急性化脓性梗阻性胆管炎

急性化脓性梗阻性胆管炎病历摘要病员男49岁农夫，反复上腹部隐痛，发热30年，加重伴全身皮肤巩膜黄染近10天入院患者30年来反复上腹部隐痛并伴有发热，近10天症状加重，同时出现全身皮肤巩膜黄染，当地医院赐予抗菌素等治疗无好转，故来我院就诊门诊B超显示总胆管扩张

2.2CM,右肝内胆管和总胆管内大量结石，WBC18700/ML,中性87%进院后，经过一天的输液，头泡霉素治疗无好转，高热达40度,BP90/70mmHg,心率148次/分，渐渐出现意识模糊，呈澹妄状态（问题1病员此时的诊断是什么，应当采纳的最重要的治疗措施是什么？）经刚好手术，术后第一天病员体温及全身状况略有好转，但其次天体温再次上升，右上腹部难受加重，T管引流量约300—400毫升，色浑浊经过3天头抱睡呃钠治疗后病员仍无好转，再次B超提示胆总管通畅，内径

1.2cm,无结石，右肝内胆管有多数结石影象和散在1—2cm的无回声暗区（问题2:病员为什么依据正规的治疗后仍无好转，依据上述表现提示出现了什么合并症？应采纳什么方法才能治疗这种并发症？）在正确的治疗方案下，病员的体温柔全身状况一周内渐渐复原正常但以后又出现低蛋白血症和腹水，经输入蛋白和运用生长激素后病情稳定在预期出院的前一天夜间，病员突然出现猛烈上腹难受，从T管内涌出大量鲜血约800毫升并出现高热和黄疸，全身状况恶化，脉搏136次/分，血压下降（问题3:病员出血来自什么器官？什么缘由导致出血？最有效的治疗方法是什么？）o经过治疗后，病员的出血停止，但体温下降不显著，一周后做B超提示肝脏右叶区有多数结石影并有一个74cm的液性暗区（问题4:此时病员的诊断是什么？应采纳什么方法治疗？）经过近两月的治疗后，病员病情稳定，饮食和一般状况均好转，但T管引流量却渐渐加大，达到每日700毫升，不能夹管，否则即有胆汁从T管四周溢出病员出院休息8月后作ERCP胆道造影提示胆总管中断堵塞于是再次行胆管空肠吻合术术后复原较好，能正常生活但8月后又出现右侧腰部猛烈难受，彻夜不眠，在我院作同位素骨扫描提示为转移癌，并在该科进行放射性锢治疗（问题5:病员的原发癌灶位于何处？该病员治疗的教训是什么？）o（外科）病案探讨答案及分析问题1患者为典型的急性化脓性梗阻性胆管炎临床上有多年的胆道病史，此次有腹痛，发热，黄疸Charcot三联征加之B超示胆总管扩张结石又出现循环障碍及神经精神症状，符合Reynolds五联征因此可确定诊断诊断标准在胆管炎的基础上出现休克（收缩压〈90mmHg）或具备下列二项以上者即可诊断ACST

①精神症状；

②脉搏120次/分；

③白细胞计数20X109/L；

④体温390C或360C；

⑤胆汁为脓性，伴有胆道内压力明显增高；

⑥血培育阳性处理ACST由于病情重，发展快速，必需刚好实行有效的治疗措施，以防止病情接着恶化，除应严密视察病情，防止休克，订正水电解质平衡等全身治疗外，其关键是刚好有效的降低胆道内压力，保持胆道引流通畅，主动抗感染治疗，防止多器官功能衰竭急诊手术行胆总管切开或鼻胆管引流减压问题2手术后患者胆总管的梗阻虽已解除但患者的肝内胆管的结石未能去除，因此导致的肝内胆管的区域性化脓性梗阻性胆管炎仍在接着发展，且在急性化脓性梗阻性胆管炎的后期，经常发生继发性肝脓肿，本例的B超结果也提示已经并发了多数的液性病灶，即为肝脓肿的变更综上，患者的肝内化脓性梗阻性胆管炎未能得到治疗而继发肝脓肿故临床症状没有改善ACST发展迅猛，如不刚好处理或者处理不当可导致全身多个器官受损，其中肝脏受累最早，可发生细菌性肝脓肿，继发膈下脓肿、腹膜炎等脓肿还可迁徙至肺、脑等脏器，而这些受损部位的临床表现有时不易发觉，易被中毒性休克的表现所掩盖此时，对胆源性的多发性肝脓肿，应当赐予有效抗生素和养分支持，必要时小量输血或血浆、白蛋白较大脓肿可以在B超引导下穿刺冲洗，或切开引流问题3患者的出血主要从T型管涌出加上明确的胆道疾病史和近期的腹痛，发热和黄疸，可据此确定为胆道出血胆道出血通常发生在胆道感染和肝脓肿因脓肿浸蚀肝动脉分支而溃破进入胆管发生出血典型的表现

①猛烈上腹痛；

②畏寒发热、黄疸；

③呕血、便血或T管出血；治疗的主要措施

①补液输血，补充血容量，防治休克；

②足量有效抗生素；

③止血药；

④手术或在介入肝动脉结扎或明胶海绵块栓塞术，是胆道出血的最有效的治疗方法问题4此时患者原有的多数性小肝脓肿尽管已经得到短暂限制但在栓塞治疗后由于动脉缺血局部组织坏死溃破形成大脓腔这种局灶性的单个的肝脓肿应当在B超引导下穿刺置管抽脓及抗菌素灌洗患者施行此种治疗后好转液化明显可以手术引流问题5患者在再次手术时已经发觉有胆管狭窄，但手术时未能对狭窄的缘由进行进一步的检查而只依据良性胆道狭窄的方式作了胆肠吻合术1/3的胆管癌合并胆管结石，胆管结石6%-10%发生胆管癌胆管癌分为

①肝门部胆管癌50%-75%；

②中段胆管癌10%-25%；

③下段胆管癌10%-20%0综合病史和骨转移的结果，基本可以推定患者为胆管癌继发的骨转移本病例是临床一个真实的病例，全部的治疗和结果均为临床过程的真实反映本病例的经过也反映了（胆道蛔虫）胆道结石，胆道感染，胆道出血的甚至胆管癌的自然病史。