急性有机磷农药中毒的临床护理实例体会

急性有机磷农药中毒的临床护理实例体会急性有机磷农药中毒的临床护理河南省濮阳市中医院0457000张利芳【摘要】目的探讨急性有机磷农药中毒A0IP护理体会方法进行急救时采取快速有效的急救措施，首先要及时诊断，然后彻底清除毒物，解毒治疗；密切观察病情；饮食护理；心理护理；出院指导结果成功21例，死亡1例，抢救成功率

95.45%o且与去年同期相比，并发症发生率低，病人平均住院天数下降结论要强调熟练掌握洗胃技术，合理应用阿托品，重视恢复期护理工作严密的病情观察，采取及时、准确有效的护理措施，可挽救患者生命、有效地减少并发症的发生，降低病死率】【关键词】急性；有机磷农药；中毒；护理有机磷农药是我国目前使用最为广泛的农药对人的毒性主要是对乙酰胆碱脂酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟腹痛、尿潴留等熟悉阿托品化的标准，如病人出现烦躁不安、胡言乱语、皮肤潮红、高热、心动过速、瞳孔散大，对光反射消失，提示阿托品中毒，应及时给予减量或停用阿托品继续观察个别患者经治疗后症状及体征基本消失，但突然出现呼吸增快、血压升高、出汗、散大瞳孔开始变小或者胸闷气短、唾液明显增加提示有反跳可能，要密切观察病情变化，及早发现，协助医生寻找反跳的原因，给予相应的处理早期给予阿托品510mg隔5lOmin给1次，连续给药达阿托品〜〜化后逐步减少药量和延长用药间隔时间阿托品化后变传统间断静注阿托品为持续微量泵泵点，可使单位时间内用药量稳定药物作用、给药速度和消除速度达到平衡，可使血药浓度稳定判断阿托品化1瞳孔散大，2颜面潮红⑶腺体分泌减少，口干，皮肤干燥4心率加快，每分120次左右5肺部啰音用药过程中还应注意观察是否出现意识模糊，狂躁担心，谴妄，抽搐，瞳孔扩大，昏迷等阿托品中毒症状以及是否突然出现呼吸增快，血压升高，出汗，散大瞳孔开始变小，或胸闷气短，唾液明显增加等反跳现象及早发现，报告医生，给予相应的处理，阿托品用药的注意事项包括

1.阿托品不能作为预防用药

2.阿托品兴奋心脏作用很强，中毒时可导致室颤，故应充分吸氧，使血氧饱和度保持在正常水平

3.应及时纠正酸中毒，因胆碱酯酶在酸性环境中作用减弱

4.大量使用低浓度阿托品输液时，可发生血液低渗，致红细胞破坏，发生溶血性黄疸

3.

1.

4.2胆碱酯酶复能剂的应用观察此类药物能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，缓解烟碱样症状消除肌纤维颤动，促使昏迷患者苏醒，常用药物有解磷定、氯磷定等此类药物对解除烟碱样毒性作用较明显，所以与阿托品合用有协同作用使用原则是尽早给药，重复给药，首次足量并可缓慢静注，有咽痛、恶心、血压增高等副作用，注射过快有暂时性呼吸抑制反应，注射外漏可刺激组织，解磷定忌碱性药物配伍，因能分解成巨毒的氟化物碘解磷定氯磷定可使胆碱酯酶恢复活性，随时检测胆碱酯酶活力，大于50%时，可停用胆碱酯酶复活剂

3.

1.5猝死和反跳观察反跳和猝死一般多发生在中毒后27天，死亡率很高，护理人员应加强责任心，掌握反跳先兆，观察反跳现象，如发现患者突然胸闷、气短、刺激性咳嗽、皮肤潮湿、出汗、流涎、面色灰暗、精神不振或突然昏迷呼吸表浅或呼吸抑制应判断反跳现象，立即报告医生组织抢救

3.

1.6中间型综合征的观察及护理A0IP中间型综合征（IMS）是发生于胆碱能危象高峰后和诱发神经毒性之前的综合征，多发于急性中毒2496h〜临床以肌无力为最突出表现

[4],严重者累及呼吸肌IMS发生时患者胸闷、憋气，眼球转动障碍，咀嚼肌、颈部肌无力，说话声音小，呼吸动度小，膝反射减弱或消失，一般数分钟内出现紫维、呼吸暂停、意识丧失，应马上人工呼吸，气管插管，呼吸机辅助呼吸，紫期可在几分钟内消失，神志转清，一般维持38d〜

23.2畅维持呼吸功能，保持呼吸道通畅中毒早期，呼吸道有大量分泌物且常伴有肺水肿，因呼吸机麻痹或呼吸中枢抑制致呼吸衰竭，故应让患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠随时清除呼吸道分泌物，刚好吸痰，预防窒息和吸入性肺炎防止出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象忌用抑制呼吸中枢的药物如吗啡、巴比妥类可按医嘱应用抗生素和糖皮质激素，防止肺水肿、脑水肿，解除支气管痉挛和喉头水肿一旦发生呼吸肌麻痹，多在较短时间内发生呼吸停止，如不及时给予有效的呼吸支持，将迅速出现心跳骤停故依病情在继续解毒治疗的基础上，早期气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气，是抢救成功的关键，有助于管理，防止痰栓窒息，定时监测血气分析，保证呼吸机正常运转气管插管机械通气的病人，因无力排痰、应用阿托品机械通气后气道湿化不够或补液不足、汗腺分泌增加、水分丢失过多等因素，都可使痰液黏稠极易形成痰栓或浓痰堵塞管口而造成窒息因此，应加强气道湿化，补充足够的血容量，按时翻身、拍背，以助排痰

3.3预防并发症急性有机磷农药中毒病情危急，常因肺水肿脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡在抢救治疗中要密切视察病情变化，如患者出现咳嗽、胸闷，咯粉红色泡沫痰时，提示发生急性肺水肿；患者有意识障碍伴有头痛、呕吐、抽搐等应考虑是否发生急性脑水肿；出现呼吸频率、节律及深度的变更，应警惕呼吸衰竭的发生同时，每15分钟测呼吸、心率、脉搏、血压1次注意意识状态及尿量的改变应专人守护，特别记录，床旁交接班，确保抢救成功在患者意识清醒后2448小时内最好暂停饮水进食，以防病情〜反跳如出现心慌胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等，为中间综合征先兆，应立即进行抢救，因急性有机磷农药中毒后24小时和中毒后27天是死亡的2个高峰期〜近年来因中间综合征死于第2个高峰期的患者在不断增加，故抢救成功病情好转后决不能减量过快或骤然停药，而应继续观察病情35天，防止病情再度恶化〜

43.4其他护理

3.

4.1口腔护理由于阿托品的反复应用，抑制唾液的分泌，使患者口干不适，加之洗胃插管，口腔粘膜受损，应用温盐水棉球擦洗口腔，每日＞2次，保持口腔清洁，防止口腔感染

3.

4.2皮肤护理患者意识不清，烦躁不安，加之卧床时间比较长，应注意保持床铺清洁、干燥、无渣屑，勤换被服、翻身按摩受压部位，防止褥疮发生

3.

4.3尿潴留的护理AOIP常并发尿潴留，可用热毛巾按摩下腹部膀胱区或听流水声，鼓励自行排尿，如物理刺激无效时，可行导尿术，并加强护理

3.5饮食护理口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗后一般要禁食12天，必要时可再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物，〜应从流质开始过度到普食不恰当进食可使病情再度恶化甚至死亡，因为过早进食可刺激肝脏分泌更高毒性的代谢产物，随胆汁一起进入肠道被重吸收为减少有机磷中毒的反跳提高抢救的成功率，必须正确把握进食时间，中毒24小时内肯定禁食通过资料分析及临床观察，AOIP反跳现象与饮食时间有密切关系，有机磷农药进入人体后主要经肝脏氧化分解，而其产物的毒性比原有毒物增加300600倍〜在消化期大量胆汁排到十二指肠，从而再吸收到血液导致再中毒而出现反跳，食物又是引起胆汁分泌和排出的刺激物，而高蛋白或混合物引起胆汁分泌增高，高脂或混合物作用次之，糖类食物作用很小因此，护理工作中必须引起高度重视中毒患者24h必须绝对禁食，重度中毒禁食时间应在2448h以上〜饮食开始，应先流质一半流质一普食，且饮食宜清淡，温度不宜过高，不宜用高脂、高蛋白、高糖类食物［5］

3.6心理护理因防护不当中毒的患者容易精神紧张，我们应耐心解释关于中毒的一般知识，经过治疗可完全恢复健康，消除其恐惧心理对口服自杀的患者我们应耐心开导，鼓励其增强生活的勇气，心胸开阔，配合治疗与护理；为防止再度不测选好身边陪护人员很重要，一般为对患者最有感情的人陪护较合适，这样较符合轻生者的心理需要，并有助于劝导患者解除轻生念头关心、体贴，重视患者的生活护理（洗脸、擦澡、翻身、拍背等）增强患者的自信心，时刻注意患者的生命体征，并随时做好各种护理记录，以便及时发现病情变化患者之所想，急患者之所急，痛患者之所痛，尽量满足患者的合理需求，使其身心疾病早日康复.

4.导出院指导对防护不当的患者加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度喷洒农药应注意

①配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触

②施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食

③施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，立即用清水清洗

④施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、呼吸系统疾病全身性皮肤病、全血ChE活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作对误服的患者，往往都是小儿，我们教化家长严格管理农药，加强保管，避免小儿接触对食物中毒的患者我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜，至少相隔1周后方可食用，并洗净对口服中毒的患者因各脏器受到损害，应劝告患者出院后继续休息13周，以利〜恢复；应加强营养，补充维生素C、维生素B类，如有肝脏损害，则更要注意休息和加服保肝药物；因恢复期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者提出忠告，在3个月内避免接触有机磷农药体会急性有机磷农药中毒重在急，因此，应争分夺秒，积极抢救，严密观察及护理在急性有机磷农药中毒护理中，实践证明护理人员扎实的理论知识，对判断中毒的分级及解毒药的效果观察有及其重要的作用；娴熟的技术操作，如洗胃及各种基础操作，可以缩短抢救时间；细致敏锐的观察和耐心的护理，可以缩短病程，提高抢救成功率整个过程，充分体现了护理人员的价值【参考文献】1叶任高.内科学，第5版.北京人民卫生出版社，2002,

956.2陈藏珠.实用内科学.第十版.北京人民卫生出版社，1997,672-

674.3王立军.急性有机磷中毒致中间综合征特点及治疗.中华内科杂志，1997,11:

785.4陈立华.急性有机磷农药中毒护理工作新体会.中华中西医杂志，2005,615碱样、中枢神经症状［1］以及中毒后反跳、迟发性多发性神经病和中间型综合症，严重者并发呼吸衰竭、脑水肿，甚至死亡急性有机磷农药中毒根据临床表现可分为轻、中、重度［2其中中、重度中毒如果抢救不及时，护理不当，可在短时间内致死我科自2006年7月2007年7月，收治了22例〜说明实施了全方位护理后，明显提高了抢救成有机磷农药中毒患者，通过对病例的护理分析，功率，缩短了住院时间患者心态正常化，情绪稳定，积极配合治疗，其临床效果满意现将抢救治疗和护理过程中护理体会报告如下1临床资料本组22例，其中男5例，女17例；年龄864岁，〜平均年龄35岁有机磷农药种类较多，如甲拌磷

（3911）、内吸磷（

1059、E1059）、对硫磷（

1605、E605）、敌敌畏（DDV）、乐果、敌百虫等根据急性有机磷农药中毒诊断程度分级标准，重度中毒2例，中度中毒16例，轻度中毒45周秀华.急危重症护理学，第二版.北京人民卫生出版社，

2006.1例全血胆碱酯酶活力测定0%70%o〜入院时间为

0.58h〜其中死亡1例，痊愈出院21例，反跳1例、中间综合症1例.

2.急救理护理

12.1仔细询问病史及时诊断急性有机磷农药中毒绝大多数是自服，也有皮肤吸收者护士应主动询问陪送的亲友，根据患者的呕吐物和病人呼出气体的特殊气味来诊断还要进一步了解农药的种类、服下的剂量及时间或接触农药的方式，并要了解中毒前的情绪状态同时密切观察患者的生命体征、瞳孔、神志、皮肤湿度、肌肉紧张度等情况，判断中毒程度

2.2彻底清除毒物

2.

2.1立即脱离现场，至空气新鲜处迅速清除毒物污染的衣物用清水洗头、头发污染者，应剃光头发，洗澡；皮肤污染者，脱去衣物，立即用肥皂水或清水（包括头发和指甲，最少23遍）擦洗，禁用热水或酒精擦洗；如发〜生眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗，再以1%阿托品溶液滴眼［3］

2.

2.2催吐患者神志清楚且能合作时，让患者饮温水300-500ml,然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌跟诱发呕吐如此反复进行，直至胃内容物完全吐出为止患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐催吐过程尽量使胃内容物排空，但需严防吸入气管致窒息，故需头侧位

2.

2.3洗胃洗胃时间越早、越及时、越好口服有机磷中毒患者要尽早反复彻底洗胃一般在46小时内最好用洗胃机彻底清洗〜方法包括胃管洗胃和切开洗胃，亦可做胃造瘦洗胃首选前者，催吐无效而胃管插入失败者，选择后者选择洗渭液应注意

①对中毒物不明者，首选生理盐水、温开水、水温30-33℃,不可过高，以免胃粘膜血管扩张，加速毒物吸收；

②对敌百虫中毒患者禁用2%碳酸氢钠洗胃，以免生成毒性强10倍的敌敌畏；

③对硫磷中毒患者禁用高镒酸钾溶液洗胃，以免氧化成对氧磷，毒性更强在没有洗胃机的情况下，可从胃管注入300500ml清水，反复〜抽洗胃液，并尽快转送有洗胃机的医院洗胃时最好用粗胃管（内径67nini,外径810mm）管壁柔软，〜〜透明，有1端孔和4个侧孔的优点改变传统插入深度，即测量耳垂至鼻尖再到剑突约4555cm,〜在传统方法基础上延长1015cm,即插入达5570cm〜〜延长胃管插入长度可使胃管顶孔达胃窦部，侧孔全部在胃内，无论患者取何体位，均可使洗胃液出入快而畅通，洗胃时间短，胃内残留液少，对胃黏膜刺激损伤少，不良反应轻，并发症少洗胃取左侧卧位头低位转向一侧，插入胃管前注意取出义齿洗胃过程中宜变动体位，每次灌200300ml为宜，观察洗胃的出〜入量，避免出入不平衡，防止洗胃液排出量少于进入量，或盲目大量灌入，不能排出引起呕吐现象，使洗胃液进入呼吸道引起肺部感染，同时洗胃时要左右旋转胃管，避免胃管孔吸住胃壁，造成粘膜破溃出血观察洗出的液体的颜色，气味，反复多次清洗，直至澄清无味为止第一次洗胃结束后胃管内注入解磷定12g夹闭胃管30min使复〜能剂与残留的有机磷结合起来而解毒另外洗胃必须彻底，可以持续洗胃，一般来说洗24小时就可以了，但是要根据情况来定对重度中毒或饱餐后服毒患者洗胃后，在不影响呼吸的情况下，应留置胃管24h以上，持续负压吸引这样能有效的将胃肠内未吸收之毒物不断的排出体外昏迷的患者需同时进行气管插管，以防洗胃液由口涌出进入气管应特别注意洗胃需与阿托品、胆碱酯酶复能剂等治疗同时实施，故洗胃的同时应迅速建立两条静脉通道，一条供静注阿托品，另一条供静脉滴注解磷定及其他抢救药物紧急时可先用上述药物治疗后洗胃

2.

2.4导泻洗胃结束后，遵医嘱给予硫酸钠2040g（溶于20ml水）或注入20%甘露醇250nli进行导泻治疗也可〜灌50%硫酸镁150250ml导泻〜这可抑制毒物吸收，促进毒物排泄但肾功能不全或昏迷者不宜采用硫酸镁，以免加重中枢神经系统的抑制作用，再加上抢救时应用大量阿托品使胃肠蠕动受抑制，使导泻液在肠内停留时间较长，加重镁离子的吸收，又导致中枢神经和呼吸中抑制，造成及加重呼吸衰竭3一般护理

13.1密切观察病情

3.

1.1生命体征及其他症状的观察注意有机磷中毒的三大特征即瞳孔缩小、大汗、肌束震颤的变化每1530min测量1次血压、脉搏、呼吸并注意观察面色、神志〜的改变及时发现脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭等并发症的早期症状特别是易发生中间型综合征的重度农药中毒的患者，注意病人肌力的情况中间型综合征发病突然，主要表现为肌无力，可累及肢体近端肌肉、屈颈肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死

[5],最早出现的是面部及颈部肌群的无力，表现为眼睑上抬无力、表情淡漠、无笑容，甚至咀嚼肌无力、平卧时头不能抬起、坐位时病人头偏向一侧，继之出现四肢近端肌群的无力、病人上肢不能抬起，双下肢行走无力如有上述任何一组的肌无力，应密切注意病情变化，注意病人的呼吸情况、口唇等变更，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用品及呼吸机，一旦出现呼吸肌无力，立即插管、间断或持续应用呼吸机辅助呼吸，并给予重症监护，定期气管内滴入痰液稀释剂及时吸痰，吸痰时吸痰管要达到插管头部，并旋转吸出，以防痰液阻塞气管

3.

1.2洗胃过程的观察

（1）严密观察生命体征、瞳孔、意识，刚好清除口鼻分泌物，确保呼吸道通畅⑵观察出入胃液量是否平衡，以防止入胃液量过多而引起反流致窒息，观察出胃液是否为血性液体本组有2例有胃溃疡病史，在洗胃接近尾声时引起少量血性液体，即中止洗胃，观察对症处理后未再出血

（3）在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤，应刚好清理、清洗，以防止再吸收中毒

3.

1.3对留置胃管的观察洗胃结束、患者相对稳定时，留置一般胃管接胃肠减压引流，要妥善固定放置，以防患者自行拔管引起意外在引流的过程中注意观察记录引流液的颜色、量，以及是否有有机磷农药的特殊气味，这对决定是否再次洗胃有重要作用

3.

1.4解毒剂的应用及观察护理

3.

1.

4.1抗胆碱药阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经系统的作用，控制毒覃碱样症状和中枢神经系统症状，解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂，阿托品的应用应早期、足量和维持足够的时间为原则阿托品开始剂量宜大，尽快达阿托品化用药后要达到无流涎，无异常出汗，肺部啰音消失脉搏控制在90次/min左右适量的阿托品维持可使中毒症状逐渐缓解，但过量或不足都直接影响疗效在使用过程中应密切视察神志、瞳孔、脉搏、心率、呼吸、血压的变化，详细记录呼吸道分泌物有无增多或减少，皮肤有无出汗、有无。