急诊腹腔镜脾切除术

急诊腹腔镜脾切除术急诊腹腔镜脾切除术蒋能孟胡邓迪（温州医学院附属慈溪医院普外2科，慈溪315300）【关键词】急诊腹腔镜；腹腔镜脾切除；外伤性脾裂开The studyof use emergencyLaparoscopic SplenectomyLSto treat traumatic splenic ruptureJiang Nengmeng,Hu Dengdi.Department ofGeneral Surgery,CixiPeoples Hospital,Cixi315300,China【Abstract]Objective Todiscussthe feasibilityof use emergency Laparoscopic SplenectomyLS to treattraumatic splenicrupture.Methods Retrospectiveanalysis20traumatic splenicrupture casesfrom Nov2010to March2010that useemergency LaparoscopicSplenectomy,according tothedifferrent stylesof splenicpedicel,different operativemethodswere taken,for18cases useEnd-GIA,2cases useHem-0-Lok.Results Allcases weresucceeded touseemergencyLaparoscopicSplenectomy,no onehas totransference tothe openoperation,and theaverage operationtime isHOmins,the averageintraoperationbleeding is500ml;All thepatients canput backtodaily lifeabout10days postoperation,and theycan gobackto workbetween15to45days afteroperation；all thepatienshave beenfollowed upfor sixmonth afteroperationand noone hasseriouspostoperative complicationhas happended.行腹腔镜脾手术后的阅历总结.中国普外础与临床杂志,2008,158:

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363.Conclusions Itsfeasible touseemergencyLaparoscopicSplenectomy LStotreattraumatic splenicrupture.[Key Words]Emergency Laparoscopicoperation,LaparoscopicSplenectomy,traumaticsplenicrupture1991年澳大利亚里斯本皇家医院的Delaitre胜利完成世界首例腹腔镜脾切除术laparoscopic splenectomy,LS,目前LS已成为常规的腹腔镜实体脏器切除术之一，主要用于需行脾切除的血液病、脾脏良性肿瘤及门脉高压症的脾肿大等对于外伤性脾裂开，由于腹腔内出血导致术野不清、术中显露困难及简单导致大出血等缘由，LS的应用受到限制随着腔镜技术的提高、手术阅历的积累及手术器械的不断改进，急诊LS成为可能我院2010年11月2012年3月因外伤性脾裂开行急诊LS20例，均〜获胜利，现报道如下

1.临床资料与方法L1一般资料本组20例，男15例，女5例年龄1955岁，平均32岁〜致伤缘由交通意外伤13例，高空坠落伤2例，钝器伤5例合并左肾挫伤3例，左肋骨骨折6例外伤至入急诊室时间30~90min,入院时血压90^100/50^70mmHg,心率90120次/min,血流淌力学基本稳定，其中3例血压lt;90/60mm〜Hg,心率gt;120次/min,经快速输血、扩容抗休克后调整血压至基本正常范围就诊时均有腹痛，其中上腹痛8例，左季肋区难受12例，伴腹膜刺激征12例均有失血表现，入院时血红蛋白70~95g/Lo通过急诊床边彩色多普勒超声初步确诊为脾裂开或脾包膜下血肿13例腹腔穿刺阳性;其余7例在生命体征稳定的前提下行腹部CT检查，明确诊断，其中2例考虑包膜下出血，且腹腔积液不明显,生命体征稳定，予以保守治疗，入院后经止血、补液、输血等主动对症治疗2448h后血〜压持续维持在90/60mm Hg左右，复查腹部CT发觉脾脏血肿增大，腹腔积液增多，急诊手术本组除保守治疗2例外，其余均在入院4560min完成全部术前打算〜送入手术室行急诊手术病例选择标准

①经B超和（或）CT确诊脾裂开需行手术治疗；

②生命体征相对稳定，无严峻低血压，或经过快速补液、扩容能维持血压在正常或稍偏低；

③无多发肋骨骨折，无脊柱骨盆骨折；

④无全麻禁忌证

1.2方法采纳气管插管全身麻醉，改良截石位

[1],患者仰卧，双下肢分开，左侧抬高45o,术者立于患者两腿之间，扶镜助手立于患者右侧，第2助手立于左侧建立气腹及操作孔脐下缘做一小切口，置入10mm trocar,建立C02气腹，压力13mm Hg,插入30o腹腔镜，探查腹腔，12mm主操作孔在左锁骨中线肋缘下，1011m1及5mm操作孔分别位于剑突下及左腋前线肋缘下腹腔探查建立气腹后置入腹腔镜探查，脾损伤明确，有活动性出血但不非常猛烈（若出血非常猛烈，建议中转开腹或行手助腹腔镜）脾的游离及切除

①脾结肠韧带离断经主操作孔置入腹腔镜专用超声刀切断部分结肠脾曲与侧腹壁的附着处，以无损伤抓钳或扇形牵开器向上托起脾脏，可以较简单地显露出脾结肠韧带，以超声刀可以顺当切断，遇明显粗大的血管时加用5mm Hem-o-lok夹闭

②离断脾肾韧带、脾膈韧带托起脾脏翻向内侧以显露脾肾韧带、脾膈韧带，用超声刀逐步离断

③离断脾胃韧带向外上托起脾脏，显露出脾胃韧带，用超声刀离断，胃短血管近胃侧断端辅以钛夹或合成夹结扎，留意勿伤及胃壁

④离断脾蒂向上托起脾脏，清晰显露脾蒂，依据脾蒂类型选择离断方法18例脾血管主干在脾门处分出二支（集中型）或多支（分散型）终末血管，为一级脾蒂，干脆应用End-GIA闭合离断脾血管主干，即一级脾蒂离断法［2］；2例终末血管进入脾脏，支配脾叶，为二级脾蒂，终末血管分别用Hem-0-lok闭合离断，即二级脾蒂离断法术中留意推开胰尾，避开胰腺损伤

⑤脾脏取出将主操作孔扩大至3cm,将脾脏置入标本袋后分解成数小块，经此切口全部取出

⑥放置引流关闭小切口，重建气腹，再次探查，未见异样状况后于脾窝放置腹腔引流管1根，结束手术2结果本组20例急诊LS均顺当完成，无中转开腹及死亡脾脏损伤程度依据2000年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准［3］I级，脾被膜下裂开或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度

5.0cm,深度

1.0cm；II级，脾裂伤总长度＞

5.0cm,深度＞

1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受损；HI级，脾裂开伤及脾门部或脾脏部分别断，或脾叶血管受损；IV级，脾广泛裂开，或脾蒂、脾动静脉主干受损本组I级1例，II级14例，III级5例依据脾蒂类型，18例运用End-GIA行一级脾蒂离断，2例运用10mm Hem-o-lok夹闭脾蒂血管行二级脾蒂离断完成脾脏切除手术时间80180min,平均110min〜术中腹腔内有出血约7002500ml,平均1300ml（以术中负压吸引〜器内血量计算）术中输血量（8例为自体血回输）在6001200ml,平均750ml〜全部病人术后复原顺当，无继发感染、胃漏、胰漏、再出血等并发症，术后4872h肛门排气，起先进食〜术后72h内腹腔引流管引流出淡血性液体约150300ml,45天后〜〜引流液It;20nli后，复查引流液淀粉酶无明显异样，拔除腹腔引流管术后7天切口I期愈合，拆线出院20例术后随访6个月，全部患者10天基本复原正常生活，1545天〜复原正常工作，无严峻并发症3探讨LS是近20年发展起来的新技术，处于不断完善与改进阶段，手术难度较大，与传统的开腹脾切除手术（open splenectomy,OS）相比，LS具有创伤小、术后复原快、术后并发症少的优势，因而日益受到重视李永双等［4］的探讨表明，腹腔镜手术导致的手术应激反应持续时间较短，反应强度较轻由于LS的技术要求较高，对外伤性脾裂开采纳LS治疗更具有挑战性随着腹腔镜器械的不断改进及操作技术的日趋成熟，LS适应证的范围不断拓宽据梁春水［5］报道，LS尤其对多数选择脾手术的儿童平安、有效

3.1急诊LS的适应证因脾外伤需行脾切除的病人为急症，治疗上常需争分夺秒，故采纳LS治疗外伤性脾裂开更具挑战性依据我们的阅历同时参考相关文献［6］,我们认为急诊LS的适应证

①入院时生命体征相对稳定，无严峻低血压；

②术前经腹部彩超或CT确诊脾裂开，经非手术治疗无效；

③以脾损伤为主，无严峻的胸部外伤（多发肋骨骨折、血气胸），无脊柱、骨盆、四肢骨折，不影响术中体位的选择及变换；

④无其他器官和系统的严峻合并症；

⑤迟发性脾裂开

3.2手术体位选择手术体位对于LS顺当进行起到重要作用［7］良好的体位对于脾周韧带及组织的显露具有至关重要的作用我们先后采纳仰卧位、右侧卧位，至最终采纳改良截石位我们认为改良截石位是进行LS的最佳体位仰卧位时脾脏深陷脾窝，脾脏的膈面显露极为困难，虽然利用拨棒深化脾的膈面可将脾挑起，但挑起有限，若用力过度，则可能造成膈背面韧带甚至脾蒂撕裂出血；右侧卧位虽可较为满足地显露脾周韧带，但体位难以向仰卧调整，当脾周韧带处理完毕后，脾由于重力作用便会向左侧垂下，导致脾蒂处理困难，且易损伤四周胃、结肠和胰尾等组织；而改良截石位可较满足地显露脾的膈背面及脾胃韧带和脾蒂，提高了手术的胜利率，而且明显缩短了手术时间

3.3脾蒂的处理腹腔镜脾切除手术的关键是脾蒂的处理脾蒂处理不善，造成术中大出血，是中转开腹最常见的缘由之一MoMichels［9］将脾门血管分为分支型和主干型，分支型占70%,主干型占30%o假如脾蒂宽度占脾内侧表面的25%33%,提示可能为主干型，脾动脉一〜般在距脾门4cm内发出分支，分支数量34支；假如脾蒂宽度占脾内侧〜表面的75%以上，提示可能为分支型，此类型的脾动脉在远离脾门时就发出分支进入脾门，分支数量较多在行急诊LS时，手术过程中用超声刀进行脾门部的分别解剖，能有效地剥离血管四周脂肪组织而不损伤［10］血管，尽量采纳锐性离断，防止撕裂脾包膜致大出血［11］我们依据脾蒂分型，18例应用End-GIA施行一级脾蒂离断，2例用Hem-o-lok施行二级脾蒂离断，均取得胜利运用Endo-GIA钉合器离断脾蒂应计算好空间位置和脾蒂宽度，选用合适的钉合器一次放入并击发，击发Endo-GIA钉合器前适当延长闭合时间，防止断面闭合不紧引起出血［12］

3.4LS并发症的预防LS中处理脾胃韧带、脾结肠韧带及脾膈韧带时要保持肯定的张力，且需稍靠近脾脏，切勿损伤结肠、胃及膈肌，否则可导致延迟性胃穿孔及结肠穿孔；若脾门解剖不充分，未留出充分的距离，干脆应用Endo-GIA切割闭合器离断脾门,简单导致胰尾部及胃壁损伤，形成胰漏或胃漏、出血若术中发觉胃壁有损伤，应用3-0可汲取线行胃壁修补；若怀疑胰尾损伤，应用大网膜包袱胰腺尾部手术结束时在脾窝均应放置腹腔引流管，必要时放置双套管，便利引流积液及创面渗血，同时可以视察有无胃漏、胰漏等，必要时可冲洗引流综上所述，LS具有创伤小、术后难受轻、下床时间早、胃肠道功能复原快等优点，虽然具有肯定的难度及风险，但只要驾驭好手术适应证，具有娴熟的腹腔镜操作技术及相应的腹腔镜器械，同时依据患者详细状况制定治疗方案，遵循治疗外伤性脾裂开的基本原则

[13],急诊LS治疗外伤性脾裂开是平安、可行的随着腹腔镜技术的不断提高，阅历的不断积累，手术器械的不断改进，急诊LS的应用前景会越来越宽广参考文献

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