，您最担心孩子的哪个方面？

5.3身体健康心理健康安全学习行为习惯其他A.B.C.D.E.F.在照顾孩子的过程中，您对孩子的哪个方面感到最有困难？

5.4生病照料安全学习辅导.行为管教日常生活照顾A.B.C.D E.日常开支上下学接送以上都没有F.G.H.村里是否对被调查儿童及其家庭进行过走访？

5.

5.是否A B.村里是否开展过以下儿童方面的活动？（可多选）

5.6儿童防溺水、防触电等安全知识教育儿童反拐卖、预防侵害等人身安全教育A.B.儿童疾病预防和卫生保健教育儿童青春期生理和心理健康教育C.D.儿童方面的法律知识宣传宣传与儿童相关的福利政策信息以上都没有E.F.G.（如果村里有这些活动）您参加过哪些？哪些对您有帮助？

5.

6.1（如果村里没有上述任何活动）您希望开展哪些活动？

5.

6.2第三部分家长代答儿童调查问卷

一、基本信息儿童年龄周岁

1.1他（她）在上年级L2他（她）的性别（调查员自己观察）

1.3男女A.B.他（她）是少数民族吗？

1.4是否A.B.若是，民族为

1.

4.1壮族回族满族维吾尔族.苗族.彝族土家族藏族蒙古族其他A.B.C D.E F G.H.L J.他（她）现在和谁住在一起？（可多选）

1.5独自居住爷爷/外公奶奶/外婆.哥哥姐姐（年满岁）A.B.C.D18哥哥姐姐（未满岁）弟弟妹妹叔叔/伯伯/舅舅/姑父E.18F.G.姑姑/婶婶/伯母/舅妈.堂/表兄弟姐妹邻居其他H.I J.K.他（她）父母多久回家一次？（父亲;母亲）

1.6一年次及以上一年次两年次三年及以上没有回来A.2B.1C.1D.E.不清楚F.去年他们在家住了多长时间？父亲:天；母亲天

1.7去年他（她）去过父母打工的地方吗？

1.8是否不知道A.B.C.如果去过，他（她）在那儿住了多久？天181如果没去过，为什么没去？L

8.2路费太贵.爸妈工作太忙，没时间照顾没有地方住没人送过去A.B C.D.需要在家帮忙.学业负担重其他不知道E.F G.H.他（她）家里有手机或者固定电话吗？

1.9有.没有A.B父母多久跟他（她）联系一次（如打电话、聊等）？（父亲；母亲）

1.10QQ每天天到周周到半个月个月个月个月以上A.B.21C.1D.1E.1-3F.3父母跟他（她）讲过他们为什么要出去打工吗？

1.11是否不知道A.B.C.他（她）能理解父母外出打工这件事吗？L12理解不理解不知道A.B.C.

二、生活保障目前在家的时候一般谁给他（她）做饭

2.1A.看护人B.他（她）自己C.没人做，他（她）自己买D.没人做，到别人家吃淇他E他（她）现在住的房屋是否安全？（调查员自己观察判断，可以不提问）

2.2安全不安全A.B.他（她）在家里需要参加以下哪些劳动？（可多选）

2.3简单的家务活（如洗碗、扫地）洗衣.做饭干农活照顾老人A.B.C D.E.照顾弟弟妹妹照顾其他家庭成员其他.以上都不做F.G.H.I

三、安全与健康在父母外出期间，他（她）有没有过独自生活的经历？

3.1有没有不知道A.B.C如果有，时间最长的一次他（她）独自生活了多久？天

3.

1.13・

1.2如果有，他（她）独自生活时遇到过哪些问题？没人做饭生病时没人照顾家里被偷被盗感到孤独、害怕其他A.B.C D.E.以上都没有不知道F.G.在父母外出期间，他（她）遇到过以下哪些情况？（可多选，由调查员在选项后标注实施者,如同

3.2学、老师、邻居、看护人、看护人以外的其他人等）被嘲笑或辱骂（实施者）A.被要钱、要东西（实施者）

8.被强迫做自己不想做的事情（实施者）C.被打（如拳打脚踢、扇耳光等）（实施者）D.被锁在屋里（实施者）E.被绑起来（实施者）F.被别人触摸身上穿背心和裤衩的地方（实施者）G.H.其他侵害情况_________________.以上都没有I不知道J.（若3・2题中的情况均未遇到，请跳转至4・1）若发生过，他（她）把这些情况告诉家里人了吗？331有没有A.B.若发生过，他（她）得到了谁的帮助？（可多选）

9.

3.2父母看护人看护人以外的亲戚老师同学村干部A.B.C.D.E.F.村里人警察政府工作人员社会工作者其他G.H.L J.K.没人帮助不知道L.M.

四、教育保障他（她）目前的就学状况是

4.

1.小学.初中.普通高中职业中学未在学A B C D.E.（若选则跳转至.至题）E4他（她）平时上下学是否有家人接送

4.

2.有没有A B.他（她）平时需要采用什么交通方式上下学？（可多选）

4.3步行自行车电动车/摩托车公交车客车.校车A.B.C.D.E.F私家车.船.其他G.HI他（她）从家到学校一般需要多长时间？

4.4少于分钟分钟分钟小时以上A.10B.10-30C.31-60D.1他（她）在往返学校的交通过程中，存在哪些困难和问题？（可多选）

4.5路不好走路途远缺少交通工具车辆/船只质量差车辆/船只超载A.B.C.D.E.司机/船夫有不良驾驶行为（如开车玩手机等）车费/船费贵无人接送F.G.H.其他以上都没有不知道L J.K.他（她）是在学校寄宿还是走读？

4.6寄宿走读A.B.若寄宿，学校有没有生活老师？

4.

6.

1.有没有不知道A B.C.他（她）在学校寄宿遇到过什么困难？（可多选）462伙食差.住宿条件差生活设施不完善财物被抢被盗被欺负A.B C.D.E.生病时没人照顾其他以上都没有不知道F.G.H.C.若寄宿，他（她）多久回家一次？

4.

6.3一周一次两周一次一月一次一个月以上A.B.C.D.若走读，他（她）在哪里住宿？

4.

6.4自己或看护人家里自己在校外单独租住A.B.在校外租房，由看护人陪读其他C.D.周末或放假在家的时候他（她）主要都做些什么？（请按花费时间由多到少限选项）

4.73做作业做家务看课外书看电视.玩手机/玩电脑照顾家人A.B.C.D.E F.帮家里做生意和朋友在外面玩去网吧不知道G.H.L C.如果玩手机/玩电脑，你一般玩些什么？（可多选）

4.

7.1玩游戏玩看小说/漫画看电影等视频其他不知道A.B.QQ C D.E.F.如果玩手机/玩电脑，你一般一天玩多长时间？小时

4.

7.2学校有没有营养餐？

4.

8.有没有不知道A B.C学校是否对学生进行体质测试（如仰卧起坐、立定跳远、米跑等）？

4.950是否不知道A.B.C.学校是否组织学生进行体检（如视力、口腔检查等）？

4.10是否不知道A.B.C.学校是否给学生讲过防溺水、防触电、注意交通安全等安全知识？

4.11是否不知道A.B.C.学校是否给学生讲过预防侵害、反拐卖等人身安全知识？

4.12是否不知道A.B.C.学校是否给学生讲过生理卫生方面的知识？（本题限岁以上儿童回答）

4.1310是否不知道A.B.C.学校有没有专门的心理辅导老师？

4.14有没有不知道A.B.C.学校每学期是否对学生的家庭情况（包括父母外出情况、父母和看护人的联系方式等）进行登记？

4.15是否不知道A.B.C学校是否有电话、视频等设备，可以让学生和父母取得联系？

4.16有没有不知道A.B.C.他（她）在学校期间遇到过一些突发情况吗（如生病、意外受伤等）？

4.17有没有不知道A.B.C.他（她）以前在父母打工的城市上过学吗？

4.18是否不知道A.B.C.若有过，他（她）返乡的主要原因是

4.

18.1为了上个好学校在城市无人照料在城市升学受到限制A.B.C城市没有可就读的学校家里需要帮忙其他不知道D.E.F.G.返乡上学过程中是否存在以下困难？（可多选）

4.

18.2教学进度不一致教材不一致教学方式不适应A.B.C.授课语言不适应.其他没有困难不知道D.E F.G.他（她）想到父母打工的城市上学吗？

4.19想不想不知道A.B.C.如果不想，原因是

4.

19.1城市花费太高父母没时间照顾喜欢农村熟悉的环境A.B.C.怕不适应新环境需要在家帮忙其他不知道D.E.F.C.他（她）自己有过打工的经历吗（如周末或暑期打工）？

4.20有没有不知道A.B.C.如果有，第一次去打工是岁

4.

20.1如果有，是由谁介绍的？

4.

20.2父母亲戚村里人老师同学、朋友.中介机构A.B.C.D.E.F自己联系的其他人不知道G.H.C（回答完本题后请跳转至.至5他（她）未在学的情况是

4.21从未上过学小学阶段辍学初中阶段辍学初中毕业未升学

一、基本信息A.B.C.D.若选原因是

4.

21.1A,A.无法支付教育费用B.自己的健康状况差C.没有可就读的学校D.其他___________若选或原因是:

4.

21.2B C,自己的健康状况差成绩差升学无望无法支付教育费用B.C.A.不喜欢学校被学校开除或劝退认为读书无用E.F.D.年龄周岁

1.1你在上年级

1.2性别（调查员自己观察）

1.3男女A.B.你是少数民族吗？

1.4是否A.B.若是，民族为

1.

4.1壮族回族满族维吾尔族苗族彝族土家族藏族1蒙古族其他A.B.C.D.E.F.G.H..J.你现在和谁住在一起？（可多选）

1.5独自居住爷爷/外公奶奶/外婆哥哥姐姐（年满岁）A.B.C D.18哥哥姐姐（未满岁）弟弟妹妹叔叔/伯伯/舅舅/姑父E.18F.G.姑姑/婶婶伯母/舅妈.堂/表兄弟姐妹.邻居其他H.7I JK.你的爸爸妈妈现在在哪儿打工？父亲;母亲（若被调查儿童不知道，请填写“不知道”）

1.6（若父母在同一个城市打工）爸爸妈妈住在一起吗？

1.

6.1是否不知道A.B.C.你的爸爸妈妈在外面打工几年了父亲年；母亲年

1.7（如果外出不足一年父亲月；母亲月）（若被调查儿童不知道，请填写“不知道”）父母多久回家一次？（父亲;母亲）

1.8一年次及以上一年次两年次三年及以上没有回来A.2B.1C.1D.E.不清楚F.去年他们在家住了多长时间？父亲:天；母亲天

1.9去年你去过父母打工的地方吗？

1.10是否A.B.如果去过，你在那儿住了多久？天如果没去过，为什么没去？

1.

10.2路费太贵爸妈工作太忙，没时间照顾没有地方住没人送过去A.B.C.D.需要在家帮忙.学业负担重.其他E.FG你知不知道父母的电话号码？（父亲；母亲）L11知道不知道A.B.你家里有手机或者固定电话吗？

1.12有.没有A.B父母多久跟你联系一次（如打电话、聊等）？（父亲；母亲）

1.13QQ每天天到周周到半个月个月个月个月以上A.B.21C.1D.1E.1-3F.3你觉得父母关心你吗？

1.14需要在家帮忙干活（如照料和农活等）其他G.H.若选原因是

4.2L3D,.无法支付教育费用自己的健康状况差认为读书无用A B.C.不喜欢学校未通过升学考试没有可就读的学校D.E.F.需要在家帮忙干活（如照料和农活等）.其他G.H他（她）目前在做什么？

4.22在家呆着什么也没做跟朋友一起混在家务农学做生意A.B.C.D.当学徒/打工寻找工作其他E.F.G.若当学徒或打工，由谁介绍的？

4.

22.1父母亲戚村里人老师同学、朋友中介机构A.B.C.D.E.F.自己联系的其他人不知道G.H.C.他（她）是否接受过政府部门或培训机构组织的职业技术培训？

4.23是否不知道A.B.C.若接受过，他（她）是否得到过职业培训补贴或生活费补贴？

4.

23.1是否不知道A.B.C.他（她）目前需要以下哪些方面的帮助？（可多选）

4.24职业规划.技术培训就业信息.政策信息.法律知识A.B C D E社交能力提升心理健康指导其他没有需要不知道F.G.H.L C.

五、社会支持在父母外出期间，他（她）是否遇到过以下情况？（可多选）

5.1家人突发疾病，自己不知如何处理家人有事，不能给自己做饭A.B.家人发生争吵或打架家里缺钱，无法给自己交生活费或学校的其他费用C.D.其他.以上都没有E.F若发生过上述情况，他（她）得到了谁的帮助？（可多选）

5.L1亲戚村里人村干部.同学老师.其他A.B.C DE.F无人帮助不知道G.H.村里有没有专门组织儿童活动的负责人？

5.8有没有不知道A.B.C.村里是否有以下设施？（可多选）

5.9儿童活动室儿童图书室文体活动器材（如棋牌、跳绳、乒乓球台、篮球等）A.B.C儿童可使用的电话、电脑等通讯工具其他以上都没有D.E.F.（如果村里有这些设施）他（她）使用过哪些？哪些对他（她）有帮助591关心一般不关心A.B.C.你和父母的关系好吗？你会用哪个词来形容自己和父母的关系？（父亲；母亲）

1.

15.亲密一般陌生紧张其他A B.C.E.F.父母跟你讲过他们为什么要出去打工吗？

1.16是否A.B.你能理解父母外出打工这件事吗？

1.17理解不理解A.B.你对父母有什么要求？希望父母在哪个方面做得更好一些？

1.18多提供生活用品和钱多打电话，常回家了解、理解自己的心事和想法A.B.C.支持和鼓励自己学习管教上少些责骂父母在身边照顾自己.其他DE.F.G以上都不需要H.

二、生活保障目前在家的时候一般谁给你做饭？

2.1看护人自己没人做，自己买没人做，到别人家吃其他A.B.C.D.E.你在家有吃不饱的情况吗？

2.2经常有偶尔有没有过A.B.C.你冬天过冬的衣服够不够？

2.3够不够A.B.你现在住的房屋是否安全？（调查员自己观察判断，可以不提问）

2.4安全不安全A.B.你在家里需要参加以下哪些劳动？（可多选）

2.5简单的家务活（如洗碗、扫地）洗衣做饭干农活照顾老人A.B.C.D.E.照顾弟弟妹妹照顾其他家庭成员其他以上都不做F.G.H.L你觉得自己干这些活儿累吗？

2.6很累有点累不累A.B.C.（若有看护人，请回答、题；若没有看护人，请回答和题）

2.

72.

82.

92.10你觉得看护人对你好吗？

2.7好一般不好A.B.C.若选或你想不想换个人照顾你？271B C,是.否A.B如果想，主要原因是

2.

7.

1.1看护人身体状况差，没有能力照顾看护人没有时间照顾A.B.看护人照顾得不好看护人不喜欢我.被看护人打骂过.其他—C.D.E F你对看护人有什么要求？希望看护人在哪个方面做得再好一些？

2.8改善自己的饮食和生活卫生多给自己买东西（如零食、衣服、玩具等）A.B.支持和鼓励自己学习管教上少些责骂了解、理解自己的心事和想法C.D.E.E其他G.以上都不需要你每月的生活费是多少钱元；你每学期的学杂费是多少钱元

2.9父母去年给了你多少钱？元

2.10如果给钱，是什么方式？（可多选）

2.

10.1外出打工前把钱留下在外打工的时候寄回家.托亲戚邻居等带钱/送钱A.B.C如果给钱，是否够用？

2.

10.2有富余刚刚好不够用A.B.C如果不够用，怎么办？（可多选）

2.

10.

2.1省着用.跟别人借钱赊账跟父母要钱A.B C.D.

三、安全与健康在父母外出期间，你有没有过独自生活的经历？

3.1有没有A.B.如果有，时间最长的一次你独自生活了多久？天

3.

1.13・

1.2如果有，你独自生活时遇到过哪些问题？没人做饭生病时没人照顾家里被偷被盗感到孤独、害怕其他A.B.C.D.E.以上都没有F.在父母外出期间，你遇到过以下哪些意外情况？（可多选）

3.

2.严重摔伤、骨折交通事故溺水.食物中毒触电煤气中毒A B.C.DE.F.G.烧伤烫伤其他—.以上都没有H.I若有意外发生，你得到了谁的帮助？（可多选）

3.

2.1看护人看护人以外的亲戚老师同学村干部村里人A.B.C.D.E.F.其他.没人帮助G.H在父母外出期间，你遇到过以下哪些情况？（可多选，由调查员在选项后标注实施者，如同学、

3.3老师、邻居、看护人、看护人以外的其他人等）被嘲笑或辱骂（实施者）A.被要钱、要东西（实施者）B.被强迫做自己不想做的事情（实施者）C.被打（如拳打脚踢、扇耳光等）（实施者）D.被锁在屋里（实施者）E.被绑起来（实施者）F.被别人触摸身上穿背心和裤衩的地方（实施者）G.其他侵害情况.以上都没有H.I（若3・2和

3.3题中的情况均未遇到，请跳转至

3.至若发生过，你把这些情况告诉家里人了吗？

1.

1.1有.没有A.B若发生过，你得到了谁的帮助？（可多选）332父母看护人看护人以外的亲戚老师同学村干部A.B.C.D.E.F.村里人警察政府工作人员社会工作者其他没人帮助G.H.L J.K.L.

3.4如果遇到题目3・

2、3・3中的情况，你会向谁求助？.父母看护人看护人以外的亲戚老师同学村干部A B.C.D.E.F.村里人警察政府工作人员.社会工作者.其他G.H.I.JK.不知道向谁求助L平时你会不会觉得烦恼、焦虑，想找人聊一聊？

3.5没有过偶尔会经常会A.B.C如果有，你会跟谁讲？

3.

5.1父母看护人兄弟姐妹同学/朋友网友.老师A.B.C.D.E.F不愿意跟任何人讲.找不到人讲G.H如果有一些可以信任的、比较了解儿童心理的大哥哥大姐姐，你愿意把你的心事告诉他们吗？

3.

5.2愿意不愿意A.B.生活中你是否有过以下感觉

3.6经常偶尔从不脾气暴躁，控制不住发火感到孤独，没有人能理解我感到无助，身边没有人真正关心我不愿意把自己的心里话告诉别人你是否同意以下说法

3.7同意不同意不好说父母是孩子的第一任老师，应该陪孩子一起成长挣钱比陪伴家人更重要别人的关心可以弥补父母不在身边的缺憾上学念书才能出人头地好好学习还不如早点出去打工

四、教育保障你目前的就学状况是

4.

1.小学初中普通高中职业中学未在学A B.C.D.E.（若选则跳转至.至题）E4你平时上下学是否有家人接送？

4.2有没有A.B.你平时需要采用什么交通方式上下学？（可多选）

4.3步行自行车电动车/摩托车公交车.客车校车A.B.C.D.E F.私家车船.其他G.H.I你从家到学校一般需要多长时间？

4.

4.少于分钟分钟分钟小时以上A10B.10-30C.31-60D.1你在往返学校的交通过程中，存在哪些困难和问题？（可多选）

4.5路不好走路途远缺少交通工具车辆/船只质量差车辆/船只超载A.B.C.D.E.司机/船夫有不良驾驶行为（如开车玩手机等）车费/船费贵无人接送F.G.H..其他.以上都没有I J你是在学校寄宿还是走读？

4.6寄宿走读A.B.若寄宿，学校有没有生活老师？

4.

6.1有没有A.B.你在学校寄宿遇到过什么困难？（可多选）

4.

6.2伙食差住宿条件差.生活设施不完善财物被抢被盗被欺负A.B.C D.E.生病时没人照顾其他以上都没有F.G.H.若寄宿，你多久回家一次？

4.

6.3一周一次两周一次一月一次一个月以上A.B.C.D.若走读，你在哪里住宿？

4.

6.4自己或看护人家里自己在校外单独租住A.B.在校外租房，由看护人陪读其他C.D.周末或放假在家的时候你主要都做些什么？（请按花费时间由多到少限选项）

4.73做作业做家务看课外书看电视.玩手机/玩电脑照顾家人A.B.C.D.E F.帮家里做生意和朋友在外面玩.去网吧G.H.I如果玩手机/玩电脑，你一般玩些什么？（可多选）471玩游戏玩看小说/漫画看电影等视频.其他A.B.QQ CD.E如果玩手机/玩电脑，你一般一天玩多长时间？小时472学校有没有营养餐？

4.

8.有没有A B.若有，你对营养餐的满意度是

4.

8.1满意一般不满意A.B.C.学校是否对学生进行体质测试（如仰卧起坐、立定跳远、米跑等）？

4.950是否A.B.学校是否组织学生进行体检（如视力、口腔检查等）？

4.10是.否A.B学校是否给学生讲过防溺水、防触电、注意交通安全等安全知识？

4.11是否A.B.若没讲过，你认为是否需要？

4.

11.1是否A.B.学校是否给学生讲过预防侵害、反拐卖等人身安全知识？

4.12是.否A.B你认为自己是否需要这方面的知识？

4.

12.

1.是否A B.学校是否给学生讲过生理卫生方面的知识？（本题限岁以上儿童回答）

4.1310是否A.B.你认为自己是否需要这方面的知识？

4.

13.

1.是否A B.学校有没有专门的心理辅导老师？

4.14有没有不知道A.B.C.如果有心理辅导老师，你去找过老师吗？

4.

14.1有没有A.B.如果找过心理辅导老师，你觉得对自己有帮助吗？

4.

14.

1.1帮助很大.有点帮助没什么帮助A.B C如果没找过心理辅导老师，主要原因是

4.

14.

1.2不知道“心理辅导”是什么不信任老师觉得讲了没有用A.B.C.觉得自己不需要其他D.E.学校每学期是否对学生的家庭情况（包括父母外出情况、父母和看护人的联系方式等）进行登记？

4.15是.否A.B学校是否有电话、视频等设备，可以让学生和父母取得联系？

4.16有没有不知道A.B.C.如果有电话、视频设备，你是否使用过？

4.

16.1是否A.B.如果有电话、视频设备，是否存在以下问题？

4.

16.2被锁着，不能用.要登记和记录，用起来太麻烦用得人多，排不上A.B C.通话环境不够私密，会被别人听见其他以上都不存在D.E.F.你在学校期间遇到过一些突发情况吗（如生病、意外受伤等）？

4.17有没有A.B.如果遇到过，老师每次都联系了你的父母或看护人吗？

4.

17.1是否A.B.老师每次都能联系到你的父母或看护人吗？

4.

17.2是.否A.B你以前在父母打工的城市上过学吗？

4.18是.否A.B若有过，你返乡的主要原因是

4.

18.1为了上个好学校.在城市无人照料在城市升学受到限制A.B C城市没有可就读的学校家里需要帮忙其他D.E.F.返乡上学过程中是否存在以下困难？（可多选）

4.

18.2教学进度不一致教材不一致教学方式不适应A.B.C授课语言不适应其他没有困难D.E.F.你想到父母打工的城市上学吗？

4.

19.想不想A B.如果不想，原因是

4.

19.1A.城市花费太高B.父母没时间照顾C.喜欢农村熟悉的环境D.怕不适应新环境E.需要在家帮忙F.其他你觉得自己最高能达到什么学历？

4.20A.小学B.初中C职高/技校D.高中E.大学及以上G.不知道你自己有过打工的经历吗（如周末或暑期打工）？

4.21有没有A.B.

4.2L1如果有，第一次去打工是岁如果有,是由谁介绍的？

4.2L2父母亲戚村里人老师同学、朋友.中介机构A.B.CD.E.F.自己联系的其他人G H.你将来会出去打工吗？

4.22会不会不好说没想过A.B.C.D.（回答完本题后请跳转至）

5.1你未在学的情况是

4.23初中毕业未升学D.若选原因是

4.

23.1A,A.无法支付教育费用B.自己的健康状况差C.没有可就读的学校D.其他___________若选或原因是:

4.

23.2BC,无法支付教育费用B.自己的健康状况差C成绩差升学无望A.认为读书无用E.不喜欢学校F.被学校开除或劝退D.（如照料和农活等）其他H.需要在家帮忙干活G.4・

23.3若选D,原因是自己的健康状况差认为读书无用B.C无法支付教育费用A.未通过升学考试没有可就读的学校E.F.不喜欢学校D.（如照料和农活等）其他H.需要在家帮忙干活G.从未上过学小学阶段辍学初中阶段辍学A.B.C.你目前在做什么？

4.24在家呆着什么也没做跟朋友一起混在家务农学做生意A.B.C.D.当学徒/打工寻找工作其他E.F.G.若当学徒或打工，由谁介绍的？

4.

24.1A父母亲戚村里人老师同学、朋友中介机构.B.C.D.E.F.自己联系的其他人G.H.你是否接受过政府部门或培训机构组织的职业技术培训？

4.25是否A.B.若接受过，你是否得到过职业培训补贴或生活费补贴？

4.

25.1是否A.B.你对自己近期有何打算？

4.

26.回到学校，完成义务教育.外出打工.当兵读职高或技校做生意A BCD.E.从事农业生产没有任何打算其他F.G.H.你目前需要以下哪些方面的帮助？（可多选）

4.27职业规划技术培训就业信息政策信息法律知识A.B.C.D.E.社交能力提升心理健康指导其他.没有需要F.G.H.I五.社会支持在父母外出期间，你是否遇到过以下情况？（可多选）

5.

1.家人突发疾病，自己不知如何处理家人有事，不能给自己做饭A B.家人发生争吵或打架家里缺钱，无法给自己交生活费或学校的其他费用C.D.其他以上都没有E.F.若发生过上述情况，你得到了谁的帮助？（可多选）

5.L1亲戚村里人村干部同学.老师.其他.无人帮助A.B.C.D.E FG村里有没有专门组织儿童活动的负责人？

5.2有没有不知道A.B.C.村里是否有以下设施？（可多选）

5.3儿童活动室儿童图书室文体活动器材•（如棋牌、跳绳、乒乓球台、篮球等）A.B.C.儿童可使用的电话、电脑等通讯工具其他以上都没有D.E.F.（如果村里有这些设施）你使用过哪些？哪些对你有帮助？

5.

3.1（如果村里没有上述任何设施）你希望村里增加哪些设施？

5.

3.2你知道“社会工作者”或“社工”是做什么的吗？（请调查员询问儿童，确认儿童是否真正知道，

5.4再由调查员做出判断）知道不知道A.B.若知道，你是从哪儿听说的？

5.

4.1老师电视/手机/网络村干部图书橱窗、展板等宣传材料A.B.CD.E.其他F.你听说过“留守儿童”这个词吗？

5.5听说过没听说过A.B.若听说过，你是从哪儿听说的？

5.

5.1老师电视/手机/网络村干部图书橱窗、展板等宣传材料A.B.C.D.E..其他F你认为自己是“留守儿童”吗？

5.6是否不知道A.B.C.当别人把你叫作“留守儿童”时，你有什么感觉？

5.7无所谓不舒服反感难过开心A.B.C.D.E.第二部分看护人调查问卷

一、看护人基本信息。