急诊护理文书中存在问题及对策

急诊护理文书中存在问题及对策急诊护理文书中存在问题及对策解放军医院管怒彦2007Feb;142HospAdminJC hinPLA157急诊护理文书中存在问题及对策商玉兰，徐秀萍空军总医院急诊部，北京100036医院护理管理？摘要:急诊护理文书是重要的医疗文件，人们对其的重视程度还远没有像病历那样高.本文通过对医院急诊科护理工作特点的分析，系统阐述了急诊科护理文书存在的问题，并提出了提高急诊科护理文书质量的对策，以加强护理文书的质量.关键词急诊;护理文书；护理管理中图分类号R

197.32文献标识码A文章编号:1008-9985200702015702ProblemsandCountermeasuresinEmergencyNursingDocumentSHANGYulan,XUXiupingEmergencyDepartment,GeneralHospitalofAirForce,Beijing100036Abstract:Emergencynursingdocumentisakindofimportantmedicaidocuments,butpeopleusedtotakeitlightly.Tostrengthenthequalityofemergencynursingdocument,theauthoranalyzedthecharacteristicsofnursingworkintheemergencydepartment,describedtheproblemsinemergencynursingdocument,andputforwardthemeasurestoenhancethequalityofemergencynursingdocument.Keywords:emergency;nursingdocument;nursingmanagementHospAdminJChinPLA,2007,142:

157158.急诊科是医院的高风险科室,医疗纠纷相对较多.《医疗事故处理条例》中，明确规定了医疗纠纷的处理实行举证责任倒置,规定要求医疗纠纷诉讼由医方举证.因此,医疗护理文件的真实,客观,精确,规范书写显得特别重要.记录进行严格核对急诊科患者抢救时，医师的口头医嘱较多，肯定要留意核对，防止执行中出现差错.由于患者病情改变快,其诊断，治疗改变也多，护理人员要刚好将护理记录与医疗病历，医嘱进行核对,防止记录的差错.1急诊科护理工作的特点2急诊护理记录常见的问题

1.1患者病情危重改变快护理记录时间性强急诊科就诊患者往往病情危重，医护处理时要分秒必争，操作多且要快.为了保证护理记录刚好精确，在不影响治疗的前提下，护理人员要利用操作的间歇进行记录.

1.2就诊人数多流淌性大护理记录工作量大急诊科有时会同时来几个抢救患者，加上留观的患者，门诊输液的患者，患者多，流淌性大,护理记录工作量大,要求护理人员要细致细致，忙而不乱，做好各项工作的记录.

1.3多学科性患者病情困难护理记录要求高急诊科患者各个科种都有,有时须要几个科医师进行诊疗，患者病情困难,常须要护理人员具有多个专科病情视察学问和治疗技术,护理记录时也要求了解多个科种学问,因此要求高.L4口头医嘱多核对要求强护理记录要与医嘱

2.1重护记录单项目填写不全

2.

1.1急诊时间和病情记录不全患者急诊入院时，一旦病情严峻,护士首先投入抢救,实行先抢救后挂号措施,抢救结束后医师补写病情记录，而护士很简单造成急诊病历上未盖章，遗漏入院时间和生命体征记录.有时虽有生命体征的记录，但记录不全，忽视呼吸及意识状况的记录.有的护士只重视记录血压，脉搏,认为呼吸正常，神志清晰就不必记录了；有时虽然生命体征记录了，但对伤病情的改变状况记录不全.

2.

1.2治疗措施记录不全常出现的问题是,对伴随带的液体,药品漏记.急诊患者到医院前,往往都经过急救中心院前抢救,运用了一些治疗的药品和液体，护理人员常常忽视对其的记录.输液中，常有不记液体输入速度的现象.收稿日期:20060923作者简介商玉兰1963一，女,主管护师，护士长；电话01066928024If_,158t\解放军医院管理杂志2007Feb:142HospAdminJChinPLA;

2.

1.3诊疗检查过程中病情视察记录不全急诊患者诊疗检查中，由于患者病情改变快,检查过程中，会出现一些意外,须要陪护人员携带重护记录单，随时视察患者的病情改变并记录.实际工作中，陪护人员常不携带重护记录单，而检查结束后，又常遗忘补填检查过程中病情记录.

2.

1.4平安爱护措施和非操作性护理措施记录不全对危重急诊患者,特殊是意识不清，老年或儿童患者要实行平安爱护措施，如加床挡等，这些措施常被忽视不iE;发生意外后，找不到文字性爱护措施的证据.对病房巡察,重要的宣教和告知性护理措施等，也记录不全.

2.2用药和病情描述记录不规范

2.

2.1用药记录不规范药品名称随意简化,记录不规范，使他人看不懂,如将地塞米松简化成地米，硝酸甘油简化成硝甘等.药品剂量漏写单位，使得他人难以确定用量;如西地兰

0.4mg写成

0.4,会使人误认为运用了

0.4g,剂量增大.

2.

2.2病情描述不规范病情描述时不运用医学术语，用土话，白话;有时运用分析，推断性语言，而不是客观记录.

2.3时间和诊断记录不精确

2.

3.1时间上的误差在抢救过程中，有时由于护士少，工作忙,抢救过程中来不及作记录，事后补记时一,由于记不清时间，记录不精确，甚至有的患者死亡时间和医师病历记录不一样.

2.

3.2护理交班本诊断不精确急诊患者病情改变快，护士如不能刚好了解医师病历记录,常会出现交班本诊断与病历诊断不一样的现象，造成医护工作的混舌L3加强急诊护理记录工作的对策

3.1增加对护理工作记录重要性的相识护理工作记录犹如医疗工作记录一样，不但是患者后续医疗护理的依据，同时也是重要的法规性文件，发生医疗护理纠纷时是重要的文书依据.要提高护理人员对其重要性的相识.

3.2加强对护理文书质量的检查与指导指定人员定期检查护理文书,发觉问题立即找当班护士核对情况，刚好补充或更正.每周抢救记录单及留观病历归档前，由护士长做一次具体检查,保证记录精确无误；重大抢救要求在6小时内整理好抢救记录.

3.3加强对护理人员业务素养的培训护理记录体现了护士的工作水平,一份好的护理文书不仅要客观，精确，还要反映出护士病情视察的针对性和工作重点.要加强培训I,订正交班中出现的不规范语言，指导护士学会常见急症患者的病情视察及记录方法,并运用规范术语.培育护士养成随时记录的习惯，保证记录的全面精确

63.4驾驭做好护理记录的方法护理人员应常常查看病历，刚好与医师沟通，医师诊断改变时刚好更改护理记录;要随身携带记录本,随时记录各种时间，生命体征,用药状况等，特殊是精确记录各种数字；不能随意简化药品名称,剂量单位记录要精确；各种记录单要字迹清晰,不得擅自涂改;要按时自我检查，总结，发觉问题刚好改正.

3.5用经济管理的手段促进护理文书质量的提高细致检查与记录每月护理文书的质量，将护理文书书写质量与个人经济效益挂钩，增加护理人员做好护理文书撰写的责任与意识.参考文献⑴王惠玲，王志明，刘洪泉，等.浅谈急诊医疗纠纷的缘由与防范措施［JL中国误诊学杂志，2001,12:

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499500....本文编辑沈忠法。