患者跌倒不良事件分析

贵州省人民医院急诊内科患者跌倒不良事务分析患者跌倒鱼骨图缘由分析2015年12月日，17床，王泽之，男，（住院号），（诊断），患者于01:20不慎跌倒现将患者的跌倒要因分析归结为四大板块即认知因素；病人缘由；行为缘由与其他缘由，详细缘由分析详见图一认知因素病人因素与疾病有关的感护理人员重视不够觉、平衡障碍穿拖鞋对跌倒高危患者宣教不到位文化程度较低对自身疾病相识不够风险意识差自尊心强，让家属回家对病人病情未驾驭休息导致无人看护生活照看不到位护理人力不足宣教未落实防范设施虽完善，但执行夜间督导检查不到位不力人手不足；巡察不到位预防措施缺少风险管理培训落实不到位行为因素其他因素注释通过要因分析得出其防跌倒预防方向

1.对于患者防跌倒特殊是高危人群宣教肯定要到位

2.患者年龄较大且有一过性、体位性低血压患者必需有人陪护

3.夜班护理人员加强巡察特殊是高位人群的巡察

4.加强培训

5.增加晚夜班人手，特殊留意新老搭配

6.护理人员加强自身理论学习与风险意识的培训，特殊是低年资护士，尽快成长。