版中华人民共和国传染病报告卡

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号报卡类别、初次报告、订正报告12姓名*:（患儿家长姓名）有效证件号*:性别*男女出生日期*:年月日（如出生日期不详，实足年龄年龄单位岁月天）工作单位（学校）联系电话病人属于*本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址（详填）*省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）人群分类*:幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详病例分类*（）疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者1⑵急性、慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）发病日期*:年月日诊断日期*:年月日时死亡日期年月日甲类传染病*:鼠疫、霍乱乙类传染病*传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人）、病毒性肝炎（甲型乙型丙型丁肝戊型未分型）、脊髓灰质炎、人感染高HIV致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽皮肤炭疽未分型）、痢疾（细菌性阿米巴性）、肺结核（利福平耐药病原学阳性病原学阴性无病原学结果）、伤寒（伤寒副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百口咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（期期期胎传隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、I nin疟疾（间日疟恶性疟未分型）人感染禽流感H7N9丙类传染病*:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病其他法定管理以及重点监测传染病*:订正病名退卡原因报告单位联系电话填卡医生*填卡日期*:年月日备注《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码由报告单位自行编制填写姓名填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致家长姓名岁以下的患儿要求填写患者家长姓名14有效证件号必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识性别在相应的性别前打出生日期出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄实足年龄对出生日期不详的用户填写年龄年龄单位对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月工作单位（学校）填写患者的工作单位学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称联系电话填写患者的联系方式病例属于在相应的类别前打用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系现住地址至少须详细填写到乡镇（街道）现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址职业在相应的职业名前打病例分类在相应的类别前打J发病日期本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期诊断日期本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期死亡日期病例的死亡时间疾病名称在作出诊断的病名前打其他法定管理以及重点监测传染病填写纳入报告管理的其它传染病病种名称订正病名订正报告填写订正前的病名退卡原因填写卡片填报不合格的原因报告单位填写报告传染病的单位填卡医生填写传染病报告卡的医生姓名填卡日期填写本卡日期备注用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等注报告卡带部份为必填项目。