市特种作业人员操作证遗失、损毁（变更）补证申请表

市特种作业人员操作证遗失、损毁（变更）补证申请表打*的项目为必埴项］填报日期年月日**姓名性另U**文化程度本工种工龄*贴照片处*原证书初领时间身份证号**原证书发证时间联系电话**原培训单位工作单位*通讯地址申请人申明本人不慎遗失□或损毁口、变更□有效的《特种作业_____________操作证》，不属于谎报或恶意申请故在此承诺如不属实由此而引起的一切法律后果由本人承担特此申明申请人年月日*单位意见（如无单位请个人签字并加按手（盖章）印）年月日*发证部门意见（考试分中心）（盖章）年月日*本人对以上所填内容及所附材料实质内容的真实性负责，并对因原证件遗失所产生的一切法律后果负责签名________________注本表中的“遗失”或“损坏、变更”情况，请如实在栏目中口上划；损毁、变更“J”的旧证件收回；申请人签字处需加按手印补证请提交以下资料、申请表两份；、身份证复印件两份；、变更信息的需要提供123相关证明材料；、证件遗失登报声明原件4。