高尿酸血症痛风诊疗路径

高尿酸血症痛风诊疗路径一高尿酸血症诊断1非同日，2次空腹血尿酸大于420uniol/L成年人，不分男性，女性2分型建议年轻起病或有家族史痛风患者根据24小时尿尿酸排泄量UUE和肾脏尿酸排泄分数FEUA综合判断1肾脏排泄不良型24小时尿尿酸排泄量UUE小于等于600mg.d-

1.

1.73m2T且肾脏尿酸排泄分数FEUA小于

5.5%2肾脏负荷过多型24小时尿尿酸排泄量UUE大于600mg.d-

1.

1.73m2T且肾脏尿酸排泄分数FEUA大于等于

5.5%3混合型24小时尿尿酸排泄量大于UUE600mg.-

1.

1.73m2-l.且肾脏尿酸排泄分数FEUA小于

5.5%o4其他型24小时尿尿酸排泄量小于等于UUE600mg.-

1.

1.73m2T.且肾脏尿酸排泄分数FEUA大于等于

5.5%3:建议在低喋吟饮食状态下,24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数两个指标,分型更加准确.二痛风诊断2015年美国风湿学会ACR/欧洲风湿联合会议EULAR痛风分类标准1亚临床痛风无症状高尿酸血症患者,关节超声,双能CT,或X线发现尿酸盐结晶沉积或痛风石侵蚀.1欧美指南推荐为一线抗炎镇痛药物2专家组列为二线镇痛药物因为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率3痛风急性发作累及多关节，大关节或合并全身症状时，才推荐全身糖皮质激素4口服强的松

0.5mg.kg/d3-5天停药其他激素地塞米松/倍他米松用法按照等效抗炎剂量交换5痛风急性发大关节时，建议有条件可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗6对于严重的急性痛风发作疼痛VAS大于等于7,多关节或累及大于等于2大关节者，建议2种镇痛药如秋水仙碱+NSAID秋水仙碱+糖皮质激素7不建议NSAID+全身糖皮质激素联用8长期用糖皮质激素时，需口服胃粘膜保护剂，密切关注心血管安全性，肝肾毒性，胃肠反应及骨质疏松等药物不良反应十九根治痛风的关键长期降尿酸治疗1开始服用降尿酸药物后，血尿酸水平波动可引起关节内外痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风性关节炎反复发作2降尿酸治疗初期3-6个月，血尿酸水平显著降低，出现痛风反复发作3继续治疗8-12个月，痛风发作频率显著下降4国内外推荐小剂量秋水仙碱

0.5Tmg/d,预防发作至少3-6个月5肾功能不全患者，根据肾小球滤过率调整秋水仙碱剂量A肾小球滤过率35-59nil.niin秋水仙碱最大剂量

0.5mg/dB肾小球滤过率10-34ml.min秋水仙碱最大剂量

0.5mg/隔日一*次C肾小球滤过率小于10ml.min禁止秋水仙碱二十难治性痛风的定义和治疗原则；A:定义1单用或联用常规降尿酸药物足量，足疗程，但血尿酸仍大于等于360umol/L.2接受规范性治疗，痛风仍发作大于等于2次/年3存在多发性和进展性痛风石B:治疗原则1聚乙二醇重组尿酸酶制剂治疗难治性痛风的降尿酸治疗2疼痛反复发作，常规治疗无法控制的难治性痛风患者，考虑白细胞介素1或肿瘤坏死因子心3痛风石出现局部并发症感染，破溃，压迫神经或严重影响生活质量时，考虑手术治疗二十一高尿酸血症与通风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择:推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化降尿酸药物及剂量；A:非布司他1建议肾小球滤过率小于30ml.min降尿酸药物优选非布司他2非布司他口服后主要肝脏代谢，经肾脏和肠道双通道排泄3与其他降尿酸药物相比，其降尿酸效果及肾脏保护作用更佳4非布司他对合并4-5期肾脏疾病的痛风仍有一定治疗效果5肾功能不全4-5期患者，非布司他推荐剂量为20mg/d,最大剂量40mg/d最大剂量40mg/dB苯滨马隆1口服50%被吸收，代谢产物主要通过胆道排泄2轻中度肾功能不全患者，具有良好的降尿酸作用不导致药物蓄积和肾脏进一步损害3肾功能不全4-5期肾小球滤过率小于30ml.min患者不推荐使用二十二高尿酸血症和痛风合并高血压疾病药物选择1首选氯沙坦和或钙通道阻滞剂2不推荐塞睡秦类和裆利尿剂等单独用于降压药物治疗二十三高尿酸血症和痛风合并高血脂症脂代谢紊乱67%1高甘油三脂血症非若贝特抑制肾近端小管尿酸重吸收，促进肾脏尿酸排泄2高胆固醇血症阿托伐他汀钙促进肾脏尿酸排泄降低血尿酸水平二十四高尿酸血症和痛风合并糖尿病药物选择1二甲双月瓜2糖甘酶抑制剂

（3）胰岛素增敏剂

（4）二肽基肽酶4抑制剂

（5）钠-葡萄糖协同转运蛋白1抑制剂2难治性痛风指具备以下三条中的一条1单用或联用常规降尿酸药物足量，足疗程，血尿酸仍大于等于360umoI/L.2接受规范化治疗,痛风仍发作大于等于2次/年.3存在多发性或进展性痛风石.3新版痛风分类标准1必备条件:至少发生1次关节肿胀,疼痛或触痛.2充分条件:在关节或滑膜液中发现尿酸盐结晶或痛风石.3若不符合此项充分条件,则依据临床症状,体征,实验室及影像学检查结果累计积分,大于等于8分可诊断痛风.三高尿酸血症和痛风患者健康生活方式；1控制体重，规律运动.2限制酒精及高喋吟,高果糖饮食的摄入.3鼓励奶制品和新鲜蔬菜摄入及适量饮水.4不推荐不鼓励豆制品豆腐摄入.5痛风是与生活方式相关的疾病，与长期高热量饮食和大量酒精摄入密切有关.1始终将血尿酸水平控制在理想范围240-420umol/L.2高尿酸血症和痛风及相关合并症发生，发展的根本原因是血尿酸水平升高.3血尿酸长期达标:A可减少痛风发作频率，B预防痛风石形成C防止骨破坏，D降低死亡率，E改善患者生活质量，F是预防痛风及其相关合并症的关键.4可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物.五高尿酸血症和痛风可能出现危害1定期筛查和监测靶器官损害和控制相关合并症.2是一种慢性,全身性疾病.可导致多个靶器官损伤可影响预期寿命.3与肾结石和慢性肾病有明显因果关系.4血尿酸升高是心血管疾病,糖尿病等疾病的独立危险因素.5合并肾损害的无症状高尿酸血症患者，降尿酸治疗可明显改善其肾功能,延缓慢性肾功能不全的进展.6显著降低高血压患者收缩压和舒张压水平.六无症状高尿酸血症治疗时机和控制目标治疗时机1血尿酸水平大于等于540umol/L.2血尿酸水平大于等于480urnoi/L.且有合并症之一；如高血压,糖尿病,冠心病，脂代谢紊舌L,肥胖,脑卒中，心功能不全,尿酸性肾石病,肾功能损害肾功能不全2期控制目标1无合并症者，血尿酸控制在小于420umol/L.范围540-420umol/L2有合并症者，血尿酸控制范围480-360umol/L七痛风治疗时机和控制目标治疗时机1血尿酸大于等于480umol/L2血尿酸大于等于420umol/L有合并症之一:痛风发作次数大于等于2次/年，痛风石，慢性痛风性关节炎，肾结石，慢性肾脏疾病，高血压，糖尿病，血脂异常，脑卒中，缺血性心肌病，心力衰竭和发病年龄小于40岁3痛风急性发作完全缓解2-4周开始降尿酸药物治疗4正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物控制目标1痛风患者控制血尿酸水平小于360umol/L2合并症，控制血尿酸水平小于300umol/L3不建议将血尿酸长期控制在小于180umol/L八高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物选择考虑药物适应症，禁忌症和高尿酸血症的分型1痛风一线药别喋醇，非布司他，苯滨马隆2无症状高尿酸血症一线药别喋醇或苯澳马隆3单药足量，足量程治疗，血尿酸未达标，联合两种不同机制降尿酸药物4不推荐尿酸氧化酶和其他降尿酸药物联用九别喋醇的原理1肝脏代谢为有活性羟喋吟醇，全部经肾脏排出体外2肾功能不全时易在体内蓄积，增加药物中毒风险3肾功能不全1-2期肾小球滤过率大于等于60ml.min别喋醇开始剂量100mg/d每2-4周增加100mg/d,最大剂量800mg/d4肾功能不全3-4期肾小球滤过率15-59ml.min别喋醇剂量开始剂量50mg/d,每4周增加50mg/d,最大剂量200mg/d5肾功能不全5期肾小球滤过率小于15ml.min,禁用十苯漠马隆用药原理及用法1抑制肾近端小管尿酸转运蛋白1,抑制肾小管尿酸重吸收，促进尿酸排泄2适用肾尿酸排泄减少高尿酸血症和痛风患者3尿酸合成过多或肾结石高危的患者不推荐使用4服用苯滨马隆应该大量饮水及碱化尿液5是高尿酸血症和痛风一线用药6开始用量25mg/do2-4周后血尿酸仍未达标，可增加25mg/d,最大剂量100mg/do7使用时密切监测肝功能，合并肝功能患者，应谨慎使用苯滨马隆8仍未达标者，联用两种不同机制降尿酸药物十一非布司他用药原理及用法1特异性黄喋吟氧化酶抑制剂2尤其适合慢性肾功能不全患者3价格昂贵及潜在心血管风险，欧美指南推荐非布司他为别喋醇替代药别喋醇不耐受或疗效不佳时使用4专家组推荐非布司他为一线用药5开始用量20mg/d,2-4周后血尿酸未达标可增加20mg/d,最大剂量80mg/do6合并心血管疾病的老年人谨慎使用，密切关注心血管事件十二尿pH1低pH小于6是尿酸性肾结石形成的重要原因2苯滨马隆可导致尿尿酸浓度明显升高增加尿酸性肾结石形成3晨尿pH小于6,尤其使用促尿酸排泄药物的患者应定期监测晨尿pH值4有肾结石的患者保持任意尿pH值在

6.1-

7.

0.5因尿pH大于

7.0虽然增加尿尿酸溶解，但也增加钙盐结石发生率6推荐高尿酸血症和痛风患者最佳晨尿pH值为

6.2-

6.

9.7碱化尿液药物；枸檬酸制剂，碳酸氢钠片十三痛风急性发作期抗炎镇痛治疗1小剂量秋水仙碱或NSAID足量，短疗程2不耐受，疗效不佳或存在禁忌症的患者，推荐全身糖皮质激素3有消化道出血风险或长期服用小剂量阿司匹林患者，考虑选择性氧化酶-2抑制剂4痛风急性发作累及多关节，大关节或合并全身症状患者，考虑全身糖皮质激素5疼痛视觉拟评分法评分大于等于7分，或大于等于2个大关节或多个关节炎或一中药物疗效差的患者，建议用两种抗炎镇痛联合治疗小剂量秋水仙碱+NSAID或小剂量秋水仙碱+全身糖皮质激素十四碱化尿液1预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法2常用药物为碳酸氢钠和枸椽酸制剂1碳酸氢钠1适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者剂量

0.5-

1.Og/3次/d2不良反应主要为胀气，胃肠道不适，长期应用警惕血钠升高及高血压3血中碳酸氢根浓度大于26nlmol/L,将增加心力衰竭风险血中碳酸氢根浓度小于22nmol/L,增加肾脏疾病的风险血中碳酸氢根浓度维持在22-26mmol/L2枸檬酸制剂1主要用于尿酸性肾结石，胱胺酸结石及低枸椽酸尿患者2使用剂量主要根据尿pH值决定一般用量9-10g/d,疗程2-3个月3第一次使用需要坚持肝功能和电解质4保钾利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂降压药,NSAID联用时，易引起高血钾血症，应注意监测5禁用急慢性肾功能衰竭，严重酸碱平衡失调，慢性泌尿道尿素分解均感染及氯化钠绝对禁用患者十五NSAID用药原则1NSAID是痛风急性发作期一线用药，早期足量服用2首选起效快胃肠反应少的药物3老年人，肾功能不全，既往有消化道出血，溃疡，穿孔的患者慎用4首选选择性氧化酶抑制剂COX-2依托考昔胃肠道反应小

（5）非选择性NSAID可影响小剂量阿司匹林的抗凝活性，增加上消化道不良反应对于长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者，建议优先选用塞来昔布

（6）所有NSAID药物均可导致肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功能不全

（7）痛风合并肾功能不全患者慎用或禁用NSAID.肾小球滤过率小于60ml.min不建议长期使用肾小球滤过率小于30ml.min禁用十六秋水仙碱用药原则

（1）痛风急性发作的一线用药

（2）小剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作同样有效，且不良反应明显减少

（3）秋水仙碱开始剂量Img,lh后加

0.5mg,12h后改为0水mg qd或bido十七痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施

（1）小剂量秋水仙碱

0.5mg-lmg/d预防痛风发作

（2）至少维持3-6个月

（3）肾功能不全者根据肾小球滤过率调整用量

（4）不能耐受秋水仙碱患者，建议小剂量NSAID（不超过常规剂量的50%）或糖皮质激素（强的松小于等于lOmg/d预防发作），至少持续3-6个月

（5）建议小剂量降尿酸药物，缓慢加量，以避免或减少痛风发作十八糖皮质激素在痛风急性发作期用药原则。