急性胰腺炎的营养治疗_0

急性胰腺炎的养分治疗急性胰腺炎的养分治疗转载请注明来自丁香园发布日期:2006-08-0821:47文章来源丁香园关键词陈伟胰腺炎养分治疗多年来在许多教科书中都将急性胰腺炎作为肠内养分或口服养分的肯定禁忌症，认为进食可能会刺激胰腺外分泌，继之发生自身消化而加重病情，因此反对赐予肠内养分而近年来随着临床养分支持探讨的进展，越来越多的证据表明早期建立合理的急性胰腺炎养分支持方案，有助于取得良好预后，能够有效防止病程长、并发症多的坏死性胰腺炎发生养分不良当然，由于各自阅历和所处理的病人不同，在此方面尚存许多争议胰腺分泌的正常生理特点及对养分素消化的影响正常人的胰腺每日分泌12L碱性的液体，其中含有10余种消化酶、水分、碳〜酸氢盐和一些非酶类蛋白碱性的胰液能中和胃酸，为保证胰酶的活性供应合适的PH值这些胰酶的正常分泌量很大，包括蛋白水解酶（如胰蛋白酶、糜蛋白酶、竣肽酶、弹力蛋白酶等），脂肪水解酶（如脂肪酶、磷脂酶A2）和淀粉酶等在小肠内主要水解三大养分物质，将蛋白质消化成多肽，将脂肪消化为甘油和脂肪酸，磷脂酶A2将卵磷脂转换成溶血卵磷脂，而淀粉酶则将淀粉转变成双糖和麦芽糖同时胰腺的分泌也处于困难的神经、激素调控之下5g/kg/d,碳水化合物4—6g/kg/d,脂肪最多2g/kg/do急性胰腺炎复原期的膳食养分★腹痛和呕吐基本消逝后，可先赐予不含脂肪的纯碳水化合物流食，包括米汤、稀藕粉、杏仁茶、果汁、菜汁等待胃肠道适应后，在此基础上适当增加过萝粥、冲蛋清（不用含脂肪的蛋黄）缓解后改为无脂肪（或极低脂肪）的半流食，内容除流食食品外还包括米粥、素面片、挂面、面包、饼干（少油）及少量碎软蔬菜、水果等★应保持维生素供应足够★忌用引发胃液及胰液分泌的食物，如肉汤、鸡汤、鱼汤、牛奶、蛋黄等★禁止饮酒、忌暴饮暴食★脂肪的摄入量可从严格限制（20克/日）过渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好转能耐受时可轻度限制脂肪必要时也可用中链甘油三酯取代部分长链甘油三酯，在烹调方法上多采纳蒸、煮、烧、炖等用油少的烹调方法总结任何类型的急性胰腺炎都须要输液治疗对于轻中度的急性胰腺炎一般无需肠外养分或侵入性肠内养分支持对于重症胰腺炎，早期肠内养分支持可能降低医源性感染的发生率、削减系统性炎症反应的持续时间和降低疾病总体的严峻程度，假如患者能够耐受就应举荐早期肠内养分但假如肠内养分无法达到预定养分支持效果时必需运用肠外养分，但应留意协助少量肠内养分保持肠道粘膜的通透性病情复原能够进食一般食物也要驾驭由少到多，逐步添加的原则参考文献

1、蔡威译，《临床养分基础》欧洲肠外和肠内养分学会接着教化专用课本（其次版），复旦高校出版社

2、KalfarentzosF et al.Enteral nutritionis superiorto parenteralnutritionin severeacute pancreatitis:results ofrandomized prospectivetrial.Br JSurg,1997,84:

16653、查良锭等主编，《好用养分治疗手册》其次版，中国标准出版社,d匕京

4、Tesinsky P.Nutritional Careof Pancreatitisand itsComplications.Cur OpClin NutrMetab Care,1999,2:

2955、Lobo DN,Memon MA,Allison SP,etal.Evolution ofnutritional supportin acutepancreatitis.Br JSurg,2000,87:695编辑bluelove胰腺的分泌被人为地分成头期、胃期、肠期由食物的色香味刺激的分泌受迷走神经支配，食物进入胃后，胃期即起先，扩张的胃粘膜与养分素相接触，刺激含较多胰酶的胰液分泌当食团进入十二指肠后肠期起先，此期对于维持胃扩张刺激消逝后的胰液持续分泌很重要除了外分泌功能外，正常胰腺具有强大的内分泌功能，主要分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等，这些激素对养分物质的汲取利用产生极大的影响★食物的理化性质对胰腺外分泌的影响

（1）混合的固一液体食物所引起的胰腺分泌要比相近热量的均质食物或液体食物引起的分泌要长，主要受限于胃肠道排空的速度

（2）混合食物中蛋白质、脂肪、糖类的不同比例也影响胰腺的分泌时间★餐后胰腺分泌最大量的部位位于十二指肠的屈氏韧带处，其中神经通路的激活（主要是迷走一胆反射）以及调整性多肽（主要是胆囊收缩素）的释放发挥重要的调整作用胆囊收缩素数既作为胆碱能神经轴的调整者，又作为一种激素调控者胰液的分泌急性胰腺炎的病理生理特点以及对养分素消化的影响急性胰腺炎是一种炎症性疾病可由堵塞胰管的胆石引起，也可由胰腺的外伤及急性酒精负荷所致急性胰腺炎的基本致病因素就是，胰酶在胰腺内被自我激活而致自身消化其全身反应相像于脓毒血症及发热反应，表现为以能量消耗、糖异生、蛋白降解和尿素氮均增加为特征的高代谢状态这些改变最终导致分解代谢状态而使患者简单产生养分不良和感染胰酶激活后导致了一系列病理生理改变，从轻度炎症到坏死（通常是出血坏死型）和胰腺四周渗出与临床严峻性相应的病理表现为从轻度胰腺水肿到胰腺坏死不等继发性感染和重要脏器灌注不足可导致感染性并发症和多脏器功能衰竭急性组织间水肿和胰腺组织坏死之间的区分被认为是推断预后最有价值的标准以前认为区分组织间隙水肿和胰腺组织坏死最重要的推断方法是进行CT增加对比扫描治疗轻型急性胰腺炎的手段包括静脉输液治疗、止痛、禁食和常规住院视察而重症坏死性胰腺炎则建议入重症监护病房，以严密监测其生命体征，接受更主动的治疗，如抗生素治疗、腹腔灌洗或进行以治疗并发症为目的的外科手术但在早期急性胰腺炎阶段，轻型胰腺炎与即将向重症发展的胰腺炎之间的界限并不明显特殊在此阶段，由于大量液体进入组织间隙导致血容量的削减，临床上可以不表现血压下降，但探讨证明胰腺和内脏器官的微循环已经出现了障碍甚至有探讨显示，就在胰腺炎刚发作时，胰腺血流量已经锐减了73%由此产生的局部缺血可能会导致腺泡细胞功能紊乱，随后出现由溶酶体水解酶引起的细胞内消化酶激活，以及由轻度的胰腺炎发展为胰腺实质坏死对于急性胰腺炎的养分支持仍有争辩，但目前有了比较统一的观点急性胰腺炎的养分支持对于急性胰腺炎的养分支持普遍认为早期进行养分支持能够避开对炎性胰腺的分泌刺激，加速炎症痊愈具有主动作用尤其是对于那些病情危重、病程长或长时间不能经口进食的病人在此阶段仍有关于是否能够早期运用肠内养分的争辩，有学者认为早期肠内养分刺激了胰腺分泌而引起炎症的恶化，因为的确有部分患者在疾病的复原期起先进食后仍会引起腹痛或病情加重，而停止进食后，上述症状再次中止此外对于极高血液脂肪含量的患者能否在肠外养分中添加脂肪乳剂，是否会加重胰腺炎的症状等均存在争辩目前比较统一的观点为大多数急性胰腺炎的患者应在应激期禁止进食一般食物并进行静脉输入及电解质，假如患者复原较快能够在45天内进食就可不供应〜特殊的养分支持在严峻的病例，假如推断患者在一周内不能正常进食，在7天时应赐予肠外养分支持（PN）同时仔细监测血糖并依据结果确定胰岛素输注的剂量，并尽可能使血糖稳定在140200mg/dl左右〜除了高酯性胰腺炎，应当在静脉中应用脂肪乳剂（MCT/LCT更佳）假如病程超过几周，应考虑尽早通过某些途径（鼻饲管或空肠造口等）进行肠内养分肠内养分可以作为肠外养分的补充，假如能通过其供应足量的热能和养分素，也可以作为唯一的养分支持途径早期输液治疗由于在急性胰腺炎的发生和发展过程中，血容量不足所致的器官缺血是特别重要的因素，所以当病人出现腹痛和淀粉酶上升都应怀疑可能发展为重症胰腺炎应对这样的病人应当依据以下方案进行严密的监护和输液治疗

1.氯化钠和乳酸林格液起先应以12L/h的速度输注以保〜持尿量在100200nd/h〜

2.假如输液2—4L后，尿量仍少，则应尽早留置尿管导尿

3.假如尿量仍少，则应放置中心静脉导管，通过该管进行输液和测量中心静脉压

4.输液量应按尿量和中心静脉压的多少以每天6—10L液体量出为入或以更快的速度赐予

5.在起先的3天里，可给病人累计达6-12L的液体以及600-1200mmol的氯化钠在随后的治疗过程中，可以常常视察到体内液体和钠的改变，同时伴有临床症状的改善（如肠蠕动复原，CRP和淀粉酶水平下降）养分支持的原理及方法轻度或中度的急性胰腺炎病人可以在第3-7天时复原正常的饮食但是，严峻的养分不良会影响坏死性胰腺炎的病程进展在急性胰腺炎中，会发生一些特殊的养分代谢改变由于感染、应激和难受，会导致基础代谢率增加，能量消耗增多假如急性胰腺炎并发败血症，大约80%的病人会出现高代谢的状态，代谢率可增加至原来的

1.4-

1.5倍，氮大量丢失，高达20-40g/do这种代谢的改变同创伤和应激时的代谢改变是相像的养分支持的途径很重要肠外养分中通过静脉赐予蛋白质或氨基酸不会刺激胰腺的外分泌而肠内养分时，输注养分制剂的解剖位置确定了胰腺外分泌的程度假如经空肠输注定量的多肽或氨基酸，并不会刺激胰腺外分泌相反，早期经过胃和十二指肠内干脆输注蛋白质则会刺激胰腺外分泌急性胰腺炎时，常会出现高脂血症高三酰甘油血症可以是急性胰腺炎的发病缘由，但其中等程度的上升也可能是急性胰腺炎的结果尽管存在以上事实，但目前绝大多数已出版的有关人类探讨发觉经静脉赐予脂肪并不会引起胰腺的外分泌，也不会加重疾病因此，多数学者已经接受，在严格检测患者血浆脂肪清除率的前提下，经静脉输注脂肪乳剂是平安的假如将脂肪输入小肠内，同样存在输注的解剖部位的问题脂肪输入十二指肠可能会剧烈刺激胰腺的分泌但是，相同量的脂肪输入空肠（不论是通过空肠造屡还是鼻空肠管）则只会刺激胰腺很少量的分泌而且这种少量的分泌不仅见于输注脂肪时，也见于经空肠输注任何其他的食物急性胰腺炎时，糖代谢的主要特点是糖耐量受损这主要是由于靶细胞对胰岛素的敏感性下降和胰岛细胞受损所致的胰岛素分泌削减引起的因此经静脉赐予大剂量葡萄糖可能会引起高糖血症这种糖耐量受损可通过赐予外源性胰岛素来解决而不会对受损的胰腺不利而经空肠输注葡萄糖则对胰腺分泌的刺激特别小急性胰腺炎肠外养分与肠内养分的应用尽管越来越多的探讨表明早期应用肠内养分可能为急性胰腺炎患者带来更多的好处，但是肠外养分仍旧是目前急性胰腺炎患者养分支持的标准方法并得到广泛应用然而就其改善患者养分状况的效果来看，的确令人悲观的几项较大规模的临床探讨中，急性胰腺炎患者进行肠外养分与没有赐予肠外养分者相比，前者好像并不能为患者带来临床预后的好处而且导管相关的感染发生率却显著性增加在比较早期支持还是晚期支持更好的一项探讨中，认为早期肠外养分支持仅有降低死亡率和削减手术须要的趋势而并未获得明确的好处而且关于肠外养分带来的导管相关的败血症、严峻的高糖血症和一些代谢相关并发症均有报道尤其是一些轻型胰腺炎患者，禁食时间短，没有必要赐予长期的肠外养分在一些前瞻性的临床试验中，关于早期肠内养分和肠外养分支持效果的比较已经进行将轻度和中度胰腺炎病人随机分成全肠外养分支持和经鼻空肠管行全肠内养分支持组，结果表明轻至中度急性胰腺炎赐予肠内养分平安可行，并且支持效果无统计学差异，同时肠外养分组的患者血糖值及医疗费用明显增加轻中度胰腺炎养分治疗方案第一阶段（2-5天）禁食输液止痛其次阶段（3—7天）一难受消逝，淀粉酶下降进食（由少到多，渐渐增加）复合碳水化合物中等量蛋白质低至中等量脂肪第三阶段复原正常进食，避开脂肪过多重症胰腺炎的养分治疗方案△对那些重症的、有并发症的或需外科手术治疗的病人，应予早期养分支持以预防由养分缺乏带来的不良后果△输液△尽可能通过空肠赐予早期连续肠内养分（多肽类或免疫增加配方）△肠内养分出现并发症或热卡不够时可补充PN△肠内养分无法实施时（如长时间肠麻痹），应予PN,同时赐予少量含脂肪少的肠内养分制剂，再依据肠道的耐受性持续输入空肠养分（10—20ml/h）△如能避开高甘油三酯血症，静脉输注脂肪乳剂是平安的（〈lOmniol/L〉）△养分液的内容能量举荐2535kcal/kg/d,蛋白质/氨基酸

1.2-

1.〜。