重点部门、重点环节医院感染预防控制制度

重点部门、重点环节医院感染预防控制制度

一、目的

一、对重点部门和重点环节进行长期、系统、连续地观察收集和分析医院在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制与管理提供科学依据

二、对重点部门和重点环节的医院感染的管理，采取具体预防措施，结合医院感染监测，如果发现有医院感染时，按照医院感染散发、暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度执行

三、对重点部门和重点环节的医院感染管理落实情况进行定期或不定期督查，其督查内容按《医院感染管理办法》细则标准执行，督查结果与绩效挂钩

二、范围全体医务人员

三、定义无

四、权责责任科室感染控制科

五、内容

1、感染性疾病科的设置与管理应达到以下要求

1.1按照《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科设立感染性疾病科的传染病分诊点，其设置应相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防

1.2严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程

6.7足月新生儿病房（室）室温应保持在22-24t，早产儿室内温度保持在24—26℃,相对湿度为55—65%,保持室内空气清新与流通，层流、负压管理符合要求，落实每日清洁卫生制度，地面湿式清扫

6.8传染病或疑似患儿应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒

7、ICU的医院感染管理在普通病房医院感染管理基础上应达到以下要求

7.1独立设置，位置适宜，布局流程合理，整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立各区域划分明确，严格管理，必须配备非手触式流动水洗手、速干手消毒剂等设施

7.2医疗区域至少配备1个以上单间病房，使用面积应不少于18平方米，根据需要配备负压病房；若为大病房每床使用面积不少于15平方米，床间距应大于1米，并以床幔相隔

7.3医疗区域内应具备良好的通风、采光条件温度应维持在24±

1.5℃,相对湿度应维持在30260%,配备空气净化装置，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好不应在室内摆放干花鲜花或盆栽植物

7.4感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或多重耐药菌感染者单独安置诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染

7.55工作人员进入ICU要穿专用工作服、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有呼吸道感染和腹泻等感染性疾病者，应避免直接接触患者严格执行无菌技术操作规程和手卫生

7.66注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测

7.7加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调

7.8加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等不得与其他床单位交叉使用病人转出或出院，必须进行终末消毒处理

7.9不设陪护严格探视制度，限制探视人数特殊情况下，家属和非工作人员进入时宜穿专用探视服，探视服专床专用探视者可不换鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋与病人接触前后要洗手

8、手术室的医院感染管理应达到以下要求

8.1手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责

8.2手术部（室）的建筑布局应当应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准，遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理

8.3手术室每一手术间限置一张手术台，隔离手术间应靠近手术室入口处

8.4手术室环境卫生学管理应当达到以下基本要求

8.

4.1配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好

8.

4.3手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理未经清洁、消毒的手术间不得连续使用

8.

4.4不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用用于清洁、消毒的拖布抹布应当是不易掉纤维的织物材料

8.

4.5接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换

8.5医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求

8.

5.1进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后方可离开手术室

8.

5.2实施手术洗手的人员，洗手后只能触及无菌物品和无菌区域；穿手术衣和戴无菌手套后，腋中线以后、腰部以下、肩以上都应视为有菌区，不能触摸，双手应在胸前区域活动

8.

5.3在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染

8.

5.4进出手术室的工作人员必须严格遵守各项规章制度及洁净手术室的管理，按照规定路线出入与手术无关的人员不得进入手术室严格限制进入手术间的人员数，外来参观人员进入手术室必须提前申请，经有关部门批准后方可进入，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入

8.

5.5患上呼吸道感染者原则上不得进入手术室，确需进入应戴双层口罩上肢患皮肤病者、上肢皮肤有伤口者、伤口皮肤已发生感染者不得参加手术

8.6手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求

8.

6.1手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌,无菌物品应当存放于无菌物品储存区域

8.

6.2一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用

8.

6.3医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用

8.

6.

46.4获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用

8.

6.5进人手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施设备应当进行表面的清洁处理

8.

6.

66.6病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存

8.

6.7手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行特殊感染（玩毒体、气性坏疽、突发不明原因传染病病原体）器械按高水平消毒一清洗一灭菌程序进行

8.7手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类处理

8.8患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒

9、消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求

9.1消毒供应室的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责

9.2消毒供应室布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室,便于收、送；周围环境清洁、无污染源，不得建在地下或半地下室,通风采光良好

9.3医院应按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应室处理和供应

9.4根据本医院规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施

9.

4.1清洗消毒设备及设施配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、烘干机、车辆清洗装置等（注机械清洗消毒设备应符合国家有关规定，医院设备管理部门应指定专人定期进行维护和检修，并记录，以保障设备的正常运行消毒供应室负责日常维护和保养，建立设备档案，完整保存相关资料）

9.

4.2检查、包装设备配有辅助照明设施和照明放大镜的器械检查台、敷料及器械包装台、器械柜、敷料柜，包装材料及切割机、封口机以及清洁物品装载车等

9.

4.3灭菌设备及设施配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装载车、篮筐等，根据需要配备干热灭菌和低温灭菌装置各类灭菌器应符合国家标准，并有配套的辅助设备储存、发放设施灭菌物品存放架及密闭式下送车等根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等

2.5内部布局合理，分办公区域和工作区域工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流

9.6天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；墙角宜采用弧形设计以减少死角；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀电源插座应采用嵌墙式防水安全型包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置,每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达H类环境标准

10.7严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查,过期重新灭菌下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥

11.8凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌特殊感染性疾病（肮毒体、气性坏疽、突发不明原因传染病病原体）污染的器械应单独包装，明显标记，按照《医疗机构消毒技术规范WS/T367-2012》有关要求处置

12.器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程污染器械的回收应遵循如下原则

13.

9.1消毒供应室工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品，回收应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线封闭运送

14..2收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录,尽快进行去污处理；避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，减少交叉污染机率

15.

9.3使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应室进行回收和装运处理

16..4回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放

2.10器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法

3.11经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌灭菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适度，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封

4.12根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量

9.13消毒供应室应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯灭菌质量记录保留期限应不少于3年对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施

9.14消毒供应室所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）、监测材料等，应符合国家的有关要求对购进的原材料、消毒洗涤剂等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室

10、输血科的医院感染管理应达到以下要求:

10.1布局合理，内部划分为清洁区、半污染区和污染区血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半污染区,实验室和处置室应设在污染区

10.2血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应

10.3必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作

10.4采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志

11.5保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理

10.6储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌

10.1严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带

10.2工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度；工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理

11、检验科的医院感染管理应达到以下要求

11.1建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实

11.1布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；临床微生物室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒

11.2无菌间必须保持清洁，每天清洁、消毒2次无菌间应配备空气消毒设备，并按要求记录

11.3工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩手套，严格执行检验科操作规程保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫,遇有污染时立即消毒、清洗

11.4必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置

1.16使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测），定期对消毒灭菌效果进行监测监测符合《医院感染管理办法》细则第三章预防与控制有关要求

11.7严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）

11.8无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等

11.9废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地灭菌后，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置

11.10科的医院感染管理应严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，并达到以下要求

12.1布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要

12.2从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗；遵循标准预防原贝L严格遵守有关规章制度

12.33保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理

12.4每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜125根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则

12.

5.1进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求

12.

5.2凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）、敷料等必须达到灭菌灭菌首选压力蒸汽灭菌

12.

5.3接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镜子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须消毒

12.

5.44控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用或使用避污袋一次性使用

12.

5.5凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用高水平消毒方法进行消毒

12.

5.6棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24h；抽出的药液保存时间不得超过2h；一次性使用医疗用品不得重复使用

12.

5.7牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁

12.

5.8对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员,

1.3提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度

1.4根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作

1.5接到卫健委和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊

1.6经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施

1.7对呼吸道/特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施

1.8感染性疾病门诊还应达到以下要求

1.

8.1设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）、肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后,应严格执行手卫生管理，必要时戴手套在操作过程中应当做好个人防护工作

1.16配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机等有条件的可配备全自动器械清洗消毒机、管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机

1.27严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌特殊污染器械（玩毒体、气性坏疽、突发不明原因传染病病原体）应单独处置,先高水平消毒后再清洗一灭菌

12.8无菌物品包装形式和灭菌物品重量和体积要符合《医疗机构消毒技术规范》相关要求，进行生物监测合格后，方可投入使用

12.9使用中化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测，做好有关记录

12.1010口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理

13、内镜室的医院感染管理严格执行卫计委《软式内镜清洗消毒技术规范》，并达到以下要求

12.111布局合理，设立设立办公区，患者候诊室（区），诊疗室（区）清洗消毒室（区）内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好

13.2不同系统软式内镜的诊疗工作应当分室进行，灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理

13.4配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求

13.5根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备一次性使用医疗用品不得重复使用

13.6内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则

13.

6.1凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面应光滑无缝隙、便于清洁，每天至少清洁消毒一次

13.

6.3凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒，弯盘一人一用一消毒内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定

13.

6.6注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟），消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩帽子、手套、防护面屏等必备流动水洗手设施和手消毒剂等检查或治疗每一位病人前后应洗手

13.7做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项

13.8使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录环境卫生学监测符合《医院感染管理办法》细则预防与控制第三章有关要求

13.9从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度

14、血透室医院感染预防与控制制度

14.1建筑布局布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室、处置间、污洗间等分开设置

14.2人员管理

1..

2.1医护人员的管理

①工作人员进入血液净化室时应穿工作服、工作鞋、操作时戴口罩、戴帽子

②严格执行《医务人员手卫生规范》

③严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施

④每年对工作人员进行HBV、HVC、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射

⑤加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识

2..

2.2患者的管理

①患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内

②在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行乙肝和丙肝病毒标志物的检查，每半年复查乙肝、丙肝病、梅毒和HIV感染指标

③乙肝患者透析应在隔离透析间内进行，固定床位，丙肝及急诊患者应专机透析

④对透析中出现发热反应的患者，及时分析原因，必要时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施

14.

2.3工作环境及质量控制管理

15.

2.

3.1环境管理

①保持室内清洁干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视

②透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁；有血液、体液及分泌物污染时用500mg/L的含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换

③透析间每日用空气消毒机消毒，每月做空气培养1次，并有记录

16.

2.

3.2透析设备的使用管理

①加强透析液制备输入过程的质量控制定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌

②每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒

③禁止一次性使用的透析器、管路重复使用，可重复使用的透析器按照《血液透析器复用操作规程》合理复用；急诊透析患者、HBV、HIV阳性患者使用的透析器不可复用

17.

2.

3.3水处理系统的维护与消毒

①水处理系统必须进行日常维护在细菌超过50CFU/ml或内毒素超过lEU/ml应提前进行干预并监测水质

②根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理

1、沙滤器每周两次进行反冲，防止沙滤器阻塞，影响出水压力和过滤器

2、水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，消毒有记录

14.

3.

3.4血液透析系统监测

①每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对透析液内毒素进行检测

②标本采集单通道透析系统——采集点为透析液进口和出口，疑有透析液污染应增加采样点，如原水口、软化水出口及逆渗透水出口及透析液配液出口透析液进水121细菌总数W200cfu/ml,离开透析器的透析液细菌总数W2000cfu/ml

15.重点环节的医院感染预防控制制度见“侵入性器械/操作相关感染防控制度”安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容

1.

8.4根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口罩具体要求参照实施《医院感染管理办法》细则

1.

8.5保持室内清洁卫生,加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒

1.

8.6按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物

1.9感染性疾病病房还应达到以下要求

1.

9.1感染性疾病病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出

1.

9.2内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确

1.

9.3严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于

1.1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置

1.

9.4隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施

1.

9.5每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒

1.

9.6病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗废物，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作

1.

9.7保持病室清洁卫生，加强通风常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒

1.

9.8严格陪护、探视制度管理，一般情况下不设陪护、探视必须留陪时，应由管床医师签署书面“同意”意见陪护、探视者应穿一次性鞋套，必要时穿隔离衣等

2、门、急诊医院感染管理应达到以下要求

2.1急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口

2.2根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度

2.3建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理

2.4保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒

2.5严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒,干燥保存

2.6一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用

2.7使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录;根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求

2.8诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用

2.9各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒

2.10严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作

3、病房医院感染管理应达到以下要求

3.1根据本科室（病房）医院感染的特点，制定管理制度并组织实施

3.2在医院感染控制科的指导下开展预防医院感染的各项监测,对住院病人实施监控，监控率达100%发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率W20%,医院感染发病率W10%,一类切口手术部位感染率W

1.5%；对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施

3.3患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置

4.4病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒

3.5病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服

4.6病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理

3.7严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用

4.8治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用

5.9配备流动水洗手设施，医护人员应严格按照《医务人员手卫生规范》及时进行洗手或手消毒

3.10严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作

4、治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求

4.1室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌

4.2医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程

4.3一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用

4.4使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）；含氯消毒液现配现用，有效期不超过24小时；定期对消毒灭菌效果进行监测，具体要求参见《医院感染管理办法》细则第三章预防与控制第十七条

4.5碘伏、酒精应注明开启时间，有效期7天常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装使用无菌干燥持物钳及容器应每4小时更换

4.6开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，开启的无菌溶液超过4小时后不得使用，外用无菌液体超过24小时不得使用提倡使用小包装

4.7凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存

5.8治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区,进入病室的治疗车换药车应配有速干手消毒剂

4.9各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如腕毒体、气性坏疽、突发不明原因传染病病原体等应按《医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）》中要求执行，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌

4.10配备流动水洗手设施和速干手消毒剂医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒

4.11严格执行《医疗废物管理条例》,认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作

4.12坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒

5、产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理应达到以下要求

4.1产房在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求产房相对独立，周围环境清洁、无污染源，应与母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理

5.

1.2布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处

5.

1.3刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式配备流动水等手卫生设施，手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科洗手法洗手

5.

1.4一间分娩室限设1张产床，每张产床使用面积不少于16平方米室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒

5.

1.5配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒

5.

1.6凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品

1.

1.7新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一丢弃，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用

1.

1.8严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按病理性废物处置

1.2母婴同室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求

1.

3.1每张产妇床位的使用面积不应少于6-7平方米，每张婴儿床位使用面积

0.5-1平方米；

5.

2.2母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离产妇在传染病急性期，应暂停哺乳

6.

2.3患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触；遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术

5.

2.4产妇哺乳前应洗手、清洁乳头;哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用双消毒

5.

2.5婴儿沐浴室的温度应保持在252左右，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用

5.

2.6感染婴儿使用一次性尿布，用后按医疗废物处置，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒

5.

2.7严格探视陪护制度，控制探视人数，探视者、陪护应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿在感染性疾病流行期间，禁止探视

6、新生儿病房（室）在病房医院感染管理基础上应达到以下要求

6.1新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理

6.2每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不小于1米,NICU每张床占地面积不少于6平方米，床间距＞lm

6.3病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩帽子患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触

6.4新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁,勤换勤洗，保持臀部干燥

6.5连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存

6.6配奶器具必须保持清洁，配奶时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。