医疗病历错误及整改措施方案

医疗病历错误及整改措施方案第I篇病历问题反馈及整改措施一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查本月共抽查份病历进行质控，甲级病历率达到乙级病历率无丙级病历

3290.6%,

一、存在问题

9.4%,.辅助检查不全、未及时进行分析.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整.阑尾炎手术病例1禁食一天，应用复方氨基酸天，使用二联（头抱西丁加甲硝嘤）抗生素至第23天，未复查血常规27

二、原因分析病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会

三、整改措施.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论

32.加强对临床医师病历书写规范化培训二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施3本月共抽查份病历进行质控，甲级病历率达到乙级病历率无丙级病历

3390.9%,

一、存在问题

9.1%,.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单.辅助检查不全,医嘱存在刮涂现象12；；.出院记录中诊疗经过内容简单出院医嘱不详对于需要复诊的病人未写随诊期限

3.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素4剂量和用法标点符号错误

1.5标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不清或错误；引用药名和病名不用引号等4字迹、语病与错别字字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个现象，有的医师写病历，龙飞

5.6凤舞，犹如天书一般，除了自己，谁也不认识，在实行病历向病人公开的情况下，在法庭上提交病历作为证据的情况下，如果只有医师本人能够看得懂的病历，恐怕在法庭上难以得到法庭的采纳有语病、错别字，自造缩写词及写简体字涂改目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，或用涂改液涂盖，或用橡皮涂L7擦，或把原字句划掉，这些都是不允许的这次《江苏省病历书写规范》就此做出了专门规定空行、空页未注消病历纸上多行空白，常见于术前病程记录之前，而有的是属于医师看错行L8或有的医师末及时记录空出的行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许的防范措施加强学习，提高医务人员的法律意识和自我保护意识医务人员是病2历的”制造者〃，其行为直接影响病历的质量，医务人员必须充分认识病历的价

2.1值，把握好病历书写的各环节，注意病历的形成质量强化病历质量意识，提高思想重视的程度，加强病历书写质最重要性与必要性的宣教工作，组织医务人员学习《医疗事故处理条例》等法规，用实例讲述病历在处理医疗纠纷”举证责任倒至各〃中的重要作用，明确病5历质量不仅仅是对病人、医院负责，更是对自己负责，使医务人员对提高病历质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能增强写好病历的自觉性加强职业道德教育、强化责任心、加强沟通医务人员在执业过程中，诊治疾病是其重要工作，搞好病历书写提高病历质量也是其本职工作医务人员

2.2必须克服重医疗护理轻病历书写的错误倾向不断加强病历质量管理，彻底改变病历质量终末控制模式，实行病历质量全程监控病历质量不能只靠哪一个

2.3人，而是要树立集体观念，靠集体协作抓病历质量要从病历建立的源头抓起，抓流程质量管理,抓环节质量管理，让科主任严把环节质量关，科主任的重视是提高病历书写质量的基本保证，由科主任、主治医师和科护士长组成的监控小组是病历质量监控最主要的一环，切勿到终末生米已做成熟饭时再行补救，那时的任何涂改都将导致病历失真，使病历法律效用降低甚至失效加强培训，严格按照《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》的规定为依据搞好病历书写，提高病历书写质量，最大限度减少和杜绝病历缺

2.4陷的发生第5篇整改方案及措施织金县珠藏镇中坝煤矿］（）关于织安监管令字［第号指令书整改方案及措施20072H616矿长张翔工程师席诗明生产矿长鄢友光安全矿长刘泽能织金县珠藏镇中坝煤矿日期年月日织金县珠藏镇中坝煤矿20071211［］）关于织安监管令字第（号指令书整改方案及措施20072H616年月日上午点，织金县珠藏镇煤监站来中坝煤矿,对我矿井上、下进行安全监督检查，查出我矿安全隐患条针对珠藏镇煤监站织2007121111［］）安监管令字第（号指令书，我矿立即召开安全办公全议，15按定整改负责人，定施工负责人，定施工措施，定验收人，定验收时间的五定〃20072H616办法进行落实，现将整改方案及措施上报有关部门

一、矿成立整改领导小组组长张翔（矿长）副组长鄢友光（生产矿长）、席诗明（工程师）成员刘泽能（安全矿长）鄢然品（带班矿长）鄢然海孙章富张龙华陈兴刚郑登银陈永荣何德礼

二、隐患整改方案、地面配电房在井口米范围以外，新配电室必须安装配电柜，消灭120明刀闸整改负责人陈昱男（法人）施工负责人鄢友光（生产矿长）验收人张翔（矿长）验收时间月日

三、隐患整改安全措施

1230、认真执行《巷道维修措施》及有关规定、维修整改分为早班和中班，每班入井人员不得超过人、每班必须1配备安全员和瓦斯检查员跟班作业

293、维修整改巷道内的电揽、电线、风水管必须保护好，防止片帮冒落阡石,碰伤管线

4、开工前，由带班矿长主持召开班前会，在班前会上布置清楚当班安全状况、工作任务不参加班前会的职工不准入井下作业

5、开工前，由班长及一名有经验的老工人负责检查维修地点安全状况，维修整改地点顶板与两帮浮阡要清扫干净，装车运走，、更换棚腿时，在回撤前6将工作地点的清理干净，棚子要挖脚窝，在梁子下打上点柱，将老支架柱托住，7然后再回撤旧棚腿，换上新棚腿、架完支架后，在支架和围岩之间要用板皮和竹笆插严背实如有冒高处，必须用木垛接顶，不准空帮空顶

8、维修整改时，瓦斯检查员必须按规定检查瓦斯浓度，不准空班，漏查无风、微风不准作业

9、局扇停风后必须立即停止作业人员撤至新鲜风流中恢复通风前，必须检查瓦斯，只有在局部通风机及其开关附近米以内风流中的瓦斯浓度10不超过时，方可入工开启局部通风机

20、维修巷道时，必须是由外往里逐架进行，一次只能维护一架支架，不

0.5%准同时维修二支架

11、维修巷道时，巷道附近米之内的支架必须完好,并加固,使退路畅通安全

125、严格工程质量检查验收，不合格的工程，坚决返工，不予验收、安全员和班组长，必须携带瓦斯自动报警仪，瓦斯自动报警仪应进行调试、校正，1314达到灵敏可靠、认真执行敲帮问顶制度进入工作地点，要及时刁找危岩活奸，无法刁下时应采取措施，临时支护，严禁空顶作业

15、各工种人员必须严格按《操作规程》作业［］（）附织安监管令字第号整改指令书一份16织金县中坝煤矿20072H616年月日第6篇医疗核心制度自直报告及整改措施方案20071211范文范例精心整理医疗核心制度自查报告及整改措施完美格式范文范例2015-01-30word精心整理根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神,为进一步加强医疗质量、规医疗行为、防医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于年月日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安2015130全，注重基础管理和环节管理实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规；科间、院会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解;查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准病历书写能按《病历书写基本规》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署”知情同意书〃；输血管理规，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查在自查过程中，我们也发现一些小问题对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下

一、首诊医师负责制完美格式范文范例word精心整理存在问题.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底.1如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊23整改措施科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩

二、三级医师查房制度存在问题对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，容简单对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质涵，且有的容雷同上级医师对查房记录的审签不及时、不规；个别病历缺少或反应不出三级医师查房整改措施.提高重视、加大管理力度科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，1做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、.规临床医师查房行为，加强科室管理各级医师必须遵守查房规矩准备充分、准时查房科主2任查房时，护土长和责任护土均应自始至终参与查房低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析容整个查房要严肃认真通过规化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心.促进医疗文书质量,完美格式3word范文范例精心整理增强医师责任心通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规性和及时性，督促临床医生按病历书写规完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量.强化业务学习，加速人才培训通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现4状和新进展，从而提高诊疗水平.加强医德医风建设，强化”以人为本〃意识要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、5认真规细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人

三、会诊制度存在问题会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师整改措施高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量四疑难病例讨论制度存在问题大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的整改措施做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的五医患沟通制度完美格式范文范例word精心整理存在问题主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书整改措施加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规要求及时签署知情同意书六分级护理制度存在问题医师对常见疾病的护理级别适用围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准整改措施通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作七危重病人抢救制度存在问题因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面危重患者的抢救记录流于形式整改措施认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的容学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作八术前讨论制度存在问题讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足整改措施明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平九死亡病例讨论制度存在问题能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠完美格式范文范例word精心整理纷的病例能够及时上报由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面整改措施学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验十查对制度存在问题护士在日常工作中能作到“三查七对〃，执行较满意,每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字整改措施加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人十一交接班制度存在问题交接班记录本书写及时，但容空洞，重点不突出整改措施交班本记录容要求重点突出，不流于形式发现无容交班者责令其改进十二医疗新技术，新项目准入管理制度存在问题本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防计划，按步进展逐步完善主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先整改措施加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持在技术上做到精益求精完美格式范文范例精心整理十三临床用血审核制度存在问题医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备主要是采血，word送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送不会执行查验工作整改措施尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血F由护理人员完成十四手术分级管理制度存在问题未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级整改措施制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术围定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术围十五病历书写制度存在问题我科医师完成病历基本及时，容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名上级医师查房记录涵欠缺病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录容分析少，过于形式化存在知情同意书告知、签字不规、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书整改措施科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历涵我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医完美格式范文范例word精心整理疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故,是我院的医疗质量迈上新的台阶完美格式第7篇环保整改方案及整改措施word山西长治羊头岭红旗煤业有限公司环评验收整改方案年月日，由市、县环保局的领导和专家组对我矿环境保护设施及其进行情况进行全面验收，按照验收组的具体意见，我们对公司环保工作存2016524在的问题和不足，我们公司领导对验收组提出的意见非常重视，立即制定整改方案，组织人员专项整改，并落实整改情况对存在问题整改情况如下

一、采用双碱法工艺进行脱硫；根据环评专家组的意见，在原来单一用烧碱的基础上，改为“双碱法除尘脱硫，采用湿式脱硫法，脱硫剂为石灰，同时提高了脱硫效率，做到达标排放，现已整改完毕，达到脱硫效果

二、锅炉房缺少锅炉操作规程和运行记录台账；根据现场设备设施运行和值班人员情况，编制锅炉操作规程，值班人员认真如实填写交接班记录和设备运行记录，现已整改完毕

三、锅炉房烟囱除尘排放口和脱硫药剂没有标识牌；根据现场设施情况在烟囱除尘排放口和使用脱硫药剂放置标识牌；现已整改完毕

四、锅炉房煤炭脱硫渣单独堆放；根据环评专家组的意见，我们公司在锅炉房附近硬化一块地方，单独堆放脱硫渣，现已整改完毕

五、雨水收集池没有发挥工能；我公司现煤场路面比现在雨水收集池低，根据根据环评专家组的意见，在煤场路面挖一道水渠，使用雨水集中流入雨水收集池现已整改完毕，

六、污水设施管理制度不士差7T3=/根据环评专家组的意见，我公司积极完善设施管理制度，制定管理组织机构和岗位职责，使每台设备责任到人

二、原因分析:住院医师书写不认真、检查不仔细书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象

三、整改措施

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行.实施对临床医师的严格要求，接2受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗3三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查份病历进行质控，甲级病历率达到乙级病历率无丙级病历

3193.5%,

6.5%,

一、存在问题

2.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征.个别病历中治疗方案依据不足.修改医嘱未记录分析.围手术期抗菌素使用不合理2

二、整改措施

343.骨科外伤手术，感染治病菌以菌为主，为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头泡理琳或者对菌也有一定效果的二代头泡如头泡替安G+80%等G-手术预防感染应尽量在手术开始前小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以

24.各科室要加大病历书写规范力度G+±o

5.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识62篇病历问题反馈及整改措施一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查本月共抽查份病历进行质控，甲级病历率达到％,乙级病历率％,无丙级病历32存在问题通过市、县环保局的领导和专家组对我公司环保工作提出以上问题，现已—s全部整改完毕，为我们公司环保工作不足提供了重要指导山西长治羊头领红旗煤业有限公司年月日第8篇环保整改方案及整改措施2016526山西长治羊头岭红旗煤业有限公司文件长羊红煤司字关于长治市环保局对我矿环评验收

[2016]56a存在问题整改报告年月日，由市、县环保局的领导和专家组对我矿环境保护设施及其进行情况进行全面验收，按照验收组的具体意见，我们对公司环保工作存2016524在的问题和不足，我们公司领导对验收组提出的意见非常重视，立即制定整改方案，组织人员专项整改，并落实整改情况对存在问题整改情况如下、对采空区地表移动变形等进行长期观测，一旦发现地表塌陷裂缝等及时采取土地复垦和生态恢复措施，保证土地的原有使用功能1根据环评专家组的意见，我矿安排专人，长期对采空地表进行观测，并记录备案，一旦发现地表塌陷裂缝等现象，及时采取土地复垦和生态恢复措施保护生态环境，防治生态环境破坏、要求建设单位在运营阶段，严格按照地下水监测计划落实监测工作，加强井田周边村庄巡查及水井水位调查工作2根据环评专家组的意见，我矿安排专人，定期对周边村庄巡查及水井水位调查工作，如发现因本矿开采造成村庄吃水困难，我矿会按照供水预案结合实际情况，决解村庄吃水问题，避免居民生活受影响、加强矿井水处理站及生活污水处理站日常运行维护工作，做好污水设备运行台账记录，保证处理后的矿井3和生活水能够全部回用，不外排；根据环评专家组的意见，我矿加强了矿井水处理站及生活污水处理站日常运行维护工作，使每台设备责任到人；值班人员认真填写设备运行台账记录，保证处理后的矿井和生活水全部用于井下消防洒水,除尘洒水，绿化，黄泥灌浆，不外排、炉渣堆放场地必须单独设置，并进行标识，并设置围挡，避免二次扬尘，阡石堆场补建脱硫渣填埋区；根据环评专家组的意见，我矿在锅炉房4附近硬化一块地方，单独堆放炉渣，并进行标识，设置围挡，在阡石场补建脱硫渣填埋区现已整改完毕、加强锅炉脱硫除尘器的运行管理，脱硫除尘器需要按照环评要求采用双碱法5根据环评专家组的意见，加强脱硫在原来单一用烧碱的基础上，改为双碱法’脱硫除尘，采用湿式脱硫法，脱硫剂为石灰，同时提高了脱硫效率，做到达标排放，现已整改完毕,达到脱硫效果、由于场地塌陷，初级雨水收集池没有发挥工能；6由于场地塌陷，场地比现在初级雨水收集池底，根据根据环评专家组的意见，在煤场路面挖一道水渠，使用雨水集中流入雨水收集池现已整改完毕、做好厂区和道路的清扫和洒水等保洁工作，减少扬尘对周围环境空气污染7根据环评专家组的意见，我矿安排专人，每天对厂区和道路进行清扫和洒水等工作，并控制和消除污染，为我矿创造良好的生活环境,减少多周围生态环境的污染、强化环境保护管理，编制《环境保护责任制度》和《污染防治设施运行管理制度》并落实严格落实监测计划；根据应急预案要求定期培训和应急演习，8提高环境风险防范能力根据环评专家组的意见,我们立即组织人员认真编制《环境保护责任制度》和《污染防治设施运行管理制度》并落实严格落实监测计划；结合我矿的实际情况，进行定期环境保护管理培训和应急演习工作，搞好我矿的环境保护工作、注重周边村庄影响的调查工作，以便发现问题及时决解，在保障周围村庄居民生活不受影响的情况下，维护好企业与当地村民社会关系9根据环评专家组的意见，我矿安排专人，定期对周边村庄进行环境影响调查工作，发现问题及时决解，保障周围村民村庄居民生活环境不受影响通过市、县环保局的领导和专家组对我公司环保工作提出以上问题，现已全部整改完毕，为我们公司环保工作不足提供了重要指导山西长治羊头岭红旗煤业有限公司年月日主题词隐患整改报告抄报山西长治羊头岭煤业有限公司

2016531.辅助检查不全、未及时进行分析.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整.阑尾炎1手术病例禁食一天，应用复方氨基酸天，使用二联（头抱西丁加甲硝噪）抗23生素至第天，未复查血常规2

二、原因分析病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级7医师要求不严格，检查不仔细辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会

三、整改措施.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论

12.加强对临床医师病历书写规范化培训二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施3I本月共抽查份病历进行质控，甲级病历率达到％,乙级病历率％,无丙级病历33

一、存在问题.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单.辅助检查不全,医嘱存在刮涂现象

12.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限

3.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素4

二、原因分析住院医师书写不认真、检查不仔细书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象

三、整改措施各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行.实施对临床医师的严格要求，接

1.2受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治3疗三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查份病历进行质控，甲级病历率达到％,乙级病历率％,无丙级病历31

一、存在问题.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征.个别病历中治疗方案依据不足修改医嘱未记录分析.围手术期抗菌素使用不合理12

二、整改措施34骨科外伤手术，感染治病菌以菌为主,为金黄色葡萄球菌,宜首选青霉素类、一代头抱理琳或者对菌也有一定效果的二代头泡如头泡替安等L G+80%手术预防感染应尽量在手术开始前小时内（最好在半小时内）即开始应G-用主要针对菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以

2.各科室要加大病历书写规范力度G+±o.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人2员学习，提高医护人员专业理论知识3第3篇病历存在的问题及整改措施

一、存在问题:.存在上级医师签名不及时现象.部分疑难病例讨论缺乏中医内容

12.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象

34.医生采集病史不认真，如入院记录无药物过敏史与病人实际情况不符合.部分运行病历打印不及时

5.首页部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等

6.出院记录诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未7写随诊期限.临床路径落实不到位8病历不按规定的内容和格式书写.有病历代签名现象-----规范签9名.诊断不完整-----完善诊断

10.111病2程及医嘱有修改--各项操作均应在病程记录中详细记录签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）

1314..病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理.病程记录1516中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检.技术操作未签字.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知17书简单病情告知书科主任未签字

18.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等

19.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立20并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师21真实水平；.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；22观察项目记录不够细致.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟,个别医生仍按小时制书写；书写23药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由

24.阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状

2425.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面26合理.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策.疾病不能专科27专治，必要的会诊没有进行

2829.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载.手术记录不全面现象较多

3031.病人要求出院未在病程记录上鉴字

3231.特检3及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多.入院小时无血和（或）尿常规检查

343548.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线

36.知情同意书只有鉴名，没有签署意见.缺阶段小结.病历修改不规范如修改几处，修改时间未写.个别医技报告单3738涂改

3940.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单.病程记录不规范主要表现为重要医嘱更改无记录阳性辅助检查结41果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或42记录简单.手术前一天或出院前一天无病程记录.非正常出院病历（包括自动出院病人,未痊愈或好转病人，未拆线病人）43病程记录中患者和（或）家属未签名

44.病程记录时间不清或间隔时间过长.医嘱书写不规范如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未45另页书写，换药、拆线无医嘱等

46.对输血病人一定要有输血前感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果47

二、整改措施.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行会诊讨论.对12临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核强化医护人员培训，坚持病历质3量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行

4.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方5法，规范其治疗操作程序

6.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平第4篇病历书写中容易出现的错误及防范措施7病历书写中容易出现的错误及防范措施【摘要】病历是住院之窗，它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极其重要的作用认真书写病历，提高病历质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益本文分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施【关键词】病历书写常见错误应对措施病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据随着医院管理年活动的不断深入,新的《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》规定要求，真对病历书写中常出现的错误进行分析容易出现的错误病历不按规定的内容和格式书写1是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成

1.1例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断，病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为初步诊断〃；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写遗漏遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个病历如

11.2一般项目的漏填如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生

1.

2.1首页联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名

1.

2.2入院记录一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址，年龄漏写岁〃；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状

1.

2.3况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目（如预防接种史、输血史等）；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断首次病程记录不写明书写时间；诊疗计划中只写辅助检查名称;不写检查部位

1.

2.4病程记录记录不客观，例如早晨查房时仅问患者有无不适，患

1.

2.5者较以往情况答无不适，住院医师仅在病程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳，但是患者实际情况往往没有实际记录；记录不及时，危重病人天无病程记录；病情急剧变化时只记录日期，未记录病情变化的时刻；只记录病情变化1-2不分析引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录，重要医嘱更改未说明原因；死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时间和参加抢救的人员；各种记录遗漏签名未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档但缺少某些记录，如病理报告、2126手术记录、出院记录、死亡记录使用非医学术语如症状的描述如“发烧（发热），“吐酸水（返酸），拉肚子”

1.3（腹泻）「心慌〃（心悸），睡不着觉佚眠）等

1.

3.1体征的描述如“皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇或全身发乌〃（发组），〃虫牙”（晶齿）等检查方法的描述:如“脑

1.

3.2脊水、胸水检查（脑脊液、胸腔积液），验血（应写具体的检查项目），

1.

3.3（“照光线检查）断的描述如痛病〃（结核病），〃盲肠炎〃（阑尾炎），血X癌（白血病）等

1.

3.3疗的描述:如打点滴〃（静脉滴注），打针（注射），”开刀〃（手术）等

1.

3.4内容的准确性欠妥内容前后矛盾试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同

1.

3.5一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致

1.

4.1主诉描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节,字数超过字使用诊断了名词如乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫

1.

4.2肌瘤等诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，如白血病入院20化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名现病史发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，3对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演

1.

4.3变记录错误体格检查体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词模棱两可，如描述心浊音界扩大不明显〃，表达含糊体征与胸片、诊断

1.

4.4不一致辅助检查只写待查〃、待回报，无具体记录缘、、超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述145X CTMRI诊断诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序不合理，B次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断

1.

4.6病程记录首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录不符,诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断无具体内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化，

1.

4.7如只用对症、支持〃表述病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错误，笔误将病程记录写在病情变化之前死亡抢救记录病情变化及处貉时间记录不详，用语不规范,如用心三联、呼三联〃，应写明药名、剂量及用法出院记录内容不全面

1.

4.8或太简单，有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含L

4.9糊，出院医嘱不具体，带药无药名、。