急诊留观病历书写制度

北京同济东方中西医结合医院急诊留观病历书写制度

一、急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、刚好、精确、字迹清晰，不得涂改

二、急诊病历书写要求

（一）急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时刚好完成，书写每项医嘱、治疗以及病程记录时间均要具体到分钟

（二）一般项目姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻状况以上各项均需具体填写年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计职业应注明工种

（三）留观病历包括留观记录和留观病程录两部分格式参照下发的《中医病历书写基本规范》中“急诊初诊记录”及“急诊留观病程记录”书写留观记录包括入院视察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名,并注明记录时间留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要

（四）体格检查部位要全面细致，又要重点突出并刚好记录大致包括

1、要有全身一般状况及生命体征记录；

2、心律不齐的病人应至少听一分钟心率后再记录；

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录；

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”替代；

5、急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等状况；

6、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊

（五）恳求他科会诊，应将会诊目的及本科初步看法在病历上填写清晰，被邀请科室的会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见

三、留观24小时以上的必需写留观期间的视察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过

四、急诊留观病历排序留院视察时病历排序

1.体温单，

2.医嘱单，

3.急诊留观病历记录，

4.病程记录，

5.各种检查报告单出院时急诊留观病历排序

1.急诊留观病历记录，

2.病程记录，

3.出院小结，

4.各科检查报告单，

5.医嘱单，

6.体温单，

7.护理记录,

8.附页

五、病人出院，要书写出院记录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊统一管理、保存医务科2013年6月10日。