非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书

附件二申请编号受理编号—申请日期受理日期非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书申请单位____________________________取证单位____________________________联系人______________________________联系电话____________________________填写日期____________________________市应急管理局制填写说明

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员

三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写

四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写

五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写

1.金属非金属矿山企业填写XX（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、XX（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；

2.尾矿库填写尾矿库运行；

3.地质勘探单位填写金属非金属矿产资源地质勘探；

4.采掘施工企业填写金属非金属矿山采掘施工作业；

5.石油天然气企业填写陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程

六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期申请单位登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话名称地址邮政编码单位类型取主要负责人办公室电话移动电话证单安全负责人办公室电话移动电话位从业人数专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关证号有效期年月日一年月日开米矿种开采方式设计服务年限设计生产能力实际生产能力评价/评定单位独立生产系统安全现状评价/安评价/评定时间全标准化评价结论/评定等级发证机关原安全生产证号许可证有效期年月日一年月日以下由地质勘探单位填写发证机关证号资质等级地质勘查资质证书资质范围有效期年月日一年月日原安全生产发证机关许可证有效期年月日一年月日以下由采掘施工企业填写发证机关证号资质等级矿山工程施工资质证书资质范围有效期年月日一年月日发证机关原安全生产证号许可证有效期年月日一年月日以下由尾矿库单位填写库类型口山谷型口傍山形口平地型口截河型筑坝方式口上游式口下游式口中线式已堆积尾矿设计库容万n万/实际干滩长度米量设计总坝高米初期坝高米堆积坝高米初期坝外坡初期坝长米1:排洪方式比堆积坝长米堆积坝外坡比1:安全度设计服务年限库等别评价/评定单位安全现状评价/评价/评定时间安全标准化评价结论/评定等级发证机关原安全生产许可证号证有效期年月日一年月日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写发证机关采矿许可证（采油、采气单证号位填写）有效期年月日一年月日评价单位安全现状评价评价时间评价结论发证机关原安全生产许可证号证有效期年月日一年月日申请许可范围取证单位主要负责人（签字盖章）年月日意见申请单位法定代表人（签字盖章）年月日意见。