急性非静脉曲张性上消化道出血

急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血

1.症状及体征患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等四周循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有四周循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊

2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发觉有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立

3.应避开下列状况误诊为ANVUGIB某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、钿剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验

二、ANVUGIB的病因诊断

1.ANVUGIB的病因多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见服用非留体消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因

[4]o少见病因的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射H2RA,常用的PPIs针剂有埃索美拉嗖、奥美拉噗、泮妥拉噗、兰索拉口坐、雷贝拉喋等，常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等临床资料表明1PPIs的止血效果显著优于H2RA,它起效快并可显著降低再出血的发生率H Jo2尽可能早期应用PPIs,内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而削减内镜下止血的须要引3内镜介入治疗后，应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率J4静脉注射PPIs剂慑的选择举荐大剂量PPIs治疗，如埃索美拉嘎触Illg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72h,适用于大量出血患者；常规剂量PPIs治疗，如埃索美拉嘤40mg静脉输注，每12小时一次，好用性强,适于基层医院开展

3.止血药物止血药物对AN VUGIB的疗效尚未证明，不举荐作为一线药物运用，对没有凝血功能障碍的患者，应避开滥用此类药物

4.选择性血管造影有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗

5.手术治疗药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特殊凶险者，可考虑手术治疗

六、原发病的治疗对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应实行针对原发病的病因治疗，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗须要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者一般举荐同时服用PPIs或黏膜爱护剂损伤、壶腹四周肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病

2.重视病史与体征在病因诊断中的作用如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血

3.内镜检查是病因诊断中的关键1内镜检查能发觉上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后2448h内进行，并备好止血药物和器械2有循环衰竭征象者，如心率gt;120次/min,收缩压lt;90mmHg1mm Hg=

0.133kPa或基础收缩压降低gt;30mm Hg＞血红蛋白lt;50g/L等，应先快速订正循环衰竭后再行内镜检查危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护3应细致检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较简单遗漏病变的区域对检查至十二指肠球部未能发觉出血病变者，应深插内镜至乳头部检查若发觉有2个以上的病变，要推断哪个是出血性病灶

4.不明缘由消化道出血［5］是指常常规内镜检查包括胃镜与结肠镜不能明确病因的持续或反复发作的出血可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和或黑便、血便等肉眼可见的出血可行下列检查1仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描如99得标记患者的红细胞，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗2在出血停止，病情稳定后可行小肠银剂造影3有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单双气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变4对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位

三、ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发觉的病灶，凡疑有恶性病变，只要状况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质

四、出血严峻度与预后的推断

1.试验室检查常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积Het等为明确病因、推断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酎和尿素氮、肝功能、肿瘤标记物等检查

2.失血量的推断病情严峻度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以依据呕血或黑便量推断出血量常依据临床综合指标推断失血量的多寡，如依据血容量削减导致四周循环的变更（伴随症状、心率和血压、试验室检查）来推断失血量，休克指数（心率/收缩压）是推断失血量的重要指标（表1）体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等状况来推断血容馈削减程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平大量出血是指出血量在1000ml以上或血容量削减20%以上，急需输血订正表1上消化道出血病情严峻程度分级失血量血压心率血红蛋白分级（ml）（mmHg）（次/min）（g/L）症状休克指数轻度500基本正常正常无变更头昏

0.5中度500^1000下降10070^100昏厥、口渴、少尿

1.0重度1000收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊

1.5注休克指数二心率/收缩压；1mm Ik=

0.133kPa

3.活动性出血的推断推断出血有无停止，对确定治疗措施极有帮助假如患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足（gt;

0.5mlkg-lh-1）,提示出血停止大量出血的患者可考虑留置并冲洗胃管，对推断是否有活动性出血有帮助1临床上，下述症候与试验室检查均提示有活动性出血

①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；

②经快速输液输血，四周循环衰竭的表现未见明显改善，或虽短暂好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；

③红细胞计数、血红蛋白浓度与Het接着下降，网织红细胞计数持续增高;

④补液与尿量足够的状况下，血尿素氮持续或再次增高;

⑤胃管抽出物有较多簇新血2内镜检查时如发觉溃疡出血，可依据溃疡基底特征来推断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级

4.预后的评估1病情严峻程度分级一般依据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及须要输血者的再出血危急性增高无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酎或血清转氨酶上升者，病死率增高2Rockall评分系统分级表2Rockall评分系统仍是目前临床广泛运用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群川3Blatchford评分系统分级表3Blatchford评分包含了血尿素氮、血红蛋白等试验室检查信息,其价值也渐渐得到认可［89］〜急性评分评分变量0123年龄岁606079〜叁80休克状况无休克a心动过速b低血压c伴发病心力衰竭、缺血性心脏肝衰竭、肾衰表2急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危病及其他重要伴发病竭和癌肿扩散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss溃疡等其他病变上消化道恶性疾病综合征内镜下出无或有黑斑上消化道血液潴留，黏血征象附血凝块，血管显露或喷血注a收缩压gt;lOOmmHg1mm Hg=

0.133kPa,心率It;100次/min；b收缩压gt;100mm Hg,心率gt;100次/minc收缩压It;100mm Hg,心率gt;100次/mino积分5分为高危，34分为中危，02分为低危表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分项评分收缩压（mmHg）100^10919099〜2903血尿素氮（mmol/L）

6.5~

7.

928.0~

9.

9310.

024.9〜4叁

25.06血红蛋白（g/L）男性120~1291100^11931006女性100^11911006其他表现脉搏二100次/分1黑便2晕厥2肝脏疾病3心力衰竭积分6分为中高危，It;6分为低危；1mniHg=

0.133kPa

五、ANVUGIB的治疗应依据病情、依据循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由相关学科协作实施举荐的诊治流程见图7

（一）出血征象的监测

1.症状和试验室检查记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Het与血尿素氮等，须要留意Het在2472h后才〜能真实反映出血程度

2.生命体征和循环状况监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、四周静脉特殊是颈静脉充盈状况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护二液体复苏

1.血容量的补充应马上建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管依据失血的多少在短时间内输入足量液体，以订正循环血量的不足对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量下述征象对血容量补充有很好的指导作用意识复原；四肢末端由湿冷、青紫转为暖和、红润，肛温与皮温差减小1℃;脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mm Hg；尿量多于

0.5mlkg h；中心静脉压改善〜〜

3.液体的种类和输液量常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品失血量较大如削减20%血容量以上时，可输入胶体扩容剂下列状况时可输血，紧急时输液、输血同时进行1收缩压It;90mm Hg,或较基础收缩压降低幅度gt;30mm Hg；2血红蛋白lt;70s/L,Hctlt;25%；3心率增快gt;120次,/min）o

4.血管活性药物的运用在主动补液的前提下，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注

（三）止血措施

1.内镜下止血起效快速、疗效准确，应作为治疗的首选举荐对Forrest分级I a—Hb的出血病变行内镜下止血治疗常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种药物注射可选用110000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氮离子凝固术（APC）、热探头、微波等方法，止血效果牢靠，但须要肯定的设备与技术阅历；机械止血主要采纳各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果H Jo

2.抑酸药物抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避开血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPIs）和H2受体拮抗剂。