急性胆源性胰腺炎41例诊治体会

急性胆源性胰腺炎例诊治体会41急性胆源性胰腺炎41例诊治体会王庆华景东彝族自治县人民医院676200[[摘要]目的:探讨急性胆源性胰腺炎ABP的最佳治疗方案及效果方法回顾分析我院收治的41例急性胆源性胰腺炎的临床资料，总结ABP的诊治方式和治疗效果结果:总病例41例，轻症非梗阻型25例，早期非手术治疗效果良好，其中22例伴慢性胆囊炎病史患者缓解4周后行腹腔镜胆囊切除术治愈，3例因影像检查无明显阳性，胰腺炎治愈后出院，随访无复发；轻症梗阻型5例在非手术治疗缓解4周后行ERCP+EST术；重症非梗阻型2例因伴胆囊颈部结石嵌顿入院24h行急诊手术；重症梗阻型9例，其中7例胆总管直径＞

1.0cm者，入院12-24h内急诊行开腹胆道探查和胰腺坏死组织清除术，另2例非手术治疗无效于48h内急诊内镜治疗41例患者均无严峻并发症，治愈出院结论轻型非梗阻型ABP早期非手术治疗多可获得缓解，故早期应尽量保守治疗；轻型梗阻型早期可试行非手术治疗，而重症梗阻型应尽早行手术或内镜解除胆道梗阻关键词急性胆源性胰腺炎；临床分型；治疗体会The experienceof diagnosisandtreatment about41patients withacute biliarypancreatitis[Abstract]Objective:To investigatethe best本组2例均因胆囊颈部结石嵌顿而行急诊手术，并于胰周预置引流管而临床实际中，重症非梗阻型病例在保守治疗同时需刚好推断是否存在胰腺坏死伴感染，指标参照彭启同等［7］提出的:

①B超或CT引导下细针穿刺抽吸FNA阳性

②体温

38.0℃,白细胞计数20109，上腹部两个象限腹膜刺激征+

③CT检查提示胰腺坏死区域有气泡征早期刚好明确病程进展，合理把握保守治疗与手术时机的转变，是本类病例治愈的关键本组25例轻症非梗阻型和5例轻症梗阻型病例，通常也有称为胰腺炎并胆囊结石或胆总管结石，此类病型一般胰腺炎症轻，早期均实行主动保守治疗25例轻症非梗阻型无一例早期手术，其中22例患者伴慢性胆囊炎病史，均延期后采纳LC等微创手术解除ABP复发隐患，效果满足，并发症少；其中3例术前术后复查均无明确阳性者，胰腺炎治愈后出院，至今未发5例轻症梗阻型早期一般也实行保守治疗，有效的保守治疗可使胆总管黏膜水肿消退,梗阻程度随之减轻，细小结石可能排入十二指肠，胃肠减压管有胆汁引出且量稳定但仍需刚好了解病情转变,如皮肤、巩膜黄染加深,血胆红素明显上升，B超复查胆总管直径无改善,胰腺炎症有加重趋势,腹部体征和全身状况恶化等，而考虑马上中转手术治疗

[8]本组5例早期经主动保守治疗无上述状况，症状缓解4周后通过内镜解除胆道问题轻症梗阻型一般胆道结石数量不多且体积较小，而随着内镜下碎石等技术在不断发展和完善，该类病例有望在胰腺炎症缓解后同一住院期内，经内镜处理胆道遗留问题综上所述，ABP是临床AP中最常见类型国内各医疗单位对其诊断和治疗各有方案，笔者结合本院收治的41例ABP,提出其诊治过程中须要留意的环节

①对于重症梗阻型或轻症梗阻型，保守治疗72小时内的病程转变需刚好推断，治疗有效，梗阻解除的标记是胃肠减压管有胆汁引出.

②对于存在结石的轻型非梗阻型，如胆囊伴细小结石直径＜5mm者，胆道处于活动状态，可能转变为重症非梗阻型或梗阻型，诊治过程不行疏忽

③胆道阴性的患者切除胆囊是防止ABP复发的有效手段，LC为标准术式参考文献参考文献

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346.三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总书记系列讲话，研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，明确了今后努力的方向和整改措施现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用二是服务不深化不主动工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面系统与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策供应更好的服务三是工作执行力不强日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟四是工作创新力不高有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创建性地开展工作五是深化基层调查探讨不够工作中，有时忙于详细事务，到基层一线调研不多，针对性不强,有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，发觉深层次问题少比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么在基层帮扶工作上，有时只留意出谋划策，抓落实、抓详细的少,对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够六是主观能动性发挥不够自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够仔细存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高

二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不留意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污产生问题的缘由主要有以下几方面

（一）自身放松了政治理论学习对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性

（二）宗旨意识有所淡化由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感

（三）忧患意识不强只是片面看到了自身工作生活环境的改变，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性

（四）勤政廉洁意识有所弱化随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有许多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率一是增加大局意识要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作要留意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用二是增加超前意识要仔细探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处三是增加创新意识要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民

（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事一是擅长走进群众从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依靠的依旧是人民群众工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯二是勇于解难事务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方三是简化办事程序要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先四是接受监督联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力

（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任

（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡要自觉加强党性修养，牢记一心一意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、treatment andeffection ofacute biliarypancreatitis ABP.Methods:The clinicaldata collectedfrom41cases withacutebiliary pancreatitisin ourhospital werereviewed,the diagnosisandtreatment methodwere summarized.Results:A totalof41cases,in whichthe casesnumber ofthe mildnon-obstructive typewere25,non-surgical treatmenthad agood resultsin early phase.22cases ofpatients withchronic cholecystitisunderwentlaparoscopic cholecystectomy4weeks latersince pancreatitisrecovered.3cases hadno significantpositive byimaging,anddischarged afterpancreatitis werecured,without recurrencebyfollow-up survey.5cases ofmild obstructive type acceptednon-surgical treatmentin earlyphase,underwent endoscopicretrogradecholangiopancreatographyERCP+endoscopicsphincterotomyEST4weeks later.2cases ofseverenon-obstructivetypewith gallbladderneck calculiacceptedemergeny operationwithin24h.9cases ofsevere obstructivetype,in which7cases withcommon bileduct diameter

1.Ocm underwentemergenyoperation toexplore bycholedochostomy andto removenecrotictissue ofpancreatic within12-24h,another2casesaccepted emergencyendoscopic treatmentwithin48h asnon-surgical treatmentwere ineffective.A totalof41cases hadnoserious complications.Conclusion:The non-obstructive typeofABP canalleviate bynon-surgical treatmentas usual,sotreatment shouldbe conservativein earlyphase.Alsonon-surgical treatmentcan betry withthe mildobstructive typeinearlyphase,and thesevere obstructivetype wed betterdosurgery orendoscopic torelieve biliaryobstruction assoon aspossible.key words:acute biliarypancreatitis;clinicalclassification;experience inthetreatment[作者简介]王庆华，1970,男，云南景东县人，医学学士，副主任医师，主要从事外科临床及医院管理工作急性胆源性胰腺炎Acute BiliaryPancreatitis,ABP系指一类因胆道活动性疾病引起的急性胰腺炎Acute Pancreatitis,APo在我国，胆源性胰腺炎约占急性胰腺炎的50%

[1],而其中又以结石诱发的急性胰腺炎为主文献报道

[2],大于50%ABP由胆道结石引起，特殊是由2mm的结石、细小胆固醇结晶刺激引起的ABP,早期不易发觉ABP的治疗方法包括非手术治疗、开腹手术和内镜治疗，但国内对ABP的治疗无标准方案，且不同时机治疗手段的选择也值得探讨2004年3月至2008年12月间，笔者回顾性分析我院收治的41例ABP患者，对其治疗方式选择和治疗效果加以分析，以期探讨最佳的ABP诊治方案11材料和方法

1.1一般资料:本组ABP患者41例，其中男18例，女23例，年龄2368岁，平均〜51岁，占期间我院收治各类胰腺炎（114例）的

36.1%0其中22例有慢性胆囊炎病史，12例胆管结石及10例胆总管扩张，4例伴肝内胆管结石；14例伴堵塞表现及不同程度黄疸，轻度5例，重度9例36例伴不同程度上腹部难受，5例仅有腹胀，Murphy征（+）24例全组均伴血清及尿淀粉酶上升，25例ATL、AST上升，4例血脂上升，血钙均无明显降低本组首次发作急性胰腺炎35例，反复发作的胰腺炎6例，4例有胆囊切除史

1.2方法:依据中华医学会ABP严峻程度诊断指标参照APACHE-II记分法

[3],结合患者收住时有无胆道梗阻和胰腺炎的严峻程度将患者分成4型:轻症非梗阻型25例、重症非梗阻型2例、轻症梗阻型5例、重症梗阻型9例治疗方法分为非手术、开腹手术、腹腔镜及内镜治疗，时间上分为早期手术（48小时）和延期手术（48小时）然后依据分型结果采纳不同的治疗方案，选择原则如下表1病例分组状况（x s）Charictristic分组分型轻症重症非梗阻型n二27252梗阻型n=

14591.

2.1非手术治疗主要用于轻症非梗阻型早期治疗和轻症梗阻型早期试行治疗措施包括禁食、持续胃肠减压；解痉治疗654-II或阿托品肌注；生长抑素及H-2受体阻滞剂抑制胰腺外分泌；重症病例可自制大黄汤剂由胃管或患者自服，注药后夹闭胃管2h再复原胃肠减压；还需留意全胃肠外养分，维持水、电解质平衡、选用适当抗生素等但非手术治无效者需刚好转变为手术治疗

1.

2.2开腹手术治疗主要用于重症梗阻型患者，特殊是影像学提示胆总管明显扩张者，这类患者48小时内行胆总管探查加T管引流术；以及轻型梗阻型、非梗阻型经早期治疗效果不明显而又不适合腔镜及内镜治疗的患者

1.

2.3腹腔镜及内镜治疗主要用于轻症非梗阻和梗阻型患者，根除ABP复发诱因轻症非梗阻型患者既往无上腹部手术史、无反复发作导致预料的胆囊三角区解剖困难并解除肿瘤可能者，采纳腹腔镜胆囊切除laparoscopiccholecystectomy,LC治疗方案；轻症梗阻型,影像学提示可能伴胆总管结石或明确胆道扩张者，经非手术治疗症状明显缓解后2-4周行内镜下胆胰管造影endoscopic retrogradecholangiopancreatography,ERCP,必要时行内镜下括约肌切开术endoscopic sphincterotomy,EST并置鼻胆管引流endoscopicnaso-biliary drainageENBDo对重症梗阻型患者，如胆道暂不符合探查标准，经保守治疗48h2治疗结果25例轻症非梗阻型患者经过早期非手术治症状体征仍无缓解，无特殊状况者可先试行ERCP+EST术疗，症状体征缓解率100%,血、尿淀粉酶均在3-7内降至正常范围其中22例患者既往伴慢性胆囊炎发作病史，超声检查13例诊断胆囊结石、4例胆囊息肉、另5提示慢性胆囊炎征象但未见明显阳性，均在4周后行LC术，手术顺当，术中证明13例胆囊结石、4例息肉、3例附壁泥沙样结石、2例无特殊发觉，术后2例切口感染，加强换药及对症处理，均治愈；其余3例在症状缓解后复查B超和MRI均未发觉阳性结果，既往无明确胆道疾病史，治愈出院后至今未发表2分组治疗方案分型非手术治疗*开腹手术治疗腹腔镜及内镜治疗轻症非梗阻型n=2525022/25重症非梗阻型n=2020轻症梗阻型n二5505重症梗阻型n=9072*病例均为先非手术治疗有效后，再行其它治疗方案5例轻症梗阻患者胆总管直径

0.5-

1.1cm,影像学提示有胆总管结石征像，其中4例有胆囊切除史，1例胆囊无阳性提示，均先经早期非手术治疗，获得满足缓解，淀粉酶在5-9天内降至正常或者接近正常，4周后行ERCP+EST术，结石阳性发觉4例，取出

0.2-

0.6cm结石1—5粒不等，1例行乳头扩张术，术后顺当康复，至今未发2例重症非梗阻患者因胆囊颈部结石嵌顿、非手术治疗缓解不明显，在48h内行急诊开腹胆囊切除术，术中经胆囊管残端探查胆道、手法扪诊未见异样，放置胰周引流管，术后顺当康复9例重症梗阻型患者，其中7例胆总管直径＞

1.0cm

1.

01.6cm,〜经非手术治疗症状无缓解，淀粉酶进一步上升，一般状况较差，CT和B超示胰腺四周渗出明显伴胰腺坏死征象，在入院12-24小时内行开腹手术治疗术中探查结石阳性率

85.7%6/7,结石3-12粒，直径

0.5T.4cm,胆道明显扩张，均行胆囊切除和胆总管切开探查取石、T管引流；胰腺处理状况1例胰腺尾部坏死严峻行胰尾切除、3例广泛被膜下坏死行坏死组织清除、1例稍微胰腺体尾及被膜下坏死未行特殊处理、2例未见明显胰腺坏死征象，全部患者均行胰周引流术后病情限制满足，淀粉酶14天内全部复原正常，切口感染1例，经加强换药，均复原良好术后4周行T管造影，6例胆道畅通，1例发觉约

0.8cm结石残留，行纤维胆道镜胜利取石术后30-90天CT、B超等复查显示胰腺炎症消退，复原良好另外2例重型梗阻患者，胆总管直径

1.0cm,先对症治疗12-24小时但症状无缓解，影像检查示胰腺四周渗出但无明显胰腺坏死征象，先试行急诊ERCP造影，1例发觉胆总管下端

0.4cm结石，EST取石胜利，另一例乳头狭窄，未见明确结石，冲洗出少许泥沙样物，行内镜下十二指肠乳头扩张术，均放置ENBDO7天内淀粉酶等指标渐渐复原正常，2周后造影未见胆道异样，治愈出院3讨论急性胆源性胰腺炎（ABP）大致可分为二种状况:一种为单纯胆囊结石，胆道结石阴性;另一种合并胆道结石并有胆道梗阻，两种类型在诊治原则、处理方式和预后上存在较多差异，故把握其诊治标准是显得非常重要国内，钮宏文［5］等较明确认为诊断ABP须包括以下几个方面:

①在胰腺炎的急性阶段,有胆总管下端结石的影像学证据

②胆总管B超和CT示直径大于

1.2cm

③临床上有肉眼可见的黄疸

④临床上有梗阻性胆管炎的表现，并补充说明将胆总管直径定义为大于

1.2cm的理由是由于组织水肿，胆总管外径往往略为增宽，需考虑总胆管轻度增粗我院本组资料，入院诊断胆源性胰腺炎41例，其中梗阻型病例14例，相对较符合目前相识的胆源性胰腺炎的标准，详细为重症梗阻型9例，其中7例胆总管直径＞

1.0cm,但4例直径（

1.

01.2cm之间）未达上文提到的〜诊断及探查标准（

1.2cm）,该4例保守治疗48小时内症状未缓解，考虑到胆道存在持续性梗阻，CT提示胰周渗出、胰腺坏死征象，非手术治疗可能延期致胰腺坏死面积扩大并感染、腹膜炎等，而48小时内胰腺炎致全身炎症反应综合征处于高峰期在此冲突中，7例我们均选择了主动的开腹手术胆总管探查加T管引流，结果探查阳性率为

85.7%（6/7例），1例阴性者术后T管造影仍发觉胆总管细小结石，全组病例无死亡，均治愈故对此类病例，我们认为胆总管扩张在

1.

01.2cm时，仍具有较大探查意义，且探查阳性率较〜高,手术治疗是早期解除梗阻这一主要冲突的主动手段对于另2例胆总管直径

1.0cm的重症梗阻型病例，考虑为暂不符合急诊探查标准，传统均先保守治疗，但如能早期平安的解除梗阻仍是有效的治疗手段该组2例是在无法较好限制病程进展，且CT提示胰腺主要为渗出未见明显坏死的状况下，实行急诊ERCP术，并置ENBD,术后分析认为减轻了胰、胆管压力，效果的确急诊内镜介入治疗对于解除这类可能由细小结石或乳头病变引起梗阻的病例具有优越性，同时避开早期盲目胆道探查增加的不必要创伤，如能刚好结合影像学手段视察胰腺状况，是符合循证医学和微创治疗的发展趋势［6］但在临床如何驾驭应用的时机值得探讨，目前国内尚缺乏该治疗方案的大规模随机比照探讨证据，故内镜应用的最适时机有待进一步探讨对于重症非梗阻型，非外科性因素在该类病例中占据肯定比率，并由于近年来生长抑素和其它新型药物能有效抑制胃肠道激素和胰腺外分泌，治疗观念多由早期手术转变到目前的主动保守治疗。