住院病人跌倒坠床风险评估及防范措施表 ）

镇卫生院住院病人跌倒/坠床风险评估及防范措施表（）XXX科室床号姓名年龄性别:1住院号诊断:_________________________________________________________________曰期危险度评分评估内容年龄□0-19岁（0分）口20-59岁（1分）口60-69岁（2分）□工70岁（3分口）清楚（0分）口昏迷（1分）意识状态口嗜睡、模糊（2分）口澹妄、烦躁不安（3分）口无跌倒史（0分）口入院前6个月有一次跌倒史（1分）跌倒史口入院前3个月有一次跌倒史（2分）口入院前1个月有一次跌倒史（3分）口活动自如（0分）口行走时需要拐杖或一人搀扶（1分）平衡能力□需要辅助装置或两人搀扶（2分）口坐/卧/站/走需要协助（3分）口未使用高跌倒风险药物（0分）口正在使用一种高跌倒风险药物（1分）药物口正在使用两种或两种以上高跌倒风险药物（2分）口在过去24小时内给予镇静药（3分）□正常（0分）口配戴眼镜（1分）视力□视力模糊/或青光眼（2分）口严重视觉障碍/或失明（3分）口正常语言（0分）口缺乏但能理解言语缺乏（1分）表达能力口言语困难（2分）口严重障碍（3分）□正常（0分）口环境的改变（1分）□行动易冲动/精神状态或意识情况异常（2分）认知□对一个人的身体和认识能力的局限性认识不足（对自身评价过高且忘记自身所受限制；不能正确回答问题或指令）（3分）一般口营养状况好睡眠规则（0分）口食欲差/或睡眠障碍（1分）情况口严重睡眠障碍（2分）口营养不良、消瘦（3分）口无（0分）口一种（1分）慢性病口一种以上（2分）口两种以上（3分）大小便异口无（0分）口失禁（1分）常□尿频/尿急/或尿潴留（2分）口腹泻（3分）遇到以下情况直接评估完全麻痹，完全瘫痪患者，视为低风险0分备注入院前6个月内有三2次以上的跌倒史，住院期间发生过跌倒、癫痫、短暂性脑缺血发作（TIA）阿斯综合征等患者，视为高风险（21分）总分评估者转归情况备注

1、0-9分低风险；10-19分中度危险性；20分以上高度危险性

2、评估频率住院患者入院4小时内完成首次评估记录；0-9分每周评估记录一次，10-19分每三天评估记录一次,工20分每天评估记录一次；患者发生病情发生变化时、转科时、跌倒后需再次评估实行动态评估，根据患者情况采取相应防护措施

3、使用药物治疗指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑抗精神病药

4、工20分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，必须采取相应的防护措施；上报护理部追踪管理。