急性胃肠炎新建 病历模版

急性胃肠炎新建病历模版蓝田县张家坪卫生院住院病历合疗证号住院号姓名XXX性别男年龄36岁婚姻状况已婚籍贯陕西、蓝田职业农夫户口地址蓝田县九间房乡油房坪1组工作单位及地址永久通讯处蓝田县九间房乡油房坪1组入院日期

2011.

5.26病史叙述者本人，牢靠呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性,呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异样，呕吐后自觉轻松，渐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便每日35次，无里急后重感，无粘液、脓血自觉全身乏力，纳差，头昏肠鸣音亢进双肾区无叩击痛全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音协助检查血常规WBC

4.2109/L L

1.5109/L M

0.4109/L HB122g/L入o院诊断急性胃肠炎入院后给以头抱曲松钠

2.0静脉滴注，2次每日，能量合剂一组，静脉滴注，1次每日同时口服思密达3g每次，1次每日治疗8天治愈出院出院诊断急性胃肠炎嘱规律饮食，清洁饮食不适随诊郭凤群三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总书记系列讲话，研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，明确了今后努力的方向和整改措施现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用二是服务不深化不主动工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面系统与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策供应更好的服务三是工作执行力不强日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟四是工作创新力不高有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创建性地开展工作五是深化基层调查探讨不够工作中，有时忙于详细事务，到基层一线调研不多，针对性不强,有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多,发觉深层次问题少比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么在基层帮扶工作上，有时只注意出谋划策，抓落实、抓详细的少,对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够六是主观能动性发挥不够自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新不足，主观上存在满意现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够仔细存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高

二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污产生问题的缘由主要有以下几方面

（一）自身放松了政治理论学习对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性

（二）宗旨意识有所淡化由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感

（三）忧患意识不强只是片面看到了自身工作生活环境的改变，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性

（四）勤政廉洁意识有所弱化随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化,对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有许多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率一是增加大局意识要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作要注意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用二是增加超前意识要仔细探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处三是增加创新意识要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民

（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事一是擅长走进群众从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依靠的依旧是人民群众工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯二是勇于解难事务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方三是简化办事程序要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先四是接受监督联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力

（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任

（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡要自觉加强党性修养，牢记一心一意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、在村卫生室赐予输液1天（详细用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院门诊测体温

38.6℃,以急性胃肠炎收住发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健家族中无急慢性传染病史及遗传病病史体格检查体温

38.6℃,脉搏80/min,呼吸17/min血压120/80mmHg发育正常，养分中等，急性病容神志清晰，精神差，自动体位，查体合作巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大头颅端正无异样眼睑无浮肿两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物鼻通气良好口腔无特别气味，唇稍发组，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中吸气时无三凹征两侧呼吸运动对称，节律规则未触及胸膜摩擦感及握雪感两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音心前区无隆起剑突下未见心尖搏动，未触及细震颤心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧

0.5cm处，波动范围约

1.5cm,心率90次/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及左上腹及脐周有轻压痛肠鸣音亢进双肾区无叩击痛全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音肛门、外生殖器未查脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头蓝田县张家坪卫生院病程记录姓名合疗证号科别内病床住院号肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性协助检查:血常规WBC

4.2109/L L

1.5109/L M

0.4109/L HB122g/L初步诊断急性胃肠炎郭凤群蓝田县张家坪卫生院病程记录姓名合疗证号科别内病床住院号病程记录

（一）

2011.

5.26患者李均强，男，36岁，农夫，已婚以呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天之主诉入院，入院前2天进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异样,呕吐后自觉轻松，渐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便每日35次，无里急后重感，无粘液、脓血自觉全身乏力，纳差，头昏在村卫生室赐予输液1天（详细用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院门诊测体温

38.6℃,以急性胃肠炎收住体格检查体温

38.6℃,脉搏80/min,呼吸17/min血压120/80mmHgo发育正常，养分中等，急性病容神志清晰，精神差，自动体位，查体合作巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大头颅端正无异样眼睑无浮肿两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物鼻通气良好口腔无特别气味，唇稍发维，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中吸气时无三凹征两侧呼吸运动对称，节律规则未触及胸膜摩擦感及握雪感两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音心前区无隆起剑突下未见心尖搏动，未触及细震颤心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧

0.5cm处，波动范围约

1.5cm,心率90次/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及左上腹及脐周有轻压痛肠鸣音亢进双肾区无叩击痛全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音肛门、外生殖器未查脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性协助检查血常规WBC

4.2109/L L

1.5109/L M

0.4109/L HB122g/Lo入院诊断急性胃肠炎诊断依据患者为青年男性，有不洁进食史，腹痛腹泻2天，腹泻为黄色不成形稀水样便每日35次，无里急后重感，无粘液、脓血鉴别诊断，目前尚需与细菌性痢疾鉴别，患者大便无粘液、脓血,无里急后重感诊疗安排入院后给以头抱曲松钠

2.0静脉滴注，2次每蓝田县张家坪卫生院病程记录姓名合疗证号科别内病床:住院号病程记录

（二）日，能量合剂一组，静脉滴注，1次每日同时口服思密达3g每次，1次每日视察病情及疗效

2011.

5.27900昨天查血、尿常规，无异样，肝胆脾胰B超，未见异样患者主诉腹痛稍减轻，腹泻减轻，3次每日仍感乏力，无食欲，无口干口渴，我院高年资医师耿雪峰院长查房指示:患者为年轻男性，有不洁饮食史，有腹痛腹泻，大便无粘液、脓血，无里急后重感无皮肤干燥，目前尚无脱水症状，急性胃肠炎诊断明确，接着按原安排治疗遵嘱执行郭凤群9:00患者自述精神、食欲好转，腹泻2次每日，为黄色不成形稀水样便无里急后重感，无粘液、脓血腹痛明显减轻乏力，头昏好转，查体体温

36.6℃,脉搏76/min,呼吸17/min血压120/80mmHgo左上腹仍有轻压痛，全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音患者病情有所好转，今停n级护理，改为ni级护理液体同前郭凤群

2011.

5.319:00患者入院第6天，自诉精神明显好转，食欲可，大便一次每日，较前变稠，无粘液、脓血查体左上腹稍压痛，脐周无压痛，肠鸣音正常患者病情有所好转，接着赐予巩固治疗郭凤群

2011.

6.29:00患者自诉精神、食欲好，无腹痛，腹泻查体体温

36.6℃,脉搏76/min,呼吸17/min血压120/80mmHgo左上腹无压痛，全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音肠鸣音正常患者病情好转予以出院嘱规律饮食，清洁饮食不适随诊出院小结患者XXX,男，36岁，农夫，已婚以呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天蓝田县张家坪卫生院病程记录姓名XXX合疗证号科别内病床住院号病程记录

（三）之主诉入院，入院前2天进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异样，呕吐后自觉轻松，渐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便每日35次，无里急后重感，无粘液、脓血自觉全身乏力，纳差，头昏在村卫生室赐予输液1天（详细用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院门诊测体温

38.6℃,以急性胃肠炎收住入院查体体温

38.6℃,脉搏80/min,呼吸17/min血压120/80mmHgo发育正常，养分中等，急性病容神志清晰，精神差，自动体位，查体合作巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及左上腹及脐周有轻压痛。