产科晋升主任（副主任）医师妊娠晚期脾动脉瘤破裂病例报告病例分析

产科晋升主任副主任医师妊娠晚期脾动脉瘤破裂病例报告病例分析脾动脉瘤splenicarteryaneurysm,SAA是常见的内脏动脉瘤，其发生率约

0.01%

2.00%

[1],有研究表明，男〜女的发生率约14

[2]o据统计，脾动脉瘤自发性破裂在妊娠晚期明显增加[3-4],亦有数例报道发生在妊娠早期其导致孕产妇及新生儿死亡率极高，分别为75%和95%[5-6]o因此，妊娠合并脾动脉瘤虽然罕见，但是危害严重须引起产科医师重视，避免误诊漏诊浙江省温岭市第一人民医院收治了1例妊娠晚期自发性脾动脉瘤破裂的患者，现报道如下1病历摘要患者27岁，孕3产0因“停经34+2周，腹痛伴左侧腰痛lh”，于2016年5月26日2148急诊入院患者平素月经规则，因输卵管性不孕行辅助生殖技术，末次月经2015年9月28日10月17日行“胚胎植入”，停经50d超声检查示“宫内双孕囊”口服及肌注黄体酮至孕3个月，孕期无异常发现入院lh前排便后出现腹痛，呈持续性胀痛，剧烈，伴左侧腰部持续性胀痛，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹泻便秘，无尿频、尿急、尿痛既往史无特殊入院查体T37℃,P116次/min,R20次/min,BP86/56mmHg,神志清，痛苦貌，面色苍白，腹隆，腹肌稍紧张，压痛（+）,反跳痛（士），左肾区叩痛（+）产科专科检查宫高900Px，腹围2625px,衔接半入，胎位头/横位，胎心

110、65次/min,宫缩不规则，子宫张力低阴道检查宫颈管消退80%,宫口25px,先露-75px,胎膜未破入院后行床边心脏、泌尿系及产科超声未见明显异常血常规白细胞计数

14.57X109/L,中性粒细胞

0.694,血红蛋白104g/L,红细胞压积

0.314,血小板计数184X109/L入院诊断

（1）休克原因待查子宫破裂？内脏出血？

（2）胎儿窘迫

（3）G3Po孕34+2周头/横位未产

（4）双胎妊娠入院后积极抗休克、术前准备，全麻下急诊行剖宫产术术中见盆腹腔内大量血凝块及暗红色血液约1500mL,剖宫产取出2男婴，Apgar评分

1、

5、lOmin分别为第一胎

1、

1、1分和第二胎

0、

0、分，第一胎转NICU病房，最终死亡检查胎盘无异常，子宫、双侧附件外观正常，表面无出血术中请外科医师协助手术探查见腹腔脾脏区大量血凝块，后腹膜大量积血,出血点难以发现，输红细胞悬液4U,在生命体征稳定情况下关腹，行急诊增强CT增强CT提示脾动脉瘤破裂出血急诊入数字减影血管造影术（DSA）室，行腹腔干造影，见脾动脉近脾门处可见2枚血管囊样扩张，行脾动脉瘤栓塞术（见图

1、2）o术后复查血常规白细胞计数

22.55X109/L,血红蛋白58g/L,红细胞压积

0.177,血小板计数160X109/L术后抗炎、纠正贫血及支持治疗6月14日出院，最后诊断

（1）脾动脉瘤破裂

（2）失血性休克

（3）G3Pl孕34+2周头/横位难产，一活婴一死胎

（4）新生儿死亡患者出院随访至术后1年，增强CT示脾脏萎缩，未出现动脉瘤复发及栓塞后遗症，现恢复正常生活2讨论脾动脉瘤的发病机制尚不清楚经证实，动脉粥样硬化、先天性的血管结构疾病、多发性动脉炎、外伤、原发性高血压、妊娠、动脉壁弹力纤维发育不良、肝硬化等均是脾动脉瘤形成的危险因素［7-8］妊娠期间的血流动力学和内分泌改变可通过增加血管侧壁压力和（或）降低血管壁的弹性引起脾动脉瘤破裂雌孕激素水平升高可引起脾动脉退行性改变，血管壁的弹性降低，导致动脉瘤扩张［9-10］；妊娠晚期分泌的松弛素会影响脾动脉壁的弹性［11］;妊娠期增加的血容量和升高的门脉压作用于动脉壁［12］；此外，增大的子宫压迫主动脉和骼血管，导致脾动脉压力升高，甚至血管破裂脾动脉瘤起病隐匿，临床不易察觉大部分脾动脉瘤破裂起病突然，上腹部或左上腹部疼痛，出血迅速导致循环衰竭，小部分（25%）的病例可出现双重破裂综合征，即出血先积聚在小网膜囊中，形成血肿，数小时或数天之后大量积血使小网膜压力增高，最终突破入腹腔，病情急剧恶化甚至死亡［111O影像学为确诊脾动脉瘤的主要手段，包括彩色多普勒超声、CT、磁共振成像（MRI）和DSAo DSA为诊断SAA的金标准，但是因其有创性，不作为常规筛查和随访的手段超声能动态观察瘤体内血流动力学改变，因其无创性，可作为早期筛查方法本例患者晚孕期因腹痛就诊，入院时呈现休克和胎儿窘迫的表现，立即给予抗休克，同时快速术前准备，急诊行剖宫产+探查术，患者在双重破裂之早期一一小网膜囊血肿阶段即明确诊断，并行血管栓塞，术后恢复良好出院复习该病例引起我们几点思考

（1）腹痛是妊娠期脾动脉破裂的最常见症状，产科医师碰到腹痛时思维常常局限于妇产科范畴该病例首先表现突发性的下腹痛及左侧腰痛，伴休克，且子宫张力不高，结合上述症状体征，基本可排除胎盘早剥左腰背部疼痛，从解剖学看，左半腹有空腔脏器及实质脏器，包括胃、脾、结肠脾曲、左肾、乙状结肠、左侧附件等超声医生并未提示腹腔积液或内出血可能，而术中共出血约2000mL,干扰了临床判断思路因此，临床上更需要优先处理危重紧急情况，而不要过分依赖辅助检查

（2）患者入院时即有休克，并出现一胎胎心持续减速，考虑母体低血压致胎盘低灌注引起急诊处理的原则应为有效的液体复苏和紧急剖宫产术当胎儿窘迫发生，侧卧位可缓解增大的子宫压迫下腔静脉，从而改善子宫-胎盘循环；快速的静脉补液可增加母体血压及胎盘灌注；给氧可增加母胎氧梯度，增加胎儿脐动脉血氧含量若紧急行剖宫产手术，可以改善胎儿结局

[13]o患者从入院到进入手术室间隔有32min,应急处理流程欠完善

（3）对于引起血管压力改变及血管壁结构和功能异常的疾病，均列入高危因素人群，孕前检查及孕期检查应定期复查血管超声和（或）腹部超声该例患者具备3个危险因素孕早期即应用大量孕激素保胎；双胎妊娠，增大的子宫压迫主动脉和骼血管，导致脾动脉压力增高；孕晚期血容量明显增加，进一步促成了SAA破裂的发生此外，患者在备孕期及孕期未进行系统的全身检查，脾动脉瘤未能及时发现和监测，因此，在破裂出现前驱症状时未及时就诊，延误了治疗笔者认为高龄女性在备孕和孕期产检时，肝胆脾肾脏的彩超作为基础疾病的筛查亦重要,可以列为常规检查项目随着二孩政策全面放开，高龄孕产妇的比例逐渐上升

[14],完善高龄孕妇孕期管理对改善围产结局有重要意义产科医务工作者，面对休克症状的患者，应拓宽思路,将动脉瘤破裂考虑在内，积极抢救，改善围产结局。