急性链球菌感染后肾小球肾炎护理记录

急性链球菌感染后肾小球肾炎护理记录急性链球菌感染后肾小球肾炎护理记录医学网络教学育学院毕业实习（专科）学号姓名考核科室护理记录科室病房床号住院号—首次护理记录时间（？年月？日？时）患者，男（女），？岁，主因？？，于？月？日？时以？收入院2015年4月20日09时患者林峰，男性,18岁，高三学生主因咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天于2015年4月20日11时以急性链球菌感染后肾小球肾炎收入院简要现病史2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头抱拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发觉眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平常也削减约1000ML/d,到医院检查,发觉血压上升（160/100mmHg）,尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++为进一步诊治，收入院病人发病以来，常感乏力近2日感恶心，头晕视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常简要既往史、个人史及心理社会状况既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康生活习惯与自理程度无烟酒是好，生活能自理心理社会评估病人受家长的心情影响，心理惊慌，对疾病的预后顾虑甚多身体评估身体评估T:

36.8℃P:76次/min R:20次/分，BP

20.3/

13.3kPa160/100mmHg,发育正常，养分中等，自动体位面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点鼻及外耳道未见异样，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物,微软未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病医学网络教学育学院理性杂音腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块四肢及脊柱发育正常，活动好无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射余无无异样发觉协助检查和本次所患疾病及伴发疾病的治疗亲密相关的重要阳性和阴性试验室检查结果试验室检查血常规Hbl2g/L,WBC

6.0*109/L；尿常规RBC满视野/HP,蛋白质+++；血沉50MM/h:抗0:l:500;C3:

0.6g/L:C4:

0.1g/L;肾功能Scrl30umol/L;咽拭于培育溶血性链球菌阳性心电图正常胸片正常主要护理问题

（一）恐惊与肉眼血尿，对疾病学问缺乏有关1诊断依据

（1）主观资料惊慌，担忧疾病的愈后

（2）客观资料:肉眼血尿2预期目标病人周内肉眼血尿消逝，镜检正常，并能自我调整心理感受

（二）排尿异样与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关1诊断依据

（1）主观资料:病人主诉腰背部酸胀

（2）客观资料尿检红细胞满视野2预期目标病人周内红细胞消逝，尿检正常

（三）体液过多与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关1诊断依据

（1）主观资料;主诉尿量削减

（2）客观资料眼睑及双下肢浮肿2预期目标病人周内水肿消退

（四）头痛BUN

6.22mmol/L,医学网络教学育学院与水钠潴留，肾素水平上升有关拟实施的主要护理措施恐惊

1.激励病人说出恐惊的缘由和心里感受;

2.向病人介绍病房环境，主管医生和护士；

3.向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期肯定要彻底治愈；

4.视察病人的人心情反应排尿异样1卧床休息2亲密视察生命体征3保持室内空气清爽，留意保暖4激励病人多饮水5遵医嘱应用抗生素6视察病人尿液的颜色，性状，量的变更气体交换受损1视察动脉血气的变更2持续低流量吸氧3卧床休息4帮助翻身，视察体位变更对呼吸的影响5帮助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽体液过多1指导病人进食低盐饮食（23g/2限制进水量3精〜确记录出入量4遵医嘱应用利尿剂头痛1卧床休息2监测血压变更，每1/4H并记录3予低盐饮食4遵医嘱应用降压药，并留意视察药物疗效的副作用咽痛1按医嘱应用有效抗生素，并留意视察药物疗效2赐予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食3口腔护理每日1次，饭后漱口4测体温1/4H医学网络教学育学院有皮肤完整性受损的危急1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2次2翻身2hl次3加强病人养分4视察记录病人皮肤受压状况，仔细交换班签名日常护理记录

1.时间（？年月？日？时），必要时加上生命体征:

2.病人的病情变更及诊疗状况包括主要症状、体征、试验室检查及其他检查结果、心理心情反应入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴，每日一次并于氢氯睡嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿渐渐减退1周后，尿量达2500ML/d,查尿常规BBC23/HP,蛋白质阴性，抗0;1:50:〜C3:

0.3g/L:C4:

0.9g/L;肾功能BUN9mmol/L,Scr

54.2umol/L.予出院门诊随访

3.护理措施的实施状况及其效果

1.恐惊了解病人心理压力消退生疏感，尽快适应医院环境使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅效果评估消退顾虑，正确相识疾病，主动协作治疗

2.排尿异样刚好解决病人的心理问题削减活动，避开血尿加重预防可能出现的病情变更感冒可能秀发疾病加重促进排泄，避开出血引起血块堵塞尿道预防泌尿感染刚好驾驭病情的发展效果评估1周后恐惊消退休息良好体温，脉搏正常泌尿通畅1周后尿检接近正常

3.气体交换受损了解通气/血流变更程度，避开合并症改善吸氧，改善呼吸削减耗能有利于通气/血流改善，维持气道通畅，增加换气量效果评估入院后动脉血气分析能维持在正常范围维持气道通畅缺氧订正医学网络教学育学院

4.体液过多削减钠的摄削减水肿了解水肿消退和发展的状况效果评估1周后水肿消退

5.头痛由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压上升若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状效果评估5天血压平稳无体位性低血压

6.咽痛消炎，预防感染加重保证每日所需能量及利于吞咽以便了解病情好转状况效果评估3天后咽痛好转体温正常

7.有皮肤完整性受损的危急促进血液循环避开长期局部受压提高机体反抗力刚好发觉压疮的早期征象，刚好处理效果评估:无压疮发生

4.需特别留意的问题签名健康教化安排（出院指导）

1.增加体质，改善身体防卫机能，保持环境卫生，以削减上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎等疾患要留意清洁，削减脓皮病发生

2、在上述疾病发生时应主动治疗，并采纳清除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎、鼻窦炎等

3、运用抗生素预防以削减发病

4、按医嘱赐予饮食，有明显尿少、浮肿或高血压时，应限制钠盐及蛋白量

5、定期门诊复查全身状况、血压、尿常规，必要时复查肾功能医学网络教学育学院要求护理新入院病人，书写首次护理记录和日常护理记录日常护理记录应依据病人的详细状况记录，病情平稳的至少要连续记录3次如为手术科室，日常护理记录必需包括手术前后连续2-3天的状况手术当天的护理记录应包括麻醉方式、手术名称、留置管道状况以及目前状况医学网络教学育学院范例护理记录科室病房床号住院号—首次护理记录2006-3-2810am患者，女性，35岁，主因持续发热、腹泻18天因，门诊以溃疡性结肠炎于2006年3月28日9时收入病房患者于18天前无明显诱因出现寒战、高热，？？患者既往有暴饮暴食及爱吃零食习惯o身体评估T39℃,P106次/分，BP100/70mmHg,H162cm,W52Kg,轻度贫血貌，口唇及口腔粘膜较干燥腹软，左下腹有明显压痛血常规RBC

2.91012/L,HB90g/L,WBC

5.5109/L便常规o入院后的主要治疗原则？？依据患者目前的状况提出以下主要护理问题

①发热；

②腹泻？？拟实施的主要护理措施

①亲密监测生命体征、养分状况、出入液量、大便的次数、性状以及血红蛋白等；

②？刘英日常护理记录2006-3-284pm患者入院后遵医嘱赐予？，并预约检查，已向病人介绍？。