急救知识培训之四急性心力衰竭

急救学问培训I之四急性心力衰竭急救学问培训之四第四章急性心力衰竭定义急性心力衰竭（acute heartfailure）系指由急性的心脏病引起心排血量急骤显著的降低，导致组织器官灌注显著不足和部分器官急性淤血的综合征临床多见的是急性左心衰竭，表现为急性肺水肿，严峻者出现心源性休克急性右心衰竭见于急性右心室梗死及大块肺栓塞，较少见，在此主要探讨急性左心衰竭【急性左心衰竭的常见病因】

1.急性广泛性心肌损害急性大面积心肌梗死、急性心肌炎等

2.急性心脏后负荷增加高血压危象、急进型（恶性）高血压、重度主动脉瓣狭窄等

3.急性心脏前负荷增加输液过量过快（儿童和老年人多见）、急性乳头肌功能不全、急性瓣膜损害

4.急性机械性心排血受阻重度二尖瓣狭窄、带蒂左房黏液瘤及左房附壁血栓等

5.其他严峻心律失常、机械性心包填塞等【病理生理】

1.急性左心室后向衰竭左心室排出血量急剧下降，

（1）左心室舒张末期压力（LVEDP）不敢呼吸来诊，见其口唇发期明显，表情苦痛，胸部叩诊呈鼓音

8.考虑并发了（D）A.肺部急性感染B.中毒性肺炎C.慢性肺源性心脏病D.自发性气胸E.急性呼吸衰竭

9.行下列哪项检查可确诊（C）A.血气分析B.痰细胞学检查C.胸部X线摄片D.血电解质检查E.心电图检查（10-11题共用题干）一患者突发右侧胸痛，并伴呼吸困难，来诊查体气管向左侧移位、右侧胸壁隆起，呼吸运动和触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消逝疑为气胸

10.如欲确诊，需（A）A.胸部X线正位摄片B.血气分析C.B超检查D.血常规E.以上都不对

11.其X线表现应为（B）A.圆形或卵圆形透光日，其内有细小的条纹理B.右侧肺脏被压缩，并见到一发线状线在被压缩肺的外缘C.右肺下叶见一圆形透亮区，其内可见液平面D.右肺可见一偏心空洞E.无异样所见三.简述题

1.简述急性左心衰的治疗措施

①患者取坐位，双腿下垂，以削减静脉回流

②吸氧马上高流量鼻管给氧，可同时运用抗泡沫剂，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中病情特殊严峻者应采纳面罩呼吸机持续加压给氧

③吗啡5-10mg静脉推注不仅可以冷静，同时还具有小血管舒张功能而减轻心脏负荷

④快速利尿速尿20-40mg静注，必要时可重复除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿的缓解

⑤血管扩张剂以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉推注其中硝普钠均衡地扩张动脉和静脉，尤其适用于血压上升的左心衰竭用血管扩张剂时需监测血压，维持收缩压在lOOmmHg左右

⑥洋地黄类药物可考虑西地兰静脉给药，最适合用于有心房抖动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全的患者

⑦氨茶碱可解除支气管痉挛，并有肯定正性肌力作用及扩血管利尿作用

2.何谓凯氏心功能分级法Killip急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭按Killip分级法可分为I级尚无明显心力衰竭；II级有心力衰竭，肺部罗音50%肺野；in级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿罗音；w级有心源性休克等不同程度或阶段的血流淌力学改变心源性休克是泵衰竭的严峻阶段

3.试述目前慢性收缩性心力衰竭治疗的要点？

①去除或限制基本病因，如高血压性心脏病应限制血压；以药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血；对全部瓣膜疾病的心力衰竭患者，均需对手术作出评价消退诱因，如限制感染，特殊是呼吸道感染避开体力过劳和精神应激等

②全部收缩性心力衰竭患者，包括NHYA I级无症状左心功能不LVEF35%—40%患者，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受；并且ACE抑制剂需无限期终身运用治疗宜从小量起先，渐渐增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状改善来调整剂量

③全部有症状的心力衰竭患者，即使无水肿也均应赐予利尿剂利尿剂必需与ACE抑制剂合用，一般亦需无限期运用，并宜应用能缓解症状的最小剂量制剂则依病情缓急及肾功能而定

④地高辛适用于心力衰竭伴心房抖动患者有症状的心力衰竭伴窦性心律患者亦可应用地高辛对死亡率的影响是中性的其常规剂量是

0.25mg/d,70岁以上或肾功能减退者宜减量不良反应主要见于大剂量时，而大剂量对治疗心衰并不须要

4.简述心功能的分级标准I级病人可自由活动，在从事一般的体力活动时无心悸、气短、呼吸困难、疲惫与心绞痛n级病人的体力活动轻度受限休息时无症状，但从事一般的体力活动时即可出现心悸、气短、呼吸困难、疲惫、心绞痛等症状in级:病人的体力活动明显受限休息时无症状，但在稍微的体力活动时就出现心悸、气短、呼吸困难等症状w级病人不能做任何体力活动，即使在休息时也有心悸、气短、呼吸困难或心绞痛等症状，并出现心功能不全的体征七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够仔细存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高

二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不留意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污产生问题的缘由主要有以下几方面

（一）自身放松了政治理论学习对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性

（二）宗旨意识有所淡化由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感

（三）忧患意识不强只是片面看到了自身工作生活环境的改变，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性

（四）勤政廉洁意识有所弱化随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有许多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率一是增加大局意识要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作要留意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用二是增加超前意识要仔细探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处三是增加创新意识要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民

（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事一是擅长走进群众从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依靠的依旧是人民群众工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯二是勇于解难事务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方三是简化办事程序要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先四是接受监督联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力

（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任急剧上升

2.0kPa15mmHg,2肺毛细血管楔嵌压PCWP上升

2.4kPa18mmHg,导致肺淤血、肺水肿肺毛细血管楔嵌压PCWPkPa肺淤血程度

2.4-

2.718-20mmHg轻度肺淤血

2.8-

3.421-25mmHg中度肺淤血

3.5-

4.026-30mmHg重度肺淤血

4.030mmHg肺水肿

2.急性左心室前向衰竭表现为左心室排血量急剧下降，出现低血压、四肢湿冷、心源性晕厥和心源性休克可以同时伴有或不伴有左心室舒张末期压力LVEDP上升【临床表现】

1.晕厥是短暂的急剧脑缺血所致主要见于重度二尖瓣和主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、左房黏液瘤、严峻心律时常等引起的心排血量急剧下降，出现一过性脑缺血临床表现为短暂性黑朦、晕厥，甚至抽搐，多快速自行缓解

2.心源性休克多见于急性心肌梗死

①表现为烦躁担心、紫绢、皮肤湿冷，甚至嗜睡、昏迷

②血压下降，收缩压80mmHg,原有高血压者收缩压下降40mmHgo

③脉细速、心率快、心音低钝，可有奔马律，两肺底湿罗音等

④尿量20ml/ho

3.肺水肿症状病人突发严峻呼吸困难，以夜间发作多见，端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁担心、大汗淋漓体征呼吸30-40次/分，出现三凹征，双肺底湿罗音，P2亢进，心尖部舒张期奔马律在早期，由于交感神经兴奋，多出现血压上升，如不刚好处理，随着病情的进展，血压下降，甚至出现心源性休克【治疗的目标和原则】

1.目标:主要一一使肺血削减；次要一-使组织器官供血改善

4.原则使回心血削减；使左心排血增加忌右心排血增加；订正急性心衰并发症——呼衰【治疗措施】

1.一般治疗

①病人取坐位，双腿下垂，削减回心血量

②吸氧，吸入高流量10T2ml/min纯氧，必要时运用呼气末正压或双水平正压协助呼吸

③轮番结扎四肢，削减静脉回流

2.药物治疗

①吗啡吗啡可降低交感神经张力，扩张外周小静脉和小动脉，减轻心脏负荷，同时起冷静作用，降低氧耗用3-5mg静脉推注，必要时间隔15-20min重复一次留意有呼吸抑制作用，有神志障碍和肺部疾患者禁用

②利尿用吠塞米furosemide,速尿20-40mg静注

③扩管药硝普钠nitroprusside:同时扩张小动脉和小静脉，为首选用药25-50哨加入10%葡萄糖液250ml中，用20-40g/min速度静脉滴注每5min增加5mg,维持量200-300g/mim硝酸甘油nitroglycerin:作用与硝普钠类似，以扩张静脉为主5mg加入10%葡萄糖液250nli，起先5T0ug/min,维持量50-100ug/mino

④强心剂有增加心肌收缩力，减慢房室传导的作用因心房纤颤伴快速心室率所致急性左心衰或有左心室收缩功能不全者，可用毛花贰C西地兰，cedilanide

0.2-

0.4mg静脉推注注正性肌力药物作用机制抑制细胞膜Na+~K+ATP酶、细胞内Na+增加、Na+--Ca2+交换、细胞内Ca2+增加，心肌收缩力增加

⑤氨茶碱aminophylline在心源性哮喘和支气管哮喘不能鉴别，或按心源性哮喘进行治疗后肺部仍有哮鸣音者可选用有正性肌力、扩张外周血管和利尿作用，用

0.25g加10%葡萄糖20ml,静脉推注【预后】急性心力衰竭（AHF）预后极差AHF60天的病死率为

9.6%,病死与再次住院联合事务的发生率为

35.2%（尤其是急性心肌梗死并发严峻心衰者）AHF的花费也是高得惊人在美国，每年用于心衰的费用高达到20亿美元【思索题】

一、选择题

1.急性左心衰竭的主要临床表现不包括（D）A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸B.咳嗽频繁,咯粉红色泡沫痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿罗音C.心率加快，可闻室性奔马律D.下肢水肿E.皮肤苍白或发弟，严峻者出现血压下降或休克

2.心功能按美国纽约心脏病学会（NYHA）分级，心功能在I、II级时其治疗措施是（E）A.应用洋地黄制剂加强心肌收缩力B.应用利尿剂减轻心脏前负荷C.应用血管扩张剂减轻心脏后负荷D.应用非洋地黄类的正性肌力药物如多巴胺E.适当休息，避开体力劳动，防治原发病与心力衰竭诱发因素

3.急性左心衰竭的抢救措施哪项不妥（C）A.高流量鼻导管给氧B.应用吗啡C.急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄D.快速利尿E.应用血管扩张剂

4.心功能不全早期的应激反应是（C）A.心室肥厚B.心室扩张C.交感神经系统肾素血管惊慌素系统活性和血管加压素水平增高D.回心血量增加E.大量分泌心房肽

5.右心衰竭，最有诊断意义的体征是（C）A.心率明显增快B.心率显著不齐C.胸骨左缘3-4肋间闻及舒张期奔马律D.胸骨左缘3-4肋间闻及收缩期杂音E.肺动脉瓣区第2心音亢进

6.左心功能不全最早和最常见的症状是（B）A.咳嗽，咳白色泡沫样痰B.劳力性呼吸困难C.气短，咳粉红色泡沫样痰D.心悸、乏力E.少尿

7.提示左心衰竭，最有诊断意义的体征是（B）A.左心扩大B.心尖区听到舒张期奔马律C.心率增快D.心脏有杂音E.肺部闻及哮鸣音

8.确诊是否系左心功能不全引起的呼吸困难，最牢靠的依据是（E）A.心电图有无异样B.超声心动图示左示扩大C.胸片示肺纹理粗乱D.心脏有杂音E.超声心动图或核素心血池检查示左室射血分数50%

9.以下哪一种状况不宜用血管扩张剂治疗心力衰竭（A）A.心力衰竭伴低血压或血容量不足B.心力衰竭伴高血压C.心力衰竭伴低血钾D.心力衰竭伴心动过缓E.心力衰竭伴心房纤颤

10.应用利尿剂治疗慢性心力衰竭时，临床应特殊留意（C）A.肝功能B.肾功能C.血电解质与酸碱平衡状况，有无低血钾低血镁低血钠D.血尿酸状况E.血糖

11.充血性心力衰竭时血流淌力学异样的特点是（A）A.心排血量降低，心室舒张末期压力增高B.外周阻力降低C.心排血量降低，心室舒张末压降低D.心排血量降低，心室舒张末压正常E.心排血量增加，心室舒张末压降低

12.下列哪项不是急性左心衰竭的病因（D）A.急性广泛前壁心肌梗死B.高血压性心脏病，高血压危象C.心脏瓣膜病突发心律失常或输液过多过快时D.急性肺源性心脏病E.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者

13.男性，64岁，主动脉瓣关闭不全，左心扩大，测左室射血分数（LVEF）40%,日常活动不引起症状，该病人的心功能诊断是（E）A.心功能H级B.心功能HI级C.心功能IV级D.心功能I级E.无症状心力衰竭

14.男性，43岁，患有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣关闭不全，1年来劳力时心慌、气短，两天来加重，体检心界向左下扩大，心率120次/分，率完全不齐，心音强弱不一，此时最佳治疗方案是（A）A.静注西地兰，以减慢心室率B.利尿剂减轻心脏负担C.ACE-I改善血流淌力学异样D.电复率E.多巴胺提高心肌收缩力

15.女性，38岁，劳累后心慌、气短、下肢浮肿、纳差5年，加重2周，体检血压120/70mmHg,心尖区闻及3/6级收缩期吹风样杂音，半卧位，心率120次/分，心率规整，双肺底湿性啰音，肝肋下3cm,轻压痛，脾未及，双下肢浮肿该病人的诊断为（C）A.右心功能不全B.左心功能不全C.全心功能不全D.肺部感染E.肝炎

16.女性，55岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心率120次/分,率整，双肺底湿性啰音，肝肋下1cm,脾未及，下肢无水肿，以下哪种治疗措施不合适（B）A.静滴硝酸甘油B.静注西地兰C.静注速尿（吠塞米）D.静注氨茶碱E.抗生素防止感染

二、A3型题以下供应若干个案例，每个案例下设若干道考题请依据答案所供应的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案（13题共用题干）男性，65岁，劳累时心慌、气短，有时夜间憋醒，〜咳嗽3年，腹胀、尿少、浮肿、心悸1年在外院诊治，始终服用速尿与地高辛体检血压130/80mmHg,心率80次/分，期前收缩呈二联率，心尖区舒张期雷鸣样杂音与3/6级收缩期吹风样杂音双肺底少许湿啰音，肝肋下3cm,脾未及，双下肢浮肿心电图示室性期前收缩，二联律试验室检查血K+

3.6mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-96mmol/L,BUN

6.Ommol/L,地高辛浓度

2.Ong/ml

1.该患者的诊断是（B）A.老年退行性心脏瓣膜病B.风湿性心脏病C.扩张性心脏病D.先天性心脏病E.冠心病

2.发生室性期前收缩二联律的最可能缘由是（B）A.洋地黄中毒B.低血钾C.心肌缺血加重D.老年人肾功能减退E.感染

3.心功能的推断（C）A.心功能I级B.充血性心力衰竭，心功能H级c.充血性心力衰竭，心功能ni级.充血性心力衰竭，心功能w级E.无症状心D力衰竭（4-7题共用题干）女性，67岁，既往肺心病病史20年，此次患大叶性肺炎，咳嗽，咳痰2周，在家自己服用抗生素，未见明显效果，并出现呼吸困难，昨天出现烦躁担心，接着神志恍惚，送至医院就诊，查体口唇发绡，颈静脉充盈，两肺底闻及细湿罗音，体温

37.4℃,脉搏110次/分，血压13/9KPa,双下肢水肿，尿蛋白阳性，大便潜血阳性

4.病人最可能出现了下述哪个并发症（A）A.呼吸衰竭B.上消化道出血C.急性脑出血D.肾功能衰竭E.急性心力衰竭

5.为明确诊断，宜首选（A）A.动脉血气分析B.胸部X线摄片C.心电图检查D.痰细菌学检查E.卢页脑CT检查

6.如诊断明确后，予以主动治疗，病人病情好转，水肿减轻，但出现手足搐杨现象，则最可能并发了（D）A.呼吸性酸中毒B.呼吸性碱中毒C.代谢性酸中毒D.代谢性碱中毒E.神经症状

7.此时对病人的治疗，哪项不宜（B）A.静脉滴注氯化钾B.赐予冷静剂C.低流量吸氧D.动脉血气分析E.血电解质检查（8-9题共用题干）男性，53岁，慢支，肺气肿病史15年，近日呼吸困难加剧，咳嗽，咳痰今日晨起一阵猛烈咳嗽后觉得喘憋加剧，无法平卧，胸痛猛烈，。