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落实“平安目标”的措施
一、具体目标
（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性
（二）严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
（三）严格执行手术平安核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误
（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求
（五）提高用药平安
（六）建立临床试验室“紧急值”报告制度
（七）防范及削减患者跌倒事务发生
（八）防范及削减患者压疮发生
（九）主动报告医疗平安（不良）事务
（十）激励患者参及医疗平安
二、主要措施目标一严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性
1.在标本采集、给药或输血前等给类诊疗活动前，必需严格执行查对制度，应至少同时运用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自及患者（或家属）沟通，作为最终确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
3.关键流程急诊及病房、手术室；手术（麻醉）室及病房之间流程中患者识别措施°患者身份识别制度及程序
1.医护人员在各类诊疗活动中，必需严格执行查对制度，应至少同时运用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份性疾病科、传染病科及病房各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物无菌技术操作规范（-）环境要清洁进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避开不必要的人群流淌，防止尘埃飞扬治疗室每日用紫外线灯照耀消毒一次
（二）进行无菌操作时，衣帽穿戴要整齐帽子要将全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手
（三）无菌物品及非无菌物品应分别放置，无菌物品不行暴露在空气中，必需存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经运用后，必需在经灭菌处理后方可再运用，从无菌容器中取出的物品，虽未运用，也不行放回无菌容器内
（四）无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后依次排放，以便运用，放在固定的地方无菌包在未被污染的状况下，可保存7—14天，过期应重新灭菌
（五）取无菌物品时，必需用无菌钳（镶），无菌空罐打开后4小时更换一次未经消毒的物品不行触及无菌物或跨越无菌区
（六）进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不行运用，应更换或重新灭菌
（七）一套无菌物品，只能供一个病员运用，以免发生交叉感染（A）无菌物品存放柜保持清洁，除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门，其他时间应保持关闭状态一次性医疗用品放入无菌柜时必需拆去中包装
（九）各种消毒灭菌剂依据其性能及产品说明及要求配置，并按要求定时测试浓度，保证消毒灭菌效果
（十）全部消毒灭菌物品必需刚好标明打开时间，并在规定时限内运用为了加强医院废弃物的管理，防止疾病传播，爱护环境，依据国家卫生部颁发的《医院废物管理条例》和卫生部、环保总局联合颁发的《医疗废物管理行政惩罚方法》，特制定本条例
（一）医疗废弃物的分类
1.运用后的一次性输液管、注射器
2.各类敷料，运用后不回收的一次性医疗用品，如引流袋、引流管、包装袋，以及外科、妇产科运用后的纱布等
3.传染病人或疑似病人的生活废物
4.检验科、手术室、传染科等运用后的一次性皮管及注射器
5.锐利物，包括运用后的针头、刀片、安培、青霉素瓶等
6.病理科切片产生的废弃物
7.手术后的医疗废物
8.遗传毒性废物包括各种化疗介入药物及相关注射器等
9.放射性废物负责医院废物分类管理的责任人为临床科室护士长或医技科室主任
（二）医疗废物的收集和运输
1.医疗废物和生活废物应严格分类收集，各病区和科室指定专人负责分类收集、运输
2.生活废物装入黑色废物袋内，医疗废物第
2、
3、
4、
5、
6、7条装入黄色废物袋内，医疗废物第
8、9条装入红色废物袋内医疗废物第1条送供应室经高压、高温毁形消毒后由指定的回收公司回收
3.医疗废物按指定的暂存处存放，运输工具和容器专用，每次用后必需消毒和清洁，用1000mg/l有效的氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗
4.禁止在运输过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入生活废物处置
（三）医疗废物的处置
1.总务科负责医疗废弃物的处置，院感管科负责业务指导和监督
2.生活废物由专人负责运输到指定生活垃圾场填埋
3.医疗废物由专人管理，并送指定处置中心焚烧处理
4.医疗废物存放在专用房内，时间不得超过48小时，禁止医疗废物露天存放
5.一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定的回收公司惩罚
6.严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物
7.严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记内容应包括数量、时间、种类、处置方法，并由经手人签名
8.如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应刚好报告上级领导，并要实行削减污染扩散的紧急措施
（四）加强自身防护医疗废弃物收集、处置的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工作衣裤和手套
（五）检查监督总务科应定期对医疗废弃物的分类、收集、运输、处置进行全程监管,相关科室和病区要高度重视予以协作，院感管科负责督促检查和业务指导目标五提高用药平安
1.建立病房药柜内的药品存放、运用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、居I）、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求
2.病房存放高危药品有规范，不得及其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过
0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂及细胞毒等高危药品必需单独存放，有醒目标记
3.病区药柜的注射药、内服药及外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂及空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理
4.全部处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，细致遵循
5.在下达及执行注射剂的医嘱（或处方）时要留意药物配伍禁忌
6.病房建立重点药物用药后的视察制度及程序，医师、护师须知晓这些视察制度和程序，并能执行对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度
7.药师应为门诊患者供应合理用药的方法及用药不良反应的服务指导
8.进一步完善输液平安管理制度，严把药物配伍禁忌关，限制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应病区备用药品管理规范
（一）目的通过健全急救备用药品管理制度，使检查制度落实到位，防止出现过期、变质药品；避开贮备药品数量过多影响成本限制；防止药物贮存瓶/盒选择不当而导致药品疗效下降；堵塞药品管理漏洞
（二）依据《药品管理法》
（三）适用范围临床科室配“备用药品”审核、检查的管理工作
（四）内容
1.备药品种、基数审核建立合适药品贮存基数，由科室负责人提交备药安排，报医务科和药剂科共同审核，由医疗主管院长签批各科依据疾病特点确定所需药品需求量，备药既要保证临床用药须要，又要避开积压，
2.运用登记管理急救药品的领取、运用要进行登记，记录上应清晰地记载药品的名称、批号、规格、生产日期、有效期等基本状况及运用后补充药品的名称、生产厂家、批号等内容
3.备用药品的检查
（1）科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强的护士特地管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品检查频率护士每天对科室全部药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次，总护士长每月督查并记录，
（2）建立《药品质量检查记录表》，检查者对检查状况照实记录药房人员每月不定期下病区抽查药品管理状况，对于存在问题刚好反馈给相应部门，做到层层把关
（3）检查内容包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对对于效期6月且科内运用量少的药品，刚好提示更换
4.备用药的运用药品运用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不刚好造成平安隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用
5.备用药的摆放
（1）实行“一目了然”管理方法药品分类定位放置，通常将运用频率高的药物放在第一层，运用频率少的药物放在最上一层
（2）全部药品贮存盒/瓶外标识清晰，便于清点，标识上内容药品名、剂量、单位、基数量及有效期）
（3）基数药品运用标记基数药品未运用时正向，运用后反向放置,便于提示刚好补充，各班清点时一目了然
6.备用药品的交接建立“药品基数交接记录单”，做到班班交接、账物相符、确保运用须要白班一夜班进行循环交接
7.毒麻、一类精神药品的管理
（1）制定严格的交接制度、建立合理贮存基数，专人定位定数、专柜上锁管理，实行班班交接，确保账物相符，钥匙随身携带
（2）建立“病区毒麻药品运用登记本”，完善运用记录
（3）毒麻、一类精神药品实行“日清日毕制”
（4）领用毒麻药品特殊要求注射用的毒麻药品（如度冷丁等），须凭处方及空安甑方可到药房换取备用药，由于人为造成安甑裂开等意外状况，当事人需提交事情经过报告，并报科室护士长一总护士长一药学部门负责人输注药品平安管理制度（-）加强医护人员的输液平安意识临床药师定期对医护人员进行平安输液相关学问的培训着重在静脉输液相关基础学问；静脉治疗前的八项评估；各种药物的PH值、渗透压及对血管的刺激；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的视察及处理等做到人人重视，人人参及管理
（二）确保输液用具平安输注药物前必需细致检查输液用具有效期、包装的完整性如已过期则不行重新消毒再运用
（三）药物的平安运用静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在平安隐患，必需确保每一个步骤平安，才能保证输液的平安
1.医嘱查对药物在运用前必需由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液
2.溶液查对摆补液者必需细致检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的平安性为了避开出错，我们规范了检查溶液的流程
（1）软包装溶液检查方法一挤二照三倒转四复照一挤双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发觉有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能运用；二照对光照看溶液的质量细致视察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转将溶液上下倒转后再检查有无漂移物或絮状物；四复照再一次对光照看溶液，检查其质量如检查溶液时发觉有异样立刻更换并上报护理部处理
（2）瓶装溶液检查方法及软包装溶液检查法类似方法一拧二摇三照四倒转一拧用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧状况，如不能拧动或稍微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大,则提示该溶液不能运用；二摇轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转及软包装溶液检查方法相同
（3）精确张贴输液瓶签张贴瓶签前必需细致核对溶液的名称、浓度、剂量及瓶签是否相符，核对无误后才能张贴
3.配药补液摆后，配药者在配药前必需再细致查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用
4.更换补液更换补液时必需先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应细致视察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应立刻更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔药液输入后，应亲密视察用药后的效果和不良反应另外，换瓶/袋时需留意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生
（四）输液反应视察
1.视察有无药物的过敏反应凡是输液所需运用的药物，对于易过敏者都应在输液前做皮内敏感试验，只有无过敏反应时才能进行输液但有些病人由于体质等因素可能发生“迟发性过敏”反应这些病人虽然皮内试验为阴性，但可在输入肯定量的药液后发生过敏反应，故须要亲密视察假如在输液过程中皮肤出现丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见病人颜面苍白、口唇发绡、四肢发冷、测血压有下降趋势，即为过敏反应，须马上停止输液一般症状轻者可口服抗过敏药物，如苯海拉明、扑尔敏等；若出现过敏性休克，则要分秒必争全力抢救
2.视察输液的速度输液的速度应依据患者的年龄、病情、体质及输入液体的总量，输液的目的和药物的性质等多种因素来考虑一般状况下成人以每分钟40-60滴为宜有些药物的滴速不宜太快，如氯化钾一般稀释成
0.3%浓度，每分钟应限制在20-40滴尤其在给重症心脏病患者输液时，其速度应限制在每分钟15-30滴为宜给老年人及婴幼儿输液亦必需减慢速度然而有些药物则需快速输入才能发挥作用，如甘露醇为达到其脱水作用，按每kg体重12g的剂量应在30分钟内〜滴注完毕这在限制急性脑水肿病人时应用较多又如给休克早期的病人输液亦应尽早而快速，这时刚好订正休克状态特别重要特殊须要指出的是，有些病人觉得输液时间过长或出于不愿忍受输液时对活动的限制，甚至怕影响到睡眠等缘由，在未经医护人员允许的状况下，自行调快输液速度，这是特别危急的
3.视察输液药物有无溢至血管外有些药物（多数抗癌药）是不允许渗出到血管外一旦有外渗可使病人局部难受难忍，严峻时可导致局部组织坏死因此假如视察到输液外渗应刚好对症处理，如局部湿敷硫酸镁等
4.对神志不清患者更要细致视察对接受输液治疗的神志不清患者，须有专人陪护，并在输液全过程中细心视察脉搏、呼吸、心率、血压以及颜面表情和体态，如有异样应马上报告医生并刚好作出相应的处理，防止发生意外
（五）输液反应处理
1.静脉输液时尽量削减药物配伍品种多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液反应，由于中草药注射剂既易带入微粒，又易及其它药物发生反应，因此运用中草药注射剂时尽量不要及其它药物配伍
2.规范操作，留意环境、人员的清洁卫生输液的复配过程应在净化区内进行对配液间及输液间采纳紫外灯消毒可使空气细菌下降95・3%,保持空气的清洁主要是削减人流、物流和保持地面清洁医护人员在静脉输液操作前有效地进行手的清洁及消毒，是防止临床输液反应的重要措施之一细致执行操作规程，严格消毒患者穿刺部位皮肤配液时，切割安甑前后用酒精棉球擦拭切割处，可有效地防止污染及因安甑内负压将大量玻璃微粒吸入药液配液加入粉针剂时，加药后应让药物必需充分溶解，必要时增加灯检，符合输液要求方可输注；药液宜现配现用，尤其是在高温潮湿季节或外部环境较差时
3.选择质量保证的输液器具目前临床都运用带有终端滤器的一次性输液器，但各厂家一次性输液器的终端滤器质量参差不齐因此我们应选择信誉保证、质量牢靠的厂家供货输液器具贮存不宜过久，同一个批号尽量在短期内运用试验表明，现今一次性注射器微粒大都超标，而运用消毒的玻璃注射器加药时很少带入微粒因此，建议临床加药时最好运用消毒的玻璃注射器以削减输液中不溶性微粒的累加
4.留意药物使门一些中药注射剂其微粒数随浓度增加而增加，而且158例双黄连粉针剂输液反应中有52例是因超剂量而引起，因此，我们不能随意加大中药注射剂用药量另有文献报道，川苛嗪及维生素c分别加入5%葡萄糖中微粒数明显少于两药混合后加入5%葡萄糖中，因此配液也是一个重要的环节，我们应留意配制依次，从小壶加药时应避开并用药物在小壶中混合，以免因浓度较高发生反应
5.选择相宜的稀释剂和输注速度最好选用药品说明书上的稀释剂，选用输注速度则应考虑病人的年龄、病情、身体状况及药物性质药品不良反应监测管理及报告程序
1.药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量下出现的及用药目的无关的或者意外的有害反应，包括输液反应、药物过敏、胃肠道反应等，不包括无意或有意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应
2.主动开展药品不良反应报告和监测的宣扬、教化和培训工作，使广阔医务人员充分相识到药品不良反应是关系到广阔患者的用药平安的重要问题，刚好收集并反馈药品不良反应，对进一步提高用药平安，指导临床合理用药，爱护患者利益具有极为重要的作用
3.药品不良反应报告和监测是药品不良反应的发觉、报告、评价和限制的过程无论是单一用药还是多药联用，均应遵循“可疑就报”的原则,对难以确定因果关系的，只要不能完全解除的药品不良反应，均应作为药品不良反应或药品不良事务上报
4.药品不良反应报告内容和统计资料是加强药品监督管理、实施合理用药的依据，不作为处理医疗事故、诉讼和药品质量事故的依据
5.新的、严峻的药品不良反应必需在15日内报告，死亡病例须刚好报告加强药品不良反应监测和再评价工作，重点对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗等药品不良反应进行重点监测和再评价，出现群发药品不良反应，应马上向县、市ADR监测中心或食品药品监督管理局报告
6.临床药师在参及临床治疗过程中，应留意病人用药状况，刚好发觉药品不良反应并收集药品不良反应表报药学部
7.各病区指定一名住院医师和护士长兼任药品不良反应联络员，负责收集本病区的药品不良反应报告表，并定期汇总到药学部
8.我院药学部临床药学室为不良反应监测站，负责每月初向临床发放、收集药品不良反应报告表并整理，每季末提交院药品不良反应领导小组探讨，完成药品不良反应报告单位评价看法的填写，并上报药品不良反应监测中心
9.医疗质量管理科负责检查落实状况，对漏报或隐匿不报的科室，扣除相应科室医疗质量分2分目标六建立临床试验室“紧急值”报告制度
1.“紧急值”项目至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等
2.“紧急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者
3.对属“紧急值”报告的项目实行严格的质量限制，尤其是分析前质量限制措施，如应有标本采集、储存、运输、交接、处理的规定临床试验室紧急值报告制度为精确刚好地向临床报告检验紧急值，规范完善紧急值报告程序，使临床刚好实行有效的干预措施，特制定本规范
（一）由医院医务科科长、护理部主任、检验中心主任负责，会同相关科室主任、护士长共同确定本院紧急项目、紧急值以及紧急值报告流程
（二）医务科、护理部及各临床科室支持、协作检验中心落实该制度
（三）检验中心主任负责，由检验中心医疗平安管理小组、质量管理小组定期检查、督促，监控
（四）各试验室组长负责具体紧急值报告督查及监控，发觉问题刚好订正和报告
（五）试验室各岗位必需娴熟驾驭科内制定的紧急值管理制度、报告流程、紧急项目和紧急值，并按要求报告、记录
（六）出现检验紧急值后，按“临床试验室紧急值报告管理规范”规定的步骤处理
（七）加强紧急值临床应用的质量保证，质量保证措施按“临床试验室紧急值报告管理规范”规定严格执行临床试验室加强服务临床的意识,刚好及临床和护理部门进行联系沟通（A）检验、临床人员娴熟驾驭各类检验项目的紧急值，检验人员为
2.病情危重、意识障碍、围手术期患者必需按规定运用“腕带”标识
3.护士在为病人运用“腕带”标识时，实行双核对
4.介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份
5.在诊疗活动前，实施者必需亲自及患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作
6.手术病人在转运交接过程中，必需有患者身份识别的如下具体措施
（1）手术病人进入手术室前，由病房护士给患者运用“腕带”标识,写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，及手术室护士交接并填写病房及手术室对接单，无误后方可进入手术室
（2）围手术期患者“腕带”运用时间必需依据护理部规定，即手术前一日起先运用，手术后病情危重期间运用（直至改为二级护理），手术后病情稳定运用三日，结束后由病房负责护士核对后取下
7.急诊、病房、手术室之间患者识别，必需有患者身份识别的如下具体措施
（1）急诊科重危病人转科由医务人员护送，确保搬运平安；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；细致及科室护士交接，内容包括病人一般资料、病情、置管状况、特殊状况等，并填写急诊科危重病人转接记录单，无误后方可离开
（2）门诊急诊病人及手术室、病房转接病人由医务人员护送，确保搬运平安；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；细致及科室护士交接，内容包括患者自然状况、生命体征、意识状况、皮肤完整状况、出血状况、引流状况等，填写门诊急诊病人及手术室、病房对接记录单，无误后方可离开
（3）病房及手术室转接病人病房护士细致查对，做好手术前打算;细致及手术室护士进行交接，内容包括床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前打算、药物状况等，并填写病房及手术室病人对接记录单
（4）手术室及病房转接病人手术后，手术室护士仍应按识别卡及病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室及病房病人对接记录单，临床供应全面，细致的紧急值数据的询问服务
（九）加强检验标本质量限制，严格依据标本质量限制标准，检验、护理人员刚好向患者告知检验前打算、标本采集留意事项临床试验室紧急值报告管理规范检验“紧急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危急的边缘状态，此时假如临床医生能刚好得到检验信息，快速赐予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严峻后果,失去最佳抢救机会为精确刚好地向临床报告紧急值，完善紧急值报告程序，使临床刚好实行有效的干预措施，特制定本规范
（一）由医务科科长、护理部主任、检验中心主任负责，会同相关科室主任、护士长共同确定本院紧急项目、紧急值以及紧急值报告流程
（二）医务科、护理部及各临床科室支持、协作检验中心落实该程序
（三）各试验室组长负责紧急值报告督查及监控，发觉问题刚好订正和报告
（四）试验室各岗位必需熟识科内制定的紧急值管理制度、报告流程、紧急项目和紧急值，并按要求报告
（五）出现紧急值处理步骤
1.在检验中心LIS信息系统上设立各项紧急值，让计算机系统干脆识别紧急值，全部紧急值呈“红色”字样，便于检验人员刚好发觉
2.当出现紧急值时，检测人员必需马上从原始管取样复检，并同时检查标本是否合乎检测要求，确认仪器设备是否正常运行、操作是否正确，仪器传输是否有误、检测试剂是否有效、有无电磁干扰、室内质量限制是否在控
3.在上述方面都正常或无误的状况下，马上报告相应科室临床护理部并要求接电话人复述一遍，以削减信息传递错误，同时向临床了解患者状况，发出报告并在报告单上注明“已复查”护理部人员接电话后马上转告值班医师；
4.如结果及病情不符，请马上重新采集标本免费检验
5.对“紧急值”处理的过程要在《检验紧急值结果登记本》上具体记录
（六）紧急值临床应用的质量保证措施
1.加强服务临床的意识及沟通，当出现紧急值并剔除设备、操作、试剂等外因影响后，检验人员必需第一时间及临床科室联系沟通
2.通过广泛的培训和告知，确保检验人员及临床医护人员熟知“紧急值”报告制度并对“紧急值”高度重视
3.检验人员为急诊科、手术室、重症监护病房等部门急危重症患者的报告数据供应全面，细致的询问服务
4.加强及护理部的沟通标本留取质量的好坏，干脆确定检验结果的精确性有些标本的紧急值的出现，是由于标本留取过程中存在问题造成的为避开此类状况发生，检验中心必需加强及护理部的沟通，供应各类标本留取告知，从源头解决标本质量问题同时，临床试验室也有责任和义务帮助和培训护士如何正确留取标本
（七）除病区病人外
1.门诊病人紧急值报告检验科在确保结果精确后刚好打电话通知开单医生所在科室护士站，并作好记录，联系开单医生并处置病人，处理后在病程录上记录
2.特殊状况紧急值报告若遇通讯失败，工作时间报告医务科
3.检验科在发觉紧急值后应当记录在紧急值记录本上（包括接电话者、时间等）目标七防范及削减患者跌倒事务发生
1.对体检、手术和接受各种检查及治疗患者，特殊是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提示、搀扶、请人帮助或警示标识等方法防止患者跌倒事务的发生
2.细致实施跌倒防范制度并建立跌倒报告及伤情认定制度「
3.做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位及病房，上岗护士配比为
10.4假如人力配备不足，管理者应刚好进行人力危机值报告制度跌倒（坠床）报告制度及防范措施
1.加强护理人员教化和培训，增加对高危患者评估及预防策略的意识
2.建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程
3.加强患者和家属的教化，包括跌倒危急、最大损害及平安活动留意事项方面的教化指导高危患者变更体位时动作要缓慢
4.入院指导明确，让患者熟识床单位和病房的设置，知道如何得到救济
5.通过示范确定患者及家属能正确运用呼叫系统
6.指导家属将床四周的用品整理好，保持走道畅通无障碍
7.供应光线良好的活动环境夜晚巡察高危患者时，不要让病房太暗,打开夜灯或卫生间的灯
8.将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内便器应倒空并置于适当位置
9.责任护士或夜班护士对高危状况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用冷静剂、降压药等）的患者进行评估，在床头卡上挂防跌倒、坠床标记
10.将评估状况告知家属，留陪护监管，做好相关指导
11.留意环境平安，走廊和洗手间设防滑标记
12.教会患者轮椅、助行器的运用方式，运用轮椅时或上下床留意脚轮的固定，患者下床应搀扶
13.对于有可能发生病情变更的患者，要细致做好健康教化，告知患者体位不宜突然变更，以免引起体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危急
14.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告知医护人员，赐予必要的处理措施
15.在床上活动的患者，嘱其活动时要当心，如有须要可以让护士帮助
16.对于有意识不清、麻醉后未醒悟及年老者等，应拉起两侧床档且固定好对于极度躁动的患者，可应用约束带实施爱护性约束，但要留意动作温柔，常常检查局部皮肤，避开对患者造成损伤
17.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应马上到患者身边，通知医生快速查看全身状况和局部受伤状况，初步推断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等状况
18.协作医生对患者进行检查，依据伤情实行必要的急救措施，并刚好上报护士长
19.加强巡察至病情稳定巡察中严密视察病情变更，发觉病情变更,刚好向医生汇报
20.刚好、精确记录病情变更，细致做好交接班【处理程序】做好平安防范f发生坠床时f护士马上赶到一通知医生f查看受伤状况一推断病情一实行急救措施一加强巡察一严密视察病情变更一精确记录一做好交接班【上报程序】发生坠床/跌倒时一护士马上赶到一通知医生一查看受伤状况一推断病情一实行急救措施一上报护士长一护士长依据状况逐级上报目标八防范及削减患者压疮发生
1.细致实施有效的压疮防范制度及措施
2.落实压疮诊疗及护理规范实施措施压疮管理制度第一节压疮的评估制度
（一）定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、养分不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”
（二）好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织爱护、无肌肉包袱或肌层较薄的骨隆突处，并及卧位有亲密的关系仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处，尤其好发于舐尾部侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、酸骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处俯卧位时好发于脸蛋、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等处坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处
（三）高危人群易发生压疮的高危人群包括
①老年人或肥胖者；
②瘦弱、养分不良、贫血、糖尿病患者；
③意识不清和服用冷静剂患者；
④瘫痪或水肿或发热或难受患者；
⑤大小便失禁患者；
⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者
四、危急因素易发生压疮的危急因素包括
①活动受限；
②体温上升；
③意识状态变更或感觉障碍；
④应用矫形器械；
⑤养分不良或水代谢紊乱；
⑥药物影响；
⑦皮肤受潮湿刺激；
⑧全身缺氧
（五）压疮分期
1.淤血红润期（I期）为压疮初期局部皮肤受压，出现短暂血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛此期皮肤表面无破损状况
2.炎性浸润期（口期）红肿部位接着受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有难受感
3.浅度溃疡期（HI期）表皮水泡渐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡
4.坏死溃疡期为压疮严峻期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向四周及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严峻者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命
（六）压疮伤口评估评估内容
1.伤口大小（长X宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽
2.深度将无菌止血钳干脆放到伤口最深处，测量止血钳及皮肤表面平起点到止血钳头的距离
3.潜行深度测量时将无菌止血钳沿边缘干脆放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳及皮肤表面平起点到止血钳头的距离
4.组织形态黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织四周硬度
5.渗出液粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有无味、臭味
6.伤口四周皮肤或组织正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色其次节压疮的预防制度用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危急因素的患者，应实行如下预防措施
1.爱护皮肤，避开局部长期受压建立翻身卡，激励和帮助患者Q2h翻身；爱护骨隆突处和支持身体空隙处；避开患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30，以削减剪切力的发生，对运用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软
2.保持患者皮肤清洁、避开局部刺激刚好清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避开运用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整齐、干燥、平整
3.促进皮肤血液循环可采纳温水浴和适当按摩，应避开对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤
4.改善机体养分状况对病情允许的患者，激励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时帮助胃肠外养分
5.健康教化对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为
6.对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作第三节压疮的传报制度
（一）压疮传报指征
1.未发生压疮但危急因素评分达到传报分值（详见《压疮发生/高危预警传报表》
2.院外带入压疮
3.难免压疮
4.院内发生的压疮
（二）压疮预防、预报流程及职责
1.护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及须要重点护理的患者，护士应细致交接和细致评估患者皮肤状况
2.当发觉患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写《压疮发生/高危预警传报表》，由护士长评估签名后刚好上报护理部如遇节假日，则报至夜查房护士特长
3.具体记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法
4.实行适当护理措施并做好相应记录
（1）保持床单位清洁、干燥、平整；
（2）保持皮肤清洁干燥；
（3）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝协作翻身或按摩，护士应做好相应记录）；翻身记录应能体现Q2h翻身、按摩或抬臀状况
（4）正确处理创面
（5）对院内不行避开皮肤压疮如严峻低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危急，并主动实行有效预防措施，尽量避开压疮发生
5.做好皮肤状况交接班
（1）记录频率I级护理和危重病人皮肤状况随患者书面交班频率而记录，口、in级病人皮肤状况则每周至少记录1次，I、n、in级病人如有换药，刚好撰写
（2）记录内容皮肤目前状况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法
6.刚好在《压疮追访表》上登记压疮转归状况，须要注明压疮转归的日期、皮肤状况或患者去向，并通知科护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组长
7.未刚好上报者按护理部相关规定对个人、护土长及科室进行相应的惩罚第四节压疮的追访制度
（一）医院压疮管理小组
1.接到《压疮发生/高危预警传报表》后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括
（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度及预报记录的符合程度；对被视犯难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；
（2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实状况；
（3）评估压疮预防、处理措施的记录状况；
（4）压疮的记录状况
2.每周随访已发生压疮患者「2次随访时应做到
（1）指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表》
（2）评估预防措施实施状况
（3）创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归状况；仍需追访者，则移交科护士长追访
3.统计和分析全院的压疮状况（分别在月、季、年）
（二）科护士长每周追访被预报为压疮高危患者1-2次追访时应做到
1.评估病人皮肤完整状况、措施落实状况、护理记录书写状况、压疮转归状况刚好填写《压疮追访记录表》并交护理部
2.当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容照实填写《压疮追访记录表》并交护理部
3.若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实状况，同时填写《压疮发生/高危预警传报表》相应内容上报护理部，并电话通知院压疮管理小组第五节压疮的治疗及护理规范
（一）诊断
1.瘀血红润期瘀血红润期又称为I期压疮受压部位出现短暂性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能复原正常
2.炎性浸润期炎性浸润期又称H期压疮如红肿部位接着受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成,具有难受感
3.浅度溃疡期表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，难受加剧
4.坏死溃疡期为压疮严峻期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向四周及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼;严峻者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命
（二）治疗原则局部治疗为主，辅以全身治疗
1.全身治疗主动治疗原发病，增加养分和全身抗感染治疗等
2.局部治疗
（1）瘀血红润期去除危急因素，避开压疮加重可采纳湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力气要温柔，防止造成新的皮肤损害对瘀血时间过长难以复原的患者可以应用凡士林油纱布爱护创面水胶体敷料可作为治疗爱护创面，但必需在皮肤充分清洁前提下运用，因为简单造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害
（2）炎性浸润期爱护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗1）削减摩擦，防止水泡裂开，促进水泡自行汲取；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎2）创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强视察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应马上停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散3）创面有感染时，可应用混合有磺胺喀咤银软膏的凡士林油纱布覆盖创面应用磺胺喀咤银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应
（3）浅度溃疡期清洁创面，促进愈合1）用生理盐水棉球清洁创面后运用凡士林纱布、金霉素软膏、鞍酸软膏等促进创面愈合、预防感染2）在无感染状况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,但须加强视察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应马上停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散3）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并运用磺胺喀咤银霜外用创面应用磺胺喀咤银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应4）坏死溃疡期去除坏死组织，促进肉芽组织生长可用生理盐水或12000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺喀咤银霜等治疗对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，依据结果选用药物一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗对大面积深达骨骼的压疮，应协作医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者苦痛特殊留意不主见应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散
（三）护理无误后方可离开查对制度
（一）临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）
2.执行医嘱时要进行“三查七对”，摆药后查，服药、注射；处置前查，服药、注射；处置后查，对床号、姓名和服药的药名、剂量、浓度、时间、用法
3.清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用
4.给药前，留意询问有无过敏史；运用毒、麻、限制药时要经过反复核对，静脉给药时要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时,要留意配伍禁忌输液、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输液及输血时须留意视察，保证平安
（二）手术室
1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别，诊断、手术名称、术前用药
2.手术前，必需检查姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药
3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前及缝合前清点全部下敷料和器械数
（三）药房
1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌
2.发药时查对药名、规格、剂量、用法及处方内容是否相符，查对标签（药袋）及处方内容是否相符；查对药品是否变质，是否超过有效期；插队姓名、年龄，并交代用法及留意事项
（四）检验科
1.实行标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的
2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量
3.检查后，查对目的、结果
4.收报告时，查对科别，病房
1.养分指导良好的养分是创面愈合的重要条件，应赐予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入对于养分不良以及长期卧床或病重者，应赐予足够的养分，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在养分师的指导下赐予鼻饲，或采纳支持疗法
2.保持正确的体位增加翻身次数，避开局部过度受压因疾病所实行的被迫体位，应每半小时至2小时变更体位一次，减轻皮肤受压时间
3.避开局部皮肤刺激内衣松软、透气，保持清洁干燥；床单整齐平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应刚好擦洗干净、更换衣服和床单；运用尿片者，必需保持尿片清洁、干燥，刚好更换
4.规范操作运用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作温柔，避开擦伤皮肤正的确施按摩（压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节）
5.遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症
6.加强心理护理疏导，激励患者树立信念，勤翻身
7.健康教化向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参及压疮早期的各项护理，主动协作治疗关于压疮高危预警报告的通知为了加强住院病人的基础护理，削减院内不行避开压疮的发生，现规定如下
1.通过对可能发生院内压疮的病人在压疮发生前进行风险评估，提出有效的防范措施，并进行实施
2.同时填写《压疮发生/高危预警传报表》，上报护理部
3.护理部进行跟踪，对实行各种措施后仍发生院内压疮的病人，经压疮管理小组探讨确定，是否为院内难免压疮
4.如未填报《压疮发生/高危预警传报表》均视为未进行有效预防如发生院内压疮，均视为院内可避开压疮，定性为护理缺陷补充通知凡预料手术超过四小时以上的，默认为压疮风险预警压疮管理小组职责
1.组织对全院护士压疮学问驾驭状况进行调查，有针对性的举办压疮防治学问讲座
2.组织对难免性压疮的确认科室经申报压疮高危预警、并实行相应的预防护理措施而仍旧发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否犯难免性压疮，提出进一步的防治措施必要时拍下创面状况留取资料，主动主动进行压疮相关的教学和科研
3.负责组织对科室申请的院内、院外困难难治性压疮护理睬诊，充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势，赐予临床科室可行性指导看法
4.每周一2次查看压疮高危预警病人，起到指导、监督、促进作用
5.帮助护理部主动推广已得到证明的压疮护理方法,如压疮的新型敷料的应用等目标九主动报告医疗平安（不良）事务不良时间报告对于发觉不良因素、防范医疗事故、保证医疗平安，促进医学发展和爱护患者利益是有益的；可有效的避开医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透亮度
1.医院要提倡主动报告不良事务有激励医务人员报告的机制
2.主动参与中国医院协会自愿、非惩罚性的不良事务报告系统，为行业的医疗平安供应信息
3.形成良好的医疗平安文化氛围，提倡非惩罚性、不针对个人的环境、有激励员工主动报告威逼病人平安的不良事务的措施
4.医院能够将平安信息及医院实际状况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案医疗平安（不良）事务报告制度医疗平安（不良）事务报告是发觉医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者平安、促进医学发展和爱护患者利益的重要措施为达到卫生部提出的病人平安目标，落实建立及完善主动报告医疗平安（不良）事务及隐患缺陷的要求，特制定本制度
（一）目的规范医疗平安（不良）事务的主动报告，增加风险防范意识，刚好发觉医疗不良事务和平安隐患，将获得的医疗平安信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制及规章制度上进行有针对性的持续改进
（二）适用范围适用于院本部发生的医疗平安（不良）事务及隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事务、医疗器械不良事务、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗平安（不良）事务报告内容之列
（三）医疗平安（不良）事务的定义和等级划分
1.定义医疗平安（不良）事务是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事务
2.等级划分医疗平安（不良）事务按事务的严峻程度分4个等级I级事务（警告事务）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丢失II级事务（不良后果事务）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体及功能损害III级事务（未造成后果事务）一一虽然发生了错误事实，但未给病人机体及功能造成任何损害，或有稍微后果而不需任何处理可完全康复IV级事务（隐患事务）一一由于刚好发觉错误，但未形成事实
（四）医疗平安（不良）事务报告的原则
1.I级和II级事务属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行
2.IIL IV级事务报告具有自愿性、保密性、非惩罚性和公开性的特点
（1）自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参及（或退出）的权利，供应信息报告是报告人（部门）的自愿行为
（2）保密性该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密
（3）非惩罚性报告内容不作为对报告人或他人违章惩罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门惩罚的依据
（4）公开性医疗平安信息在院内通过相关职能部门公开和公示，共享医疗平安信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息
（五）职责
1.医务人员和相关科室
（1）识别及报告各类医疗平安（不良）事务，并提出初步的质量改进建议
（2）相关科室负责落实医疗平安（不良）事务的持续质量改进措施的实施
2.护理部
（1）指派专人负责收集有关护理的《医疗平安（不良）事务报告表》,并对事务进行分类统计和分析，于每月8日前将上月全部护理平安（不良）事务汇总，填写《护理不良事务汇总表》后上交医务科
（2）对全院上报的护理医疗平安（不良）事务，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议
（3）负责对全院护理人员进行护理不良事务报告学问培训
3.医务科
（1）指派专人负责收集有关诊疗的《医疗平安（不良）事务报告表》,并对事务进行汇总、统计和分析
（2）对有关诊疗的医疗平安（不良）事务，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议
（3）每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗平安（不良）事务汇总，组织相关部门或科室探讨并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）探讨
（4）负责对全院医务人员进行医疗平安（不良）事务报告学问培训I
4.医疗质量管理委员会
（1）每季度探讨医务科提交的医疗平安（不良）事务，并制定相关事务的质量持续改进措施或建议
（2）依据事务的性质、是否主动报告、报告的先后依次以及事务是否得到持续质量改进等方面，赐予报告的个人或科室肯定的奖惩建议
（六）医疗平安（不良）事务的上报
1.发生或者发觉已导致或可能导致医疗事故的医疗平安（不良）事务时，医务人员除了马上实行有效措施，防止损害扩大外，应马上向所在科室负责人报告，科室负责人应刚好向医务部门、护理部或质量限制科报告
2.I、II级事务报告流程
（1）主管医护人员或值班人员在发生或发觉I、II级事务时，应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报
（2）当事科室需在2个工作日内填写《医疗平安（不良）事务报告表》，并上交护理部或医务科
3.IIK IV级事务报告流程
4.人在5个工作日内填报《医疗平安（不良）事务报告表》，并提交至护理部或医务科
（七）奖惩
1.以下全部奖惩看法，经医疗质量管理委员会探讨，形成建议，并以院长书记会决议为准
2.对于主动报告医疗平安（不良）事务的个人，依据报告的先后依次、事务是否能促进质量获得重大改进，赐予相应的嘉奖
3.每个季度以科室为单位评定并颁发医疗平安（不良）事务报告质量贡献奖评定标准
（1）主动报告医疗平安（不良）事务达到3例以上，并且上报的医疗平安（不良）事务对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；
（2）发生严峻医疗平安（不良）事务未主动报告的科室取消评比资格
4.当事人或科室在医疗平安（不良）事务发生后未刚好上报导致事务进一步发展的；质量限制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害,但给患者造成肯定苦痛、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理
5.已构成医疗事故和差错的医疗平安（不良）事务，按《医疗缺陷管理若干规定》（试行）执行
6.对于已经进行医疗平安（不良）事务报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将依据状况酌情减免惩罚目标十激励患者参及医疗平安
1.主动邀请患者参及医疗平安管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参及手术部位的确认
2.药物治疗时，告知患者用药目的及可能的不良反应，邀请患者参及用药时的查对
3.告知患者供应真实病情和真实信息的重要性
4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何协作及协作治疗的重要性激励患者参及医疗平安管理的规定医疗平安是医患双方共同的责任，激励患者参及医疗平安管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念诊疗过程中患者参及医疗平安有助于刚好发觉不良因素、可有效的避开医疗缺陷、保证医疗平安，增加医疗透亮度，对构建和谐医患关系将起到主动促进作用为此，我院制定以下规定
（一）实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自及患者或家属沟通,取得患者或家属的确认；其中特殊检查（治疗）、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最终确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺当进行
（二）引导患者在就诊时应供应真实病情和真实信息，并向患者宣扬供应真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量及平安的重要性
（三）针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属供应相关的疾病和健康学问的教化，帮助患方对诊疗方案的理解及选择
（四）主动邀请和激励患者参及医疗平安管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参及手术部位的确认
（五）须要运用设备或耗材的，为患者供应设备和材料的相关信息让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性
（六）药物治疗时，告知患者用药目的及可能的不良反应，激励患者主动获得平安用药学问，充分体现患者的知情权，并邀请患者参及用药时的查对
（七）护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何协作及协作治疗的重要性（A）对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提示、搀扶、请人帮助和警示标识等方法邀请患方主动参及防止患者跌倒事务的发生
（九）定期向患者实行医疗健康教化讲座，宣扬参及医疗平安活动
（十）医院设立投诉科，建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径目标二严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
1.正确执行医嘱，不运用口头或点电话知的医嘱
2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊状况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查
3.接获口头或电话通知的患者“紧急值”或其他重要的检验结果时，接获者必需规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名及电话，进行复述确认无误后方可供应医师运用紧急状况下的口头医嘱制度及执行流程
（一）紧急状况下的口头医嘱制度
1.在非抢救状况下，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱
2.在危重抢救过程中，医生可以下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行开立口头医嘱的医师必需是患者的管床医师或现场抢救职称最高、年资最长的医师
3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药平安
4.抢救结束应请医生刚好书面补记所下达的口头医嘱用药
5.在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听回事需对医嘱内容或检验结果进行重述，确认无误后方可记录和执行
6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发觉将予肃穆处理
（二）口头医嘱执行流程患者发生急危重症需马上抢救V医师开立口头医嘱护士重复医师确认无误执行医嘱抢救结束，补记书面医嘱口头（电话）通知患者“紧急值”或其它重要检验结果的制度及程序为进一步规范口头或电话通知患者“紧急值”或其它重要检验结果管理，实行紧急值报告制度，特执行本制度及程序
（一）各床科室包括医技科室必需建立《紧急值报告记录登记本》，眉栏内容日期、患者姓名、病区、床号、住院病历号、项目名称及紧急值、报告者的姓名及联系电话、接电话的签名、被通知的医师的时间、姓名等
（二）当班人员接获的口头或电话通知的“紧急值”以及其它重要检验、检查结果时，接获者必需规范、完整的记录检验检查结果和报告者的姓名
（三）“紧急值”接获登记后必需马上通知相关医师，记录通知时间及医师姓名
（四）医师获得“紧急值”报告后，刚好报告上级医师，并主动对患者进行有效救治
（五）各科室妥当保管《紧急值报告记录登记本》目标
三、严格执行手术平安核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误
1.建立及实施手术前确认制度及程序，有交接核查表，以确认手术必需的文件资料及物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥
2.建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度及规范，并主动邀请患者参及认定，避开错误的部位、错误的病人、实施错误的手术手术平安核查制度
（一）手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术起先前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作
（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行
（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查
（四）手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术平安核查表》
（五）实施手术平安核查的内容及流程
1.麻醉实施前三方按《手术平安核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位及标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤打算、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容
2.手术起先前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位及标识，并确认风险预警等内容手术物品打算状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告
3.患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容
4.三方确认后分别在《手术平安核查表》上签名
（六）手术平安核查必需依据上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格
（七）术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师依据状况须要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士及麻醉医师共同核查（A）住院患者《手术平安核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术平安核查表》由手术室负责保存一年
（九）手术科室、麻醉科及手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人
（十）医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术平安核查制度实施状况的监督及管理，提出持续改进的措施并加以落实手术确认制度
（一）接患者之前，手术室护士及病房护士查对手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行状况、药物、医学影像资料等
（二）手术通知单及病历核对无误后，手术室护士及病区护士共同到病房，行自我介绍后，及病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前打算状况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、珍贵物品等），携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，依据病情用平车接患者入手术室
（三）接入手术室后，在半限区交巡回护士共同核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带戴帽后进入手术间
（四）入手术间后由麻醉医生再次查对上述内容
（五）麻醉之前手术医生及麻醉师还必需共同及醒悟的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认昏迷及神志不清病人应通过“腕带”再次进行查对
（六）手术者切皮前由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人（醒悟的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术手术确认工作流程手术室护士依据手术通知单填写手术病人核对本一持通知单、核对本到病区护办室及病房护士查对一手术通知单及病历核对无误一检查术前医嘱及用药执行状况一及病区护士共同到病房一自我介绍一及病人共同核对床号、姓名、年龄、性别、手术部位、手术名称、手术时间等信息f检查各项术前打算状况（备皮质量、是否更衣）f嘱咐患者取下假牙、珍贵物品等交家属保管一携带腹带及X光片等用物一确认后病房护士在手术病人核对本上签名一依据病情用平车接患者入手术室一戴帽一交巡回护士再次核对一入手术间后麻醉师查对一麻醉前手术医生及麻醉医师查对一切皮前巡回护士、手术者、麻醉师、病人进行核对一确认无误后手术目标四严格执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求
1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施为执行手部卫生供应必要的保障
2.制定并落实医护人员手术操作过程中运用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物当遵循医院感染限制的基本要求手卫生规范管理制度为加强心血管内科手卫生工作，预防和限制医院感染，提高医疗质量,保障医疗平安和医务人员的职业平安，特制定本管理制度
（一）科室全部医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，驾驭必要的手卫生学问，驾驭正确的手卫生方法，保证洗手及手消毒效果
（二）医务人员在下列状况下应当洗手
1.干脆接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
2.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3.穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;
5.当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后
（三）医务人员洗手的方法是
1.采纳流淌水洗手，使双手充分浸湿；
2.取适量肥皂或者皂液，匀称涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
3.细致揉搓双手至少15秒钟，应留意清洗双手全部皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为
（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
（2）手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行；
（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
（7）必要时增加对手腕的清洗
①掌心对掌心揉搓
②手指交叉，掌心对手背揉搓
③手指交叉，掌心对掌心揉搓
④双手互握揉搓手指
⑤拇指在掌中揉搓
⑥指尖在掌心中揉搓
①对手腕清洗
4.在流淌水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤
（四）医务人员在下列状况时应当进行手消毒
1.检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
2.出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
3.接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
4.双手干脆为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污染物之后；
5.需双手保持较长时间抗菌活性时
（五）医务人员手被感染性污染物以及干脆为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流淌水冲净，然后运用手消毒剂消毒双手
（六）医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手一次性无菌手套不得重复运用
（七）手卫生应达到如下要求
1.1类和II类区域医务人员的手卫生要求W5cfu/cm2I类和II类区域包括层流干净手术室、层流干净病房、一般手术室、产房、一般爱护性隔离室、供应室干净区、烧伤病房、重症监护病房等
2.III类区域医务人员的手卫生要求WIOcfu/c/HI类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室干净区、急诊室、化验室及各类一般病房和房间等
3.IV类区域医务人员的手卫生要求W15cfu/cm2IV类区域包括感染。
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