急诊三级综合医院评审标准

等级医院自查汇报状况

一、综合管理本栏达标数:达标率:（-）规模与资源抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）抢救床位数（含E1CU）6张三级乙等

21.2%,EICU不少于3张应

1.2%*600=

7.2张EICU床位数0张留观+急诊病急诊科床彳4急诊床位数（含留观和急诊病房床位数）占核定床位数的百分比

22.0%应是口否J口房床位数蹿2%*600=14张12张

（1）床位卫技人员二

（2）床位护理人员二根据抢救床+EICU床位数

1.2%X600=

7.2张计，需配备护士

7.2X

2.5=18人；12张急诊留观三级乙等床位需配备护士12X

0.4=

4.8人；卫技人员配5

（1）床位卫技人员=

11.15以上是口否J口10张无主病床需配备护士备

（2）床位护理人员二

10.6以上10X

0.4=4A;输液/注射室需配备护士5+

1.5+

1.5=8人；合计急诊科需配备护士

34.8人，目前仅有护士共25人，缺编

9.8人该项编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由得分5加强传染病相关法律法规学问的培训查培训记录有特地部门或人员1特地部门和人员负责传染病疫情报告工作查资料并询问负责传染病疫情报告工作，并根据规2有网络直报系统查询网络系统111定报告；具备网络直报条件的医院根3法定传染病报告率100%,刚好率100%查疾控检查资料据规定进行网络直报1制定传染病患者的收治范围和出科标准查资料并抽查出院病历核查传染病患者入出院112管理2对入住感染科的患者实行疾病分类评估，实行分诊分住现场查看1对感染科医师和护士实行传染病防治学问、诊疗常规、技术实力查培训资料并现场考核传染病学问的培训和新发传染病学问的培训113及技术准入2“人工肝”人员持证上岗抽查医护人员上岗证1设立传染病医疗质量和平安管理工作小组，并有开展工作的记录查文件、记录加强传染病质量监*2加强对感染科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等114控管理与定期评价，查管理部门检查记录及改进工作措施管理部门能履行日常监管职能，有记录并持续改进促进持续改进3制定意外感染事务的防范措施及应急处理预案查看资料1病房护士实际开放床位=;示范病房护理人员比例二2ICU护士实际开放床位重要部门护理病房护士与床位至少达到

0.41,其中三级医院优质护理服务示范病房达到

0.456是口否口人员配备13手术室护士实际开放手术床位二4麻醉后复原室护士实际开放复原室床位二技床三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等配技1急诊科2A1A2B1B业7务1急诊科少1A是口否J口临检查结果填写方法主任医护师为A,副主任医护师为B,主治管医护卫师为C专职要室员术备主科人

（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标紧急救援任

（2）突发公共卫生事20

（2）有突发公共卫生事务的应急预案

（2）有J□没有口是口否口务务的应急预案

（三）实力与效率编号评审内容准入标准枪查方法检查结果是否达标三级乙等260万人次目前夜间五官、眼、儿、皮均不挂急诊号年门急诊人评审上一年度医院业24■■年门急诊人次急诊内外科41000是口否J口次务报表及财务报表每门急诊人每门急诊人次平均收费水平增长率为零（政府部门另有规定的按规定执2010年7月（含）以后29次平均收费增长率%是口否口行）的医院财务报表水平1M0DS\M0F10例

三、技术水平本栏达标数:达标率:2多发伤10例3急性冠脉综合症10例4脑卒中10例是,口病种5急性消化道、呼吸道大出血9例否□6休克（感染性、出血性等）6例7急性呼吸衰竭（ARDS）3例8昏迷10例是口10急诊医学科9急性中毒10例否口10心肺骤停10例需与五1急诊内镜诊治技术（气管镜或喉、胃镜等）官科喉镜共享2多发伤救治手术10例是J口操作技术3超声评估及监测技术无否口4血液净化技术无5有创血流淌力学监测技术2例6呼吸机运用技术10例7心脏临时起搏技术1例8人工气道开放技术10例

9.心肺复苏技术10例10基本抢救技术洗胃、穿刺及置管技术10例三类指标评价指标三完善急诊服务该项得编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由分1急诊24小时开放实地检查及查看工作日志达标2实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别担当本专业急诊工作二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要实地检查、核对排班表及工作日志达标合理配置急求9诊人力资源，3通讯、呼叫系统通畅现场呼叫，按指定时间到指定地点达标保证抢救实力当群体发病大于*4遇突发事务或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床查预案，能快速调配到位，有改进措施不达标16人时床位调配位调配预案成问题不达抢救车道欠通畅1急诊流程合理，标记灯光醒目，抢救车道通畅现场查看标2设立急诊分诊台，落实急诊分诊制度查看急诊分诊状况达标加强急诊分10诊，刚好救治ICU与部分专科急危重症患者查看分流患者措施及工作日志，重点检查晚登记资晚上拒首急危重3有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人刚好得到救治上与节假日的分流料症病人致病人滞留该项编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由得分4急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理查看各环节急诊优先支配，改进措施达标1医务人员能熟知并执行首诊负责制度现场询问并查看处理患者流程达标2与120急救中心建立联动协调机制，担当院前急救任务的医疗机查记录构，其配置的车辆、人员、急救设备应符合有关规定不达标无联动协调机制落实首诊负责制，建立急不达标无转接服务登记113与基层医疗机构建立急诊转接服务机制查登记资料诊、急救转接资料服务制度4转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连询问并检查相关资料达标贯抢救*5有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进部分达质量评价查制度、记录、质量评价及改进措施行追溯，开展质量评价标1分区设置急诊医疗区域和生命支持区域急诊抢救室与重症监护不达标现场检查室实施急诊分12区救治2急诊可以刚好获得影像、检验、心电图等检查结果查看获得相应检查结果的方法达标建立重点病*1建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之查制度、流程，检查各科室详细操作方法，查达标种的急诊服间紧密协作，流程顺畅危重患者诊疗流程，评价协调实力务流程与规2建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道13现场检查重点病种抢救程序达标范，“绿色通3紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制查制度及记录达标道”畅通

（七）急诊管理与持续改进项评审内容检查要点检查方法得分扣分理由得分编号该

（1）急诊科布局、设施设备符合《急诊科建设与管理指南现场检查急诊布局合理性，设施、基本布局欠合理（试行）》的要求设备完整性达标基本达少呼吸机，标心电监护仪，

（2）吸引器、监护仪每床（抢救床+EICU）1台，三级医院呼吸现场检查机每床（抢救床+EICU）

0.5台以上吸痰器、洗胃机、心电图机各一台急诊科布局、设备设施、人员配置合理不医生护士79达均有缺编，急诊标医生固定率查急诊医护人员的排班及人事档案，

（3）急诊科应当配备足够数量，受过特地训练的医护人员7/11=

63.6%,医核查省行业岗位培训中心签发的上岗固定的急诊医师、护士人数不少于在岗医师、护士数的75%生固定数少于证75%,查人事档案可知轮转医生轮转时间有小于6个月，基本*

（4）急诊医护人员全能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医查看培训支配、实施方式、考核内容师、护士技术和技能要求”，有考核记录及改进措施达标达标

（5）建立医院急诊急救领导小组，组织协调群体伤、群体中毒等查文件，模拟群体伤进行抢救重大突发事务的抢救编评审内容检查要点检查方法得分扣分理由号该项得分达标1有明确的急诊抢救和会诊的相关制度、职责分工与服务时限查制度，询问医护人员要求达标查流程与规范，现场查看病人进入流*2有与医院功能任务相适应的急诊、抢救工作流程与规范80明确急诊抢救、服务工作流程程的状况3急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责查排班，现场核对达标达标4医院各部门应供应“24小时X七天连贯不间断的急诊服务查工作日志，实地察看达标1急救仪器装备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南试现场检查药品及设施行》的基本标准，处于随时可用完好状态不达标少制度2有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程查制度及登记急救仪器装备、药品配置达到3医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设备现场抽查2人操作达标达标81标准，医护人员能够娴熟正确*4医护人员能够娴熟驾驭心肺复苏技术，有技能评价与再培训查操作规范，培训与考核记录运用的记录整个医院急救体*5定期评价医院急诊体系对紧急事务处理的反应性，有持续改系应由医院做评查制度、记录及改进措施进的评价记录价医务科负责1有急诊留观患者管理制度与流程，限制留观时间查留观病历及登记记录达标2医疗管理部门对急诊留观时间超过72小时的患者有管理与协医疗管理相应部查相关规定及处理记录限制留观时间，收住入院实行调的职责门出具82急诊优先3有急诊患者优先的制度与机制，保证急诊患者刚好入院查制度及实施状况达标查制度、实施及改进措施*4定期与不定期评价急诊危重患者的流向状况，有改进的措施不达标规范急诊病历书写与质量限1按规定书写急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、EICU达标83各抽查2份现症及出院病历及急诊病房住院病历制评审内容检查要点检查方法得分扣分理由编号该项得分达标*2有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的查考核记录技能评价1成立科室急诊质量与平安工作小组，并有开展工作的记录查看相关文件及工作记录达标2医院对急诊有明确的质量与平安指标，重点为急诊高危患者医务科出具加强急诊质量全程监控管84比例多发伤、外伤性颅脑损伤、外伤性腹腔内出血、开放性骨理与定期评价，促进持续改进查看相关记录关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血、急诊抢救比例、急诊抢救死亡比例*3对急诊质量进行定期评价，有持续改进记录有支配、实施、评价、改进的记录达标十二传染病管理与持续改进该项得编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由分1设置感染性疾病科，有独立的肠道门诊、发热呼吸道门诊等，设有单独候诊区、挂号收费、常规检验、药房，或有防止交叉感染的措查文件、科室设置，现场查看施传染病科的设置及2医院感染科病房及门诊的通道和协助设施设置应符合卫生部规定现场查看相关法律法规、规和当地卫生行政部门要求，应三区分界清晰110章制度学问的培训3贯彻并严格执行《传染病防治法》、《传染病疫情上报制度》、《消查疾控检查资料与实施毒隔离制度》*4感染科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操查制度、操作规范，督查记录及整改措作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量制定并执行传染病诊施疗常规。