急性重症胰腺炎临床治疗

急性重症胰腺炎临床治疗急性重症胰腺炎临床治疗唐亮应月强安徽省宣城市人民医院242001【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1672-508520122-0138-04急性胰腺炎AP是多种病因造成胰酶激活所致的胰腺组织的局部炎症，发病机制困难，可伴有其它器官功能变更国外统计发病率为

4.8-24/10万人西方国家的病因主要为酒精性，国内病因主要为胆源性依据病理类型可分为急性水肿型胰腺炎和急性出血坏死型依据临床表现分为急性轻型和急性重症胰腺炎SAPo急性轻型一般通过胰腺休息和液体疗法可治愈重型胰腺炎SAP临床症状重，发病率为急性胰腺炎的2030%

[1],病情危〜重，死亡率高其治疗方案经国内外学者长期连续的探讨，特殊是近30多年，取得了长足的进步，从上世纪70年头的早期手术到后来让位于后期手术、非手术结合手术治疗至后来提出的个体化综合治疗

[2]在此期间，非手术治疗、养分支持及器官功能支持治疗取得了卓越的进步至上世纪90年头末，SAP总体生存率达到90%,爆发性胰腺炎治愈率大约

67.9%

[3]O本文就重症急性胰腺炎临床治疗作一综述

1.监护在有条件的医院SAP患者提倡在ICU接受术，手术时间可选择在同期住院期间［51］对于爆发性胰腺炎（FAP）手术治疗问题凡在起病72小时内经正规非手术治疗仍出现器官功能障碍者，可诊断为FAP.FAP按严峻度分级属于H级，SAP约有25%SAP患者发展成FAP［52］由于FAP病因困难、病情凶险，有很高额病死率，治疗原则尚未达成共识对于手术时机应选择在腹腔间隔室综合症、MODS等并发症后，经主动保守治疗仍有病情进行性恶化的趋势，则应在充分ICU支持治疗的基础上，尽早手术治疗对于FAP过度依靠非手术治疗或无原则地推迟手术，不但手术效果差且术后复原也极为困难，甚至丢失手术时间手术方式要求应简洁有效，行腹膜后减压和灌洗引流，去除积聚的大量胰性渗出，并建立良好的灌洗引流系统，不断的将胰性渗出引出体外，缓解局部和全身的变更，能防止FAP所致MODS的接着发展，为病情逆转创建条件综上所述，尽管急性重症胰腺炎的治疗已经取得了很大进步，获得了较好的临床治疗效果，但仍有许多问题须要同道们去探讨和探究，进一步降低SAP的并发症和病死率参考文献［l］UhlW,WarshawA,Imrie C,et al.IAP Guidelinesforthe surgicalmanagement of acute pancreatitis.Pancreatology,2002,

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259.

[52]孙备，许守平，姜洪池.对爆发性急性胰腺炎治疗的若干相识.接着医学教化.监护治疗，ICU的高端监护设备和先进治疗方法是其他治疗单位无法比拟的ICU监护治疗对AP的病情变更、器官功能衰竭、代谢紊乱的早期发觉和早期治疗是必要的

[4]o

2.液体复苏SAP体液代谢紊乱有其病理基础，主要为腹膜后和腹腔大量渗出及液体积聚于第三间隙

[5]o液体复苏在SAP治疗中作用已得到确定，近年来国内外在不断提高液体复苏的效果曼谷会议指南把液体复苏列为SAP治疗措施之首，要求首先扩容，发病数小时内即输入足够的液体，复原有效循环血容量依据患者状况，输液量约为510L,继而适当订正酸中毒，逐步订正电解质紊乱〜输液过程中很有可能会出现腹膜和腹腔内脏器进行性水肿，加之腹腔内积液和麻痹性肠梗阻，最终会导致腹腔内高压IAH,并可能进展为腹腔间隔室综合症ACSo这是一个冲突过程，为解决液体复苏治疗中的冲突，目前提倡目标指导容量治疗EGDT，其目的是既维持有效大循环，又能改善微循环，同时不发生容量负荷过重，削减液体正平衡量及正平衡时间学者一般认为EDGT要达到的基本指标为心率80110次/分、平均动脉压ge;65mmHg＞尿量〜ge;

0.5ml/Kgmiddot;h＞中心静脉压812cll1H

20、中心静脉血氧饱和〜度ge;70%、血细胞比容约30%左右临床上一般采纳晶体和人工胶体约21比例维持输注有临床探讨发觉EGDT采纳21晶胶体液体，每日输液量50006000ml,患者平均

4.8天后达液体负平〜衡，改善和优化了微循环，削减ACS的发生液体复苏过程中出现日液体正平衡ge;3000ml.尿量le;

0.3ml/Kgmiddot;h并伴有急性肾功能不全、CVPge;16mmH20腹腔内压力ge;25mmHg应酌情行间断短时血滤ISVVH

[6]o

3.运用抗生素国内外对预防性运用抗生素对降低感染率和病死率的结论不尽相同上世纪70年头在急性胰腺炎患者中进行的前瞻性临床探讨结果显示预防性运用抗生素没能降低病死率但该探讨选择了原来就不会发生感染和死亡的轻症胰腺炎，所选用的氨苇西林也不能有效的穿透胰腺被膜进入胰腺组织内

[7]o随着动物试验和临床探讨的进展，加深了对重症急性胰腺炎病理生理的相识，将其病情发展演化过程分为炎症反应期和感染期炎症反应期抗生素作用可能不大[

8.

9.

10.H.12]后来的临床探讨发觉，严峻的炎症反应过程中出现胰腺和胰周组织缺血坏死，肠道细菌易位可导致坏死组织继发感染，约40-70%SAP患者继发感染，且死亡病例中有80%与感染有关感染会诱发脓毒血症和晚期器官功能衰竭，还可并发腹腔脓肿、肺部感染和败血症，增加死亡风险［13］国内外多数学者认为这一阶段预防运用抗生素能降低SAP感染发生率，或降低感染率和病死率，或削减胰腺感染、降低手术率和晚期病死率认为选择能在胰腺组织内达到治疗浓度水平的广谱抗生素时能降低病死率但早期的探讨病例数少、纳入标准不

一、选用和给药方案不同，因而其结论也备受争议2001更新的系统评价对纳入分析的探讨进行了严格限制只纳入预防性运用抗生素与未运用抗生素进行急性坏死性胰腺炎比较的随机比照试验，且所选用的抗生素在坏死胰腺组织内能达到最低抑菌浓度，与不预防性运用抗生素比较，结果显示预防性运用抗生素能降低脓毒血症21%和病死率

12.3%,胰腺局部感染率没有显著差异因此仍建议在急性坏死性胰腺炎患者中预防性运用已经证明有效的抗生素［14］但后来的动物临床及探讨提示预防性运用抗生素不能降低胰腺感染发生率、手术率和病死率，但能明显缩短住院时间［15］,同时提出预防性运用抗生素不能适用于全部重症患者，而应限于CT检查证明有胰腺坏死者［16］

4.养分支持治疗SAP患者应特殊留意养分支持养分支持最初的目的在于维持患者的氮平衡，如今观点认为养分支持使细胞获得所需的养分底物进行正常或近似正常的代谢，以维持细胞基本功能养分底物不够会加速细胞凋亡，甚至会导致器官功能障碍

[17],因此提倡早期养分支持及尽可能早的应用胃肠内养分但机械的过早养分是不合适的，因为SAP早期SIRS导致机体分解代谢远大于合成代谢，此时养分支持会加重代谢紊乱因此在SIRS上调期应以液体复苏为主，至发病一周后，SIRS下调，起先出现体液负平衡，可有起先分阶段养分支持治疗起先以胃肠外养分PN，逐步增加热卡一旦患者复原肠道功能应尽早行肠内养分EN或肠内合并肠外养分并逐步过渡到全胃肠内养分

[18]肠内养分相对于肠外养分有其无可比拟的优势肠内养分价格低廉、实施便利、更少有并发症、更好限制急性胰腺炎患者的血糖水平，并可爱护肠粘膜，避开或削减肠道细菌易位

[19]o因此，EN较PN更有利于SAP患者康复，其意义日趋受到重视2006年前瞻性随机比照试验27个，对其中7个试验的结果分析发觉，与肠外养分比较肠内养分能显著降低感染的发生率，缩短住院时间，并有削减器官功能衰竭的趋势，而对病死率没影响，可加快病程的缓解过程，而费用更低对于须要手术治疗并发症的急性胰腺炎患者，肠内养分能降低术后病死率在入院24h内进行肠外养分会加重病情，而在充分液体复苏后供应肠外养分能改善疾病终点指标据Vu MK等报道，空肠EN对胰液刺激作用很小，经空肠进行EN,可通过负反馈来抑制胰腺的外分泌功能［

20.

21.22］o因此，经空肠尤其是远端空肠的EN,对胰腺外分泌刺激很小胃肠内养分笔者举荐将鼻饲管放置Treits韧带以下，尽可能远离Treits韧带热量为8000-10000kj/mL其中5060%为碳水化合物，1520%为蛋白质，〜〜2030%为脂类，留意补充谷氨酰胺制剂，对于高脂血症患者，削减脂肪类补〜充［23］肽类要素饮食耐受性高,个别探讨发觉肠内养分添加精氨酸、谷氨酰胺和omega;-3多不饱和脂肪酸等可能有助于改善预后建议肠内养分应当优先运用，而肠外养分应当在5天后起先,两者都能很好耐受［24］

5.胰腺休息疗法

5.1禁食与胃肠减压是行之有效的、到目前为止没有争议的传统保守疗法禁食和持续胃肠减压可防止呕吐,减轻腹胀，增加回心血量，削减胃酸分泌,进一步减轻H+对十二指肠黏膜刺激,并能削减促胰酶素和促胰液素的分泌，从而削减胰酶和胰液的分泌

5.2抑制胰腺外分泌和胰酶活性胰腺外分泌会加重急性胰腺患者胰腺损伤生长抑素及其类似物可干脆抑制外分泌，限制细胞因子，削减血小板活化因子活化及内毒素血症，对胰腺细胞有爱护作用目前已经进行了大量生长抑素治疗急性胰腺炎的探讨国内大多数学者主见在SAP治疗中运用但生长抑素和蛋白酶抑制剂的临床疗效始终备受争议1998年的系统评价同时分析生长抑素、善宁和加贝酯对急性胰腺炎早期和总体病死率、并发症发生率和手术率的影响，结果全部药物对轻症患者没影响；生长抑素和善宁能改善总体病死率；加贝酯对早期和总体病死率没影响，却能削减并发症的发生率［25］1999年发表了全世界范围内唯一的随机双盲多中心试验，设劝慰剂组、OCTlOOmg tid组、200mg tid组，三组的病死率16%,15%,12%＞并发症的新发生率、难受持续时间、外科手术干预和住院时间都没有差异［26］此后世界范围内的有关临床探讨逐年削减，也没有更新的系统评价出现，因而2002年世界胃肠病大会的急性胰腺炎治疗指南和2005年英国指南均不举荐运用生长抑素［

27.

28.

29.30］蛋白酶抑制剂在临床探讨不断更新过程中先后有数个系统评价、分析其临床应用价值1995最早的系统评价纳入5个随机比照试验，选择病死率、并发症发生率和并发症的手术率等终点指标，结果显示加贝酯对急性胰腺炎90天的病死率没有影响，但能显著降低并发症发生率和并发症的手术率［31］随后一个随机比照多中心试验的结果结合系统评价的结论联合分析，认为加贝酯不能显著改善急性胰腺炎的生存率2004年最新的系统评价纳入10个探讨，结果发觉蛋白酶抑制剂不能降低急性胰腺炎的总体病死率，但能降低中到重度患者的病死率

[32]因此，生长抑素和蛋白酶抑制剂的治疗效果仍须要更深化的探讨和更全面的评价

6.器官功能支持治疗SAP早期胰外脏器损害严峻度及其临床重要性远大胰腺病变本身，MODS的量化评估与维护是早期治疗的重点和难点急性呼吸迫综合征ARDS是SAP早期最常见并发症之一，且进展快速,可导致多个脏器序贯发生功能障碍因此，在出现面罩给氧难订正的低氧血症时应刚好采纳机械通气协助，低潮气量、正压反比通气模式以助肺泡复张，同时主动防治呼吸机相关肺炎的发生[33,34]o急性肾功能障碍ARF在SAP早期亦较常见，其防治的关键在于早期实施EGDT,同时进腹腔穿刺引流以降低IAH对肾血流的压迫阻碍,若已经发展到肾实质功能衰竭应刚好应用持续肾替代治疗CRRT

[35]o

7.手术治疗外科干预是急性胰腺炎治疗中的一个重要手段，是保守治疗无法替代的，但需严格驾驭手术适应症、选择最佳手术时机和方式但详细手术时机和手术方式仍存在较大争议

[36]o迄今，感染坏死性胰腺炎是目前公认的手术治疗急性胰腺炎的适应证，其他适应证包括腹腔室隔综合征以及胃肠道穿孔致腹膜炎［37］oBeger和Rau［38］认为开腹坏死组织清除术、腹腔镜坏死组织清除术和经皮腹膜后穿刺引流术均能有效清除胰腺坏死组织，手术方式总体要求是术式简洁、有效，以最小的创伤解决最主要、最干脆和关键的病理变更，也就是依据患者病因、病理变更及临床表现实行个体化手术治疗方案经长期的临床探讨发觉在SAP发病2周内和胰腺切除均是不相宜的［39］过度的切除胰腺组织没有收到更佳治疗效果，且给患者带来更多术后并发症［40］因此，随着ICU介入SAP的治疗，长期保守治疗成为标准的治疗方式［41］,胰腺坏死组织清除术和腹腔充分灌洗术成为目前SAP的重要外科治疗手段，且效果最佳［

42.

43.

44.

45.46］微创疗法因其创伤小、效果确定而越来越受推崇，并已应用于SAP治疗，主要包括经皮穿刺引流和腹腔镜下坏死组织清除［

47.

48.50］o其虽取得可喜的成果，但尚缺少循证医学的有力支持对于胆源性胰腺炎的手术治疗假如以胆道梗阻为主要临床表现可行胆总管探查或EST［

49.］,以胰腺炎症状为主的按胰腺炎治疗，胆道疾病应在胰腺炎好转后手。