急性非静脉曲张性上消化道出血acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,anvugib_0

急性非静脉曲张性上消化道出血acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,anvugib.•急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）

一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口旁边疾患引起的出血，年发病率为50150/10万，病死率为6%10%〜〜0

二、ANVUGIB的诊断

1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等四周循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立

2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发觉有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立

3.下列状况可误诊为ANVUGIB某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、翅剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验

4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有四周循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊

三、ANVUGIB的病因诊断

1.ANVUGIB的病因繁多，多为上消化・・道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见少见的有Mallory2Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹四周肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病

2.重视病史与体征在病因诊断中的作用如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的创伤史恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血

3.内镜是病因诊断中的关键检查1内镜检查能发觉上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24〜48h内进行，并备好止血药物和器械2有内镜检查禁忌证者不宜作此检查如心率120次/min,收缩压90mmHglkPa=

7.5mmHg或较基础收缩压降低30mmHg＞血红蛋白50g/L等，应先快速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护3应细致检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域当检查至十二指肠球部未能发觉出血病变者，应深插内镜至乳头部检查发觉有2个以上的病变，要推断哪个是出血性病灶

4.内镜阴性患者的病因检查1仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗2在出血停止，病情稳定后可作胃肠领剂造影或放射性核素扫描如99m得标记患者的红细胞,但此检查特异性差3对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜检查4对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位

四、ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发觉的病灶，只要状况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钢剂等影像检查应依据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断

五、出血严峻度与预后的推断

1.必要的化验检查常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积Het等为明确病因、推断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验..如出凝血时间、凝血酶原时间、血肌酎和尿素氮、肝功能、肿瘤标记物等检查

2.失血量的推断病情严峻度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以依据呕血或黑便量推断出血量常依据临床综合指标推断失血量的多寡，对出血量推断通常分为大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者一般出血量在1000ml以上或血容量削减20%以上）、显性出血（呕血或黑便，不伴循环衰竭）和隐性出血（粪隐血试验阳性）临床可以依据血容量削减导致四周循环的变更（伴随症状、脉搏和血压、化验检查）来推断失血量

3.活动性出血的推断推断出血有无停止，对确定治疗措施极有帮助假如患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（30ml/h）,提示出血停止

（1）临床上，下述症候与化验提示有活动性出血

①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；

②经快速输液输血，四周循环衰竭的表现未见明显改善，或虽短暂好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；

③红细胞计数、血红蛋白测定与Het接着下降，网织红细胞计数持续增高；..

④补液与尿量足够的状况下，血尿素氮持续或再次增高

⑤胃管抽出物有较多簇新血

（2）内镜检查依据溃疡基底特征，可用来推断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血，内镜检查时对出血灶病变应作Forrest分级年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、须要输血者再出血危急性增高无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酎或血清转氨酶上升者，病死率增高

（2）Rockall评分系统分级（表3）Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群，积分5者为高危，34分为中危，02分为低危〜〜如出血患者，61岁，收缩压为105mmHg,心率为110次/分，胃镜下可见一巨大溃疡，活检示胃腺癌，附血凝块，无伴发病则该患者Rockall积分=年龄

（2）+心动过速

（1）+无伴发病

（0）+胃癌

（2）+近期出血征象

（2）二7分，为高危患者

六、ANVUGIB的治疗约80%的消化性溃疡患者出血会自行停止，再出血或持续出血的患者病死率较高因此，应依据病情行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由富有阅历的消化内科医师、一般外科医师、内镜医师、高年资护士等多学科协作实施监护室应具备上消化道内镜治疗设备；血库应备有0型及Rh阴性血液，并可提..供24h输血服务；常规配备急救设备与药物，救治人员应具备气管插管技术

（一）出血征象的监测

1.记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Het与血尿素氮等，须要留意Het在2472h后才能真实反映出血程度〜举荐对活动性出血或重度ANVUGIB患者应插入胃管，以视察出血停止与否

2.监测意识状态、脉搏和血压（留意解除服用受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响）、肢体温度，皮肤和甲床色泽、四周静脉特殊是颈静脉充盈状况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护

（二）液体复苏

1.应马上建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管依据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正血循环量的不足对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量下述征象提示血容量已补足意识复原；四肢末端由湿冷、青紫转为暖和、红润，肛温与皮温差减小（1C）；脉搏由快弱转非静脉曲张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正..常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心静脉压复原正常

2.液体的种类和输液量常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5%10%葡萄糖液或〜平衡液等晶体液失血量较大（如削减20%血容量以上）时，可输入血浆等胶体扩容剂必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行输血指征为

（1）收缩压90mniHg,或较基础收缩压降低幅度30nllnHg,

（2）血红蛋白5070g/L,Hct25%〜0

（3）心率增快（120次/分）

3.血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注

（三）止血措施

1.内镜下止血起效快速、疗效准确，应作为首选可依据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氨气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗

2.抑酸药物抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避开血凝块过早溶解，有利于止血和预防..再出血，又可治疗消化性溃疡临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂（PPD和组胺H2受体拮抗剂（H2RA）o

（1）诊断明确后举荐运用大剂量PPI治疗奥美拉嗖（如洛赛克）80哨静脉推注后，以8mg/h输注持续72h,其他PPI尚有泮妥拉哇、兰索拉噗、雷贝拉嗖、埃索美拉嗖等，目前仅奥美拉哇和泮妥拉噗有针剂

（2）H2RA常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或静脉滴注，可用于低危患者

3.止血药物止血药物对ANVUGIB的准确效果未能证明，不作为一线药物运用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可运用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有肯定疗效对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg,加入冰生理盐水100200ml）,应避开滥用止血药〜

4.选择性血管造影及栓塞治疗选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止无效者可用明胶海绵栓塞

5.手术治疗诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗..

七、原发病的治疗对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗须要长期服用非留体抗炎药者一般举荐同时服用PPI或黏膜爱护剂。