职业卫生三同时管理制度档案汇编

5.9职业病防治经费（表）

6.2-

7.2-

8.2-

9.个人防护用品的购买、发放使用记录（表）92-

11.9用人单位职业卫生检查和处理记录（表）

12.2-

13.2-

（一）职业病危害防治责任制度；

（二）职业病危害警示与告知制度；

（三）职业病危害项目申报制度；

（四）职业病防治宣传教育培训制度；

（五）职业病防护设施维护检修制度；

（六）职业病防护用品管理制度；

（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；

（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；

（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（+）职业病危害事故处置与报告制度；

（十一）职业病危害应急救援与管理制度；

（十二）岗位职业卫生操作规程；

（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度表2-2职业病危害项目申报基本情况表单位名称联系电话单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报变更申报变更原因O O行业分类企业规模大中小微O O注册类型法定代表人联系电话专职职业卫生管理机构有O无o职业卫生管理人员数兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因接触职业病危害因素人素种类数（个）数（人）接触人数（不重复）作业场所职业病危害因素名称接触人数（可重复）名称职业病危（作业场害因所）1•••素分布情（作业场况•••所）2•••合计编制:审核（签字）编制日期年月日表2-3年度职业病防治经费一览表项目负责用途工作内容经费（元）备注人职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计编制审核（签字）编制日期年月日表2-4职业病防护设施一览表验收日期（年月防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位日）编制审核（签字）编制日期年月日表2-5职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）验收意见负责人（签名）日期年月曰表2-6年度个人防护用品发放使用记录接触职业病危害个人防护用车间名称型号数量领取人领取日期因素品名称编制审核（签字）编制日期年月日附个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明表2-7工作场所警示标识一览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人编制审核（签字）编制日期年月日表2-8用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查时间年月日时分一一时分检查情况记录检查人员（签名）年月日整改意见负责人（签名）年月日整改落实情况车间负责人（签名）年月日备注检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期

1.6-

2.6-

3.6-

5.48发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）要求整改的措施及建议:年月日用人单位领导审批意见年月日整改落实情况负责人（签名）附件3档案编号:职业卫生宣传培训档案年度）用人单位:职业卫生管理负责人________________________________________________联系电话电子邮箱目录

1.用人单位职业卫生培训计划

2.用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明

3.劳动者职业卫生宣传培训年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）（附培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）

4.年度职业卫生培训工作总结表3-1年度职业卫生宣传培训一览表企业名称培训类型培训学时参加部n培训内容_____________________________________________________________组织部H______________________________________________授课人__________________________________________________________________实施日期_______________________________________________签到表:序号部门姓名（签字）成绩编制审核（签字）编制日期年月日说明1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；2签到名单可附后附件4档案编号职业病危害因素监测与检测评价档案（年度）用人单位职业卫生管理负责人_________________________________________________联系电话电子邮箱

1.生产工艺流程

2.职业病危害因素检测点分布示意图

3.可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表47）（附化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）

4.接触职业病危害因素汇总表（表4-2）

5.职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）

6.职业卫生技术服务机构资质证书

7.职业病危害因素检测评价合同书

8.职业病危害检测与评价报告书

9.职业病危害因素检测与评价结果报告表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表可能产生的职业病危害因素名称设备、材料、化学品名称使用车间和岗位生产、供货单位设备材料化学品编制:审核（签字）编制日期年月日说明化学品毒性资料及预防策略附后表4-2接触职业病危害因素汇总表职业病危接触职业病危害危害接触方式工程防个体防序号岗位害因素名来源（定点/巡检）护设施护用品称总人数女工数附件1档案编号:建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位职业卫生管理负责人:联系电话电子邮箱编制审核（签名）编制日期年月日表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表职业接职业病危害因监测点监测结果范合格率车间监测周期监测人员素名称觥）触限值数围制审核（签名）编制日期:职业病危害因素检测与评价结果报告安全生产监督管理局我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于—年—月—日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报附件检测评价报告书单位（盖章）附件5档案编号:用人单位职业健康监护管理档案用人单位:职业卫生管理负责人_________________________________________________联系电话电子邮箱目录

1.职业健康检查机构资质证书

2.职业健康检查结果汇总表（表5T）

3.职业健康检查异常结果登记表（表5-2）（附职业健康监护结果评价报告）

4.职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-

3、表5-4）（附职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）

5.职业病和疑似职业病人的报告（注在接到体检结果、诊断结果5日内报告）

6.职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）

7.职业健康监护档案汇总表（表5-6）表职业健康检查结果汇总表5-1检查结果（人数）检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患表.职业健康检查异常结果登记表5-2车间体检类别体检日期年月日-年月日序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况制:审核（签名）编制日期年月日表职业病患者一览表5-3害龄序性出生日期（年诊断日期姓名车间、岗位职业病名诊断机构处理情况号别月日）接（年月日）工编制审核（签名）编制日期年月日表疑似职业病患者一览表5-

41.建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）

2.建设项目批准文件

3.职业病危害预评价委托书与预评价报告

4.建设项目职业病防护设施设计专篇

5.职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告

6.建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见

7.安全监管部门审核、审查、验收批文

8.建设项目职业病危害防治法律责任承诺书

9.全套竣工图纸、验收报告、竣工总结

10.工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料年接害姓名性别车间、岗位疑似职业病名体检机构体检日期处理情况龄工龄制:审核（签名）编制f期年月:日职业病和疑似职业病人报告安全生产监督管理局；卫生局、卫生监督所我单位于年—月—日组织从事接触职业病危害作业的工人在进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现疑似职业病人—人经职业病诊断机构诊断后确诊职业病—人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理附件

1.疑似职业病人名单及处理情况

2.职业病人名单及处理情况单位盖章年月表5-5职业病危害事故报告与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话基本情况

1、发生时间_________年______月______日_____时；

2、发生场所（车间名称）_____________岗位及工作内容______________；

3、发病情况接触人数____________发病人数________________________;送医院治疗人数_________死亡人数________________________;

4、可能产生职业病的有害因数名称___________________________________o事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）对事故原因和性质的初步认定意见

1、报告时间_________年_月—日____________时

2、报告单位_____________________________事件报告情况负责人（签名）日期年月曰表5-6职业健康监护档案汇总表人员调离情况部门/车间档案编号姓名性别建档时间备注是否提供档案劳动者签字调离时间复印件附件6档案编号:劳动者个人职业健康监护档案单位:姓名:建档时间

1.劳动者个人信息卡（表6-1）

2.工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）

3.历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）

4.历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料

5.其他职业健康监护资料表6-1劳动者个人信息卡档案号:姓名性别籍贯婚姻文化程度嗜好照片参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史工起止时间工作单位防护措施种接触职业病危害因素年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月R年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日表6-2工作场所职业病危害因素检测结果表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称______________________________________项目类型______________________________________项目投资:建设工期年月日至年月日存在的主要职业病危害因素_______________________________审查结论:劳动者姓名档案号:职业病危害因素职业病危害因素检测岗位检测时间检测机构防护措施备注名称结果表6-3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名档案号:检查日检查结人员处理情本人签检查种类检查机构岗位现场处理情况期论况字注1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“一一”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划设计审查预评价审核竣工验收（严重危害项目）结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位年月编制审核（签名）编制日期年月日说明项目类型选择新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报附件档案编号:职业卫生管理档案年度）________________用人单位职业卫生管理负责人_________________________________________________联系电话电子邮箱目录

1.职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件

2.职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件

3.职业病防治年度计划及实施方案（附年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）

4.职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程

5.职业病危害项目申报表及回执（附职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）

6.职业病防治经费（表2-3）

7.职业病防护设施一览表（表2-4）

8.职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）

9.个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）

10.警示标识与职业病危害告知（附工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）

11.职业病危害事故应急救援预案

12.用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）

13.职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注。