安全生产标准化三级企业确认申报表格

安全生产标准化三级企业确认申报表格、附件一企业安全生产标准化自评报告；

1、附件二企业安全生产标准化评审报告；

2、附件三市企业安全生产标准化（三级）现场审核意见表;3附件一附件三:市企业安全生产标准化（三级）审查意见表创建企业评审单位审查时间存在的主要问题及整改建议符合性审查结论专家组（签名）组织评审单位（签章）备注现场审查和材料审查均可使用此表企业安全生产标准化自评报告企业名称______________________________________所属行业专业自评得分自评等级自评日期年月日是否在企业内部公示口是口否是否申请评审口是口否

一、基本情况表企业名称地址企业性质口国有口集体口民营口私营口合资口独资口其它安的理岫专职安全特种作业员工总数人人人管理人员人员主营业务收入固定资产万元万元倒班人数及方倒班情况口有口没有式电话传真电话传真联系人手机电子信箱自评等级口一级口二级口三级口小微企业本次自评前本专业曾经取得的标准化等级口一级口二级口三级口小微企业口无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构企姓名所在部门职务/职称电话备注安生标组长化准成员评自组小要主员成本业全产

二、企业自评总结,企业概况1近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况

2.企业安全生产标准化创建过程及取得成效

3.

三、评审申请表.企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息？1□是□否.企业在提交申请书时，应附以下文件资料2安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）◊自评扣分项目汇总表◊.企业自评得分3企业自评结论

4.法定代表人（签名）（申请企业盖章）年月日.上级主管单位意见:5负责人（签名）（主管单位盖章）_______________________________________年月日安全生产监督管理部门意见

6.负责人（签名）（应急部门盖章）年月日自评报告填报说明.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章

1.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花2爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等.“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模（包括职3工人数、年产值、伤亡人数等），发展过程，组织机构,主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入），在行业中所处地位，安全生产工作特点等企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位

4.意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无工.“评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要是安全监管5部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实申请一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请

二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出具意见申请海洋石油天然气安全生产标准化企业的应由相应的海洋石油作业安全办公室分部出具意见附件二:企业安全生产标准化审报告申请企业评审单位评审行业_______________专业_______________评审性质_______________级别_______________评审日期年月曰至年月曰评审报告表评审单位情况评审单位单位地址主要电话手机电话传真联系人手机电子信箱姓名单位/职务/职称电话备注（证书编号）组长成员评审小组成员申请企业情况申请企业电话手机电话传真联系人手机电子信箱评审结果评审等级口一级口二级口三级□小微企业评审得分评审组长签字评审单位负责人签字（评审单位盖章）年月日评审组织单位意见:制度文件评审综述:现场评审综述:评审扣分项及整改要求（另附表提供）:建议:评审组长审批人/日期年月曰评审单位盖章评审报告首页评审单位填写名称并盖章。