2型糖尿病患者真实性核查表

型糖尿病患者真实性核查表2说明.被考核的样本机构共随机抽查名被管理的型152糖尿病患者，原则上不超过份高血压和糖尿病双患患2者，评价健康管理真实性.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，2按照核查表要求进行电话访谈或现场访谈，并如实记录根据核查情况，在各题的选择项上打“将各题回答结V”,果的选项序号填在“回答”栏中.调阅访谈人员的档案，根据年档案记录和核32024查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表问卷序号（）序号问题回答1基础资料

1.1档案编号

1.2姓名

1.3性别

①男

②女

1.4联系方式

1.5居住地________县（区）_________乡镇（社区）_________街道（居委会/村）联系结果

①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）

1.6

②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）

③未联系上（失访，结束问卷）

④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2糖尿病患者健康管理档案真实性

2.1回答问题者与核查对象的关系

①本人

②家属您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG您以前知道自己血糖高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血糖高到多

2.2少？还有其他的疾病吗？）

①糖尿病

②糖尿病和高血压

③糖尿病和其他疾病

④其他疾病

⑤不知道（结束问卷）在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG2024年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内容？为什么没有做体检？）

2.3

①体检过

②没有体检，没有人告知

③没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要

④没有体检，其他原因_________________________

⑤记不清（失访，结束问卷）在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG2024年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血糖、生活方知旨导、用药记录了吗？为什么没有做随访）

2.4

①随访过

②没有随访，不知道有

③没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要

④没有随访，其他原因___________________

⑤记不清（失访，结束问卷）序号问题回答这些健康检查、随访服务是免费的吗？

2.5

①是

②不是（收费金额___________元，收费原因__________________）

③不清楚您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）

①报纸、电视、广播

②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单

2.6

③社区宣传栏或告示

④健康宣传活动

⑤医务人员入户宣传

⑥互联网等其他途径

⑦其他（请注明_____________________）3核查结果与健康档案记录的核对情况

3.1

①相符（跳转到

3.3）

②存在不相符的情况（有1项不符，即不真实）与健康档案记录不符的内容（可多选）

3.2

①未体检，有体检记录

②未随访，有随访记录

3.3访谈基础情况

①不失访

②失访

③失访，电话错号/电话不存在

3.4真实性核查

①真实

②不真实。