急性阑尾炎中西医结合临床路径表

急性阑尾炎中西医结合临床路径表急性阑尾炎中西医结合临床路径表患者姓名患者年龄住院号病房病床号入院时间纳入路径时间实际住院天数主管医师主管护士住院费用

一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象第一诊断为急性阑尾炎（ICD10K

35.1/K

35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-

347.09）

（二）诊断依据依据《临床诊疗指南外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.病史转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；

2.体格检查体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；

3.试验室检查手续口出院指导□评估患者对出院留意事项的驾驭状况知情告知□住院期间沟通备忘录□出院告知签字血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；

4.协助检查腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾四周炎或脓肿形成；

5.鉴别诊断疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时,请妇科会诊

（三）治疗方案的选择依据《临床诊疗指南外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.诊断明确者，建议手术治疗；

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严峻内科疾病等），要向患者或家属具体交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；

3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗

（四）标准住院日为7天

（五）进入路径标准

1.第一诊断符合ICD10K

35.1/K

35.9急性阑尾炎疾病编码；

2.有手术适应证，无手术禁忌证；

3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特别处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径

（六）术前打算（术前评估）1天，所必需的检查项目

1.血常规、尿常规；

2.凝血功能、肝肾功能；

3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.心电图;

5.其他依据病情须要而定如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等

（七）预防性抗菌药物选择与运用时机

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发［2004）285号）选择用药；

2.预防性用药时间为术前

0.5至2小时内或麻醉起先时；

3.如手术时间超过4小时，加用1次；

4.无特别状况，术后24至48小时内停止运用预防性抗菌药物

（八）手术日为住院当天

1.麻醉方式连续硬膜外麻醉或联合麻醉

2.手术方式顺行或逆行切除阑尾

3.病理术后标本送病理检查

4.试验室检查术中局部渗出物宜送细菌培育及药敏试验检查

（九）术后住院复原7天

1.术后回病房平卧6小时，接着补液抗炎治疗；

2.术后6小时可下床活动，肠功能复原后即可进流食；

3.术后2—3天切口换药如发觉切口感染，刚好进行局部处理；

4.术后复查血常规

（十）出院标准（围绕一般状况、切口状况、第一诊断转归）

1.患者一般状况良好，复原正常饮食；

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关试验室检查结果基本正常；

3.切口愈合良好（可在门诊拆线）（H^一0有无变异及缘由分析

1.对于阑尾四周脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能限制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行n期阑尾切除术，术前打算同前

2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加

3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加急性阑尾炎临床路径表适用对象第一诊断急性阑尾炎（ICD10ICD10K

35.902）行阑尾切除术（ICD9CM-

347.09）姓名__________性别________年龄住院号________门诊号_________住院日期—年一月—日出院日期—年—月—日标准住院日7-8天执行医师签名_______________执行护士住院第一天（手术当日）目标明确诊断、评估病情、确定治疗方案、急诊手术诊疗工作口询问病史与体格检查口制定诊疗安排口完成首次病程记录□完成大病历口手术同意书签署协助检查□三大常规+血型口凝血四项口血生化常规口传染病五项口全胸片DECG DB超入院诊断中医诊断肠痈证型口瘀滞型口湿热型西医诊断口急性阑尾炎（口单纯性、口化脓性、口坏疽性）口局限性腹膜炎入院评估全身状况评估口有口无合并休克，口有口无合并其它脏器疾病，口有且影响第一诊断，须要特别处理则退出临床路径治疗一般口备皮口其它中医西医术前术前肌注阿托品、鲁米那，术前静注头抱类1次，静注甲硝噗或替硝哇1次，对症止痛（肌注曲马多

0.1）手术腰硬联合麻下行阑尾切除术，（术中若发觉其它病变则退出临床路径）术后:静注头抱类1次，静注甲硝睫或替硝哇1次，静注止血药,基础液体量30—40ml/kg,特别病人另计，维生素C、B6,不补钾，术后视状况吸氧2小时或以上特殊术后难受则肌注曲马多或颅痛定等口腹带固定口有口无切口及腹腔引流管合并症对合并症作相应处理饮食口禁食护理工作口护理级别一级护理口入院介绍病房环境设施、医院规章制度及主管医生、护士人员等口遵医嘱做好各项术前打算工作，完成入院评估□术后监测生命体征，亲密视察病情口如有腹腔引流管者，应妥当固定各引流管，并保持通畅活动口卧床休息术前会诊必要时会诊内科、妇科及其它科健康教化□术前心理指导口让患者了解术前各项检查的目的，告知禁食禁水的重要性口为其介绍手术麻醉方式及其产生的生理效应，告知早期活动的重要性病情变异口无口有缘由知情告知□入院告知签字口手术签字口麻醉签字入院第2天，术后第1天填表日期年一月—日住院号执行医师签名_______________执行护士目标评估术后疗效、了解胃肠功能复原状况诊疗工作□上级医师查房口完成上级医师查房记录口切口换药协助检查评估全身状况评估发热口加重口减轻口无改变口无发热，口有口无恶心呕吐，□有口无口排气口排便腹部状况评估腹痛口加重口减轻口无改变口有口无腹胀口有口无切口难受肠鸣音口有口无口亢进入院诊断中医诊断肠痈证型口瘀滞型口湿热型西医诊断急性阑尾炎（口单纯性、口化脓性、口坏疽性）□局限性腹膜炎治疗一般中医针刺疗法口足三里口三阴交西医抗生素静注生理盐水100ml+头抱哌酮钠舒巴坦钠3g Bid,静注甲硝睫或替硝嗖2次，禁食补全量液体（40ml/kg）液体约2500ml左右，半流食补半量液体（20ml/kg）基础量补充电解质、维生素，补钾3-6g,不用TPNo特殊腹带固定切口换药合并症对合并症作相应处理饮食口半流食口禁食口其它活动口下床活动护理工作口护理级别一级护理口腔护理口针刺疗法，促进胃肠复原口神灯照耀口如有腹腔引流管者，严格按无菌操作更换腹腔引流袋，视察引流液的颜色、性质、量并做好记录口随时视察患者病情改变口术后心理与生活护理会诊健康教化口指导患者进行有效咳嗽及深呼吸的方法口讲解术后多活动的意义及重要性病情变异口无口有缘由知情告知口住院第3-7天（术后2-6天）填表日期:年—月—日住院号______________执行医师签名_______________执行护士目标评估治疗效果诊疗工作口各级医师查房口切口换药协助检查对异样检验结果复查，并结检查结果行相应处理病情评估全身状况评估发热口加重口减轻口无改变，口有口无恶心呕吐，口有口无排气排便口有口无进食腹部状况评估腹痛口加重口减轻口无改变口有口无腹胀口有口无切口难受肠鸣音口有口无口亢进，口有口无切口感染（口退出临床路径）入院诊断中医诊断肠痈证型口瘀滞型口湿热型西医诊断急性阑尾炎（口单纯性、口化脓性、口坏疽性）□局限性腹膜炎药物治疗一般中医针刺疗法（首选）口足三里口三阴交西医静注生理盐水100ml+头衔哌酮钠舒巴坦钠3g Bid,静注甲硝嗖或替硝嗖2次，如禁食补全量液体；如进半流食补半量液体；进食量正常，不补液体特殊切口换药合并症对合并症作相应处理饮食□普食口半流食活动口下床活动护理工作口护理级别二级护理口针刺疗法，促进胃肠功能复原口神灯照耀□随时视察患者病情改变口生活护理健康教化口告知术后3天内体温超过

38.5℃为术后汲取热，3天后体温渐渐下降，为机体正常反应口饮食指导口告知伤口换药的意义病情变异项目查看伤口状况如有感染则退出路径缘由知情告知住院第8天术后第7天）填表日期年一月—日住院号执行医师签名_______________执行护士目标术后康复，治愈出院诊疗工作口检查切口愈合状况与换药确定患者出院时间口向患者交代出院留意事项、复查及复诊日期口开出院诊断书□完成出院记录协助检查诊断中医诊断肠痈证型口瘀滞型口湿热型西医诊断急性阑尾炎（口单纯性、口化脓性、口坏疽性）□局限性腹膜炎治疗一般中医依据腹腔感染状况，评估肠粘连可能性个体化应用复方大承气汤，预防粘连性肠梗阻发生西医特殊口切口拆线饮食口普食口其它活动口复原轻体力活动体位口无特别要求护理工作口护理级别二级护理手术并发症口有限制状况，留意复查相关检查及处理口无健康教化口告知出院的时间及流程，打算好出院所需。