急性脑卒中的颅压调控

急性脑卒中的颅压调控急性脑卒中的颅压调控河北医科高校其次医院神经内科050000李震中李世平脑卒中患者第一周内死亡通常由脑水肿和颅内高压引起，因此在脑卒中急性期减轻脑水肿对于阻挡疾病发展，促进患者康复至关重要急性脑卒中颅压增高的主要缘由

1.脑水肿脑缺血时最明显的组织学变更为脑水肿及脑细胞坏死，两者往往又互为因果关系特殊是脑水肿，它是各种脑卒中的常见病理过程

2.占位效应血肿、血液流入脑室和/或蛛网膜下腔SAH,另外，脑梗塞发生出血转变时，可有颅内占位效应

3.炎症反应急性严峻脑卒中后，血脑屏障破坏.脑出血及SAH血液凝固后释放出大量凝血酶，可引起脑组织的破坏血脑屏障的广泛破坏，引起中性白细胞的早期浸润，继发一系列非感染性炎症反应,促进脑水肿

4.脑脊液循环梗阻脑水肿引起脑移位、脑室变形、使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔和颅骨孔道导致脑疝形成颅压增高机制及过程在疾病状况下，通过生理调整作用以取代颅内压的代偿实力是有限度的，当颅内病变的发展超过了这一调整限度时，就可以产生颅内压增高其主要机理有生理调整功能丢失；脑脊液循环障碍；脑血液循环障碍；脑水肿效果及效益的临床评价探讨还需积累更多病例资料SAH患者可发生急性脑积水24h内出现瞳孔对光反应迟钝，两眼向下偏斜提示可能有急性脑积水，CT发觉两侧脑室扩大，应早期作脑室引流单脑室外引流并无太大帮助，脑室内加用纤维蛋白溶解药可能效果更好三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总书记系列讲话，研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，明确了今后努力的方向和整改措施现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高,唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用二是服务不深化不主动工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面系统与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策供应更好的服务三是工作执行力不强日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟四是工作创新力不高有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创建性地开展工作五是深化基层调查探讨不够工作中，有时忙于详细事务，到基层一线调研不多，针对性不强,有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，发觉深层次问题少比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么在基层帮扶工作上，有时只留意出谋划策，抓落实、抓详细的少,对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够六是主观能动性发挥不够自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新不足，主观上存在满意现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够仔细存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高

二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不留意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污产生问题的缘由主要有以下几方面

（一）自身放松了政治理论学习对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性

（二）宗旨意识有所淡化由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感

（三）忧患意识不强只是片面看到了自身工作生活环境的变更，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性

（四）勤政廉洁意识有所弱化随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化,对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有许多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率一是增加大局意识要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作要留意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用二是增加超前意识要仔细探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处三是增加创新意识要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民

（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事一是擅长走进群众从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依靠的依旧是人民群众工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯二是勇于解难事务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方三是简化办事程序要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先四是接受监督联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力

（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任

（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡要自觉加强党性修养，牢记一心一意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、在急性脑血管病中可见到多种脑水肿状态同时存在

1.血管源性脑水肿是最常见的一类，主要机制是毛细血管通透性增高，白质的细胞间隙有大量液体积聚，且富含蛋白质灰质出现血管和神经元四周胶质成分的肿胀

2.细胞中毒性脑水肿可由临床上多种缘由引起，急性缺氧如心脏停跳、窒息、脑循不中断（缺血）等均可引起细胞中毒性脑水肿水肿液主要分布于细胞内，包括神经元、神经胶质细胞和血管内皮细胞等，细胞外间隙不但不扩大，反而缩小

3.间质性脑水肿发生于堵塞性脑室积水时，当病变闭塞了导水管或脑室孔道时，脑脊髓液过多积聚使室内压上升，脑室管膜通透性增高，溢入旁边间质引起四周白质的间质性脑水肿一般脑梗塞6h后主要出现细胞毒性脑水肿，由于脑缺血、缺氧，离子泵功能衰竭，细胞内钙、钠、氯化物与水潴留，而导致的细胞肿胀，水肿主要在灰质细胞内随着缺血性损害的加重，血脑屏障被破坏，2448h后出现血管源性水〜肿,成为混合性脑水肿脑出血后脑水肿持续时间一般较缺血性脑血管病长主要缘由有

1.血清析出形成超早期血肿四周病灶以后灶周以血管源性水肿为主，在大量出血时存在细胞毒性损害血液凝固后可释放出大量凝血酶，可使血脑屏障的广泛破坏，引起炎性细胞的早期浸润；

2.脑出血中、晚期游离血红蛋白分解产物氯化血红素和铁离子亦具有细胞毒性作用；

3.血肿四周脑组织因血肿的压迫，使局部微循环障碍脑血流复原正常后，水肿此时加重颅内压上升可引起脑移位、脑室变形、使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔（大脑镰，小脑天幕）和颅骨孔道（如枕骨大孔等）导致脑疝形成临床表现脑卒中一般起病较急，表现为头晕、呕吐、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等出血性脑血管病常有头痛、发病时血压上升，并有脑膜刺激征阳性，脑脊液压力增高并常呈血性大面积脑梗塞及出血性脑血管的颅内压增高13日内发展到〜高峰患者常有不同程度的意识障碍及颅内压增高的三主征其他症状可有头昏、耳鸣、烦躁担心、嗜睡、癫痫发作、展神经麻痹、复视等症状SAH时血液进入蛛网膜下腔；主要症状为头痛恶心、呕吐取决于出血量及颅内压的凹凸颅内压增高是SAH致死的主要缘由之一生命体征变更是颅内压增高的危急征兆，须要警惕脑疝的发生除以上临床表现外，下述方法有助于推断颅内压增高:

1.眼底检查在典型的视乳头水肿出现之前，常有眼底静脉充盈扩张、搏动消逝，眼底微血管出血，视乳头上下缘可见灰白色放射状线条等变更

2.脱水试验治疗20%甘露醇250mL快速静脉滴注或吠塞米40mg静脉推注后，若头痛、呕吐等症状减轻，则颅内压增高的可能性较大

3.头颅CT扫描和MRI检查可明确脑血管病病灶的大小与部位，是临床诊断和视察病情的重要手段对急性颅内压增高和病灶是平安牢靠的显示方法颅内高压的处理脑血管病急性期颅内高压常由脑水肿引起脑水肿是常见的继发性损害，脱水治疗是减轻脑水肿的重要措施之一治疗目的是降低颅内压、维持脑灌注压及脑组织供血，预防继发脑疝形成的脑损伤脑血管病脑水肿高颅压及脱水常用的视察指标颅内压增高临床症征；动态CT、MRI等检查确定颅内高压、脑结构移位、脑水肿程度；颅压监测；患者体内脱水状态评估一般治疗

1.首先须头高脚低，床头抬高2030度角，肯定卧床，以〜促进静脉回流

2.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，解除梗阻，防止吸入性肺炎和缺氧高流量间断给氧降低PaCO2是降低颅内压快速有效的方法

3.保持宁静，烦躁、头痛的患者要赐予冷静、镇痛抽搐或烦躁担心时，可使颅内压增高；限制躁动和难受有助于降低颅内压

4.低温疗法限制高热，持续高热40℃两小时，可使脑水肿加重40%；当体温降至30℃时，降低脑部代谢，削减脑耗氧量，降低颅内压,脑的耗氧量为正常的50%,以达到治疗目的常用脑局部降温，用冰帽或冰袋、冰槽头部降温，或冰毯降温

5.限制液体的入量、低渗液体（如5%葡萄糖可加重水肿）

6.应治疗可加重颅内压增高的因素，如感染、高碳酸血症和[Wj热

7.保持大便通畅，削减咳嗽

8.应进行心电、血压、呼吸、颅压的监护，记出入量药物脱水疗法脱水治疗时间须要个体化主要应依据颅内高压、脑水肿的限制程度来确定脱水疗程的长短动态CT、MRI等检查确定颅内高压、脑结构移位、脑水肿程度;亦可进行颅内压监测，精确用药脑卒中患者体内脱水状态评估脑卒中伴颅内压增高患者，应使其机体保持轻度脱水状态，避开脱水与血容量负荷过量，防止发生心衰和加重脑水肿临床常采纳量出而入的方法，即以前一天的尿量加500ml为当天的输液量但精确评估脑卒中患者体内脱水状态对指导临床治疗特别重要可参考系列指标进行综合评估颈静脉压、体位性血压下降、四周静脉充盈度、末梢体温的凹凸、红细胞压积和中心静脉压等脑卒中脱水适应证对小梗塞者，尤其是腔隙梗塞不需脱水治疗，中等梗塞要据其详细部位和水肿状况进行决策大面积梗塞和栓塞、脑出血、SAH及水肿明显，症状较重者需主动脱水降低颅内压，脱水治疗无效或病情恶化进展者尚需酌情考虑手术减压脑梗塞水肿出现较缓慢，病理证明，脑梗塞后水肿始于缺血6h较明显，脱水剂多在发病24h左右起先运用，严峻大面积梗塞时须要提前运用目前认为运用越早越好，运用过晚或用药过久可加重脑损害活动性出血期一般不用甘露醇，除非有脑疝等严峻并发症

1.甘露醇临床常用剂量为

0.3lg/kg,浓度为20%,进入血管后10〜20min起先起作用，23h降颅压效果最强，维持作用46h〜〜〜脑卒中时一般甘露醇用量为

0.

250.5g/kg,20min内快速静〜滴，每隔6h重复运用急诊时起始可予大剂量脑梗塞须要脱水治疗36d,大中动脉闭塞所致脑梗塞脑水肿颅高压者〜可持续3周以上1999年美国心脏协会American HeartAssociation,AHA方案建议,20%甘露醇的用法为每次

0.

250.5g/kg,1次/4h,应用时间〜不超过5do临床运用甘露醇应留意的问题大剂量甘露醇快速给药后短时间血容量骤增，加重心功能不全心功能不全伴肺水肿者，选用吠塞米治疗；休克时，脱水剂不能发挥作用，需先补液以保持有效血容量，再用脱水剂；大剂量甘露醇可发生甘露醇肾病，尤其是老年人,对肾衰者严格限制入量

2.甘油果糖和甘露醇一样是高渗溶液，它通过提高血渗透压使水重新分布，使脑组织脱水甘油果糖不增加肾脏负担甘油果糖单用降颅压起效慢，作用维持时间长，费用大现在多主见将甘油果糖和甘露醇联合应用甘油制剂250nli与甘露醇125nli每6h一次交替静点二者联合应用既快速降颅压,又减轻肾脏负担，克服颅内压反跳现象

3.吠塞米强的利尿剂，一般状况下，因其简洁导致低血容量而较少单独运用，主要用于帮助高渗性脱水剂的降颅压作用伴有心、肺、肾功能障碍者的首选药物一般建议与甘露醇交替运用，两者联合应用时有协同作用

4.白蛋白由于高浓度白蛋白溶液能在血液中维持80%的胶体渗透压，通过提高血浆胶体渗透压起到脱水降颅压作用，早期应用白蛋白可减轻缺血性脑水肿一般用20%25%人血白蛋白50ml,每日静滴12次〜〜白蛋白半衰期长（约20d）,维持较长时间的脱水作用，作用温柔,不易渗漏至脑循环外和因突然停药后出现的反跳应用大剂量人血白蛋白其它好处快速扩张容量血管，降低血球压积至28%32%,通过降低血液黏滞度、〜血流阻力和阻挡血中有形成分的聚集而改善脑损伤区血液循环；白蛋白是一种较强的氧自由基清除剂，主要是通过抑制内源性过氧化物酶和阻断外源性氧化剂而发挥作用，其抗氧化实力是维生素E的1020倍，发挥了在血浆〜中3/4以上的抗氧化作用；尚可补充蛋白质，参加氨基酸代谢，产生能量等，尤其适用于血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者由于其脱水作用较弱且价格昂贵，临床应用受限

4.巴比妥类药物大剂量时可快速降低颅内压，并抑制脑电活动，同时也可抑制呼吸并产生血管扩张和心肌抑制作用，必需在机械通气和血压监控下运用假如出现巴比妥诱发的昏迷，应监测颅内压

5.皮质类固醇激素大多数学者认为，不宜应用皮质类固醇激素对脑梗塞继发的脑水肿，除用脱水制剂外，尚可选用削减或抑制脑水肿形成的药物皮质类固醇激素作用病理生理过程的多个环节，在脑水肿中的应用争议很大，不宜普遍应用于脑卒中的脑水肿治疗

6.七叶皂甘钠是三菇皂昔钠盐，可降低血脑屏障通透性应用于急性脑卒中治疗时能够降低颅内高压适于轻中度脑水肿、重症脑水肿的联合用药及复原期的持续用药将七叶皂甘钠和甘露醇、吠塞米等合用，但其循证医学的证据有待于进一步探讨和积累外科治疗外科去骨瓣减压疗法是解除脑肿胀和颅内高压的急救措施，但不是常规治疗，对严峻的脑出血、急性颈内动脉闭塞、急性大脑中动脉闭塞是较重要的治疗手段可选用颍肌下减压，枕下减压也可脑室穿刺引流或脑室分流术小脑出血或水肿的外科治疗可使病情得到明显改善小脑梗塞或出血通常引起堵塞性脑积水，可行脑室引流颅内血肿微创清除术治疗脑出血目前应用较多，能够有效的引流,降低颅内压和减轻继发性脑水肿，尽快减轻脑出血占位效应是治疗胜利的关键之一颅内血肿微创清除治疗多用于出血量2540nli者〜。