急性胃肠炎首次病程记录

首次病程记录年月日20120531***,女岁，因腹痛小时于,337201209:50年月日入院，病史自述,牢靠病例特点.053109:501中年女性，急性起病.患者小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有暧气，反27酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血，黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院（具体诊治不详），病情无明显缓解，病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛与饥饿痛，夜间痛醒现象于今日就诊于我院作腹部超示肝，胆，脾未见B异样，胰腺显示不清，血常规示WBC

13.02xl09/l RBC

5.52xl012/l HGB120g/l,PLT273xz z109/1,N

86.01%..体查次份,次份,一般状况可,急性苦痛病容，神3T

36.2°C,P60R20BP107/67mmHg,清合作，精神萎靡，扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪与，心肺无特别，腹软，上腹部压痛，无反跳痛与肌惊慌，肝脾未扪与，双下肢不肿时经系统查无特别..辅查年月日我院作腹部超示肝，胆，脾未见异样，胰腺显示不清,血常规示4:20120531B拟诊探讨（诊断依据与WBC

13.02xl09/l,RBC

5.52xl012/l,HGB120g/l,PLT273xl09/l,N

86.01%.鉴别诊断）腹痛缘由.急性胃炎.急性胰腺炎患者有腹痛，有暧气，反酸，恶心，欲吐，体12查:上腹部压痛，结合腹部超示肝，胆，脾未见异样，胰腺显示不清,血常规示B WBC

13.02x%.拟作胃镜与上腹部血淀粉酶与脂肪酶明确.109/1,N

86.01CT,鉴别诊断.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛与呕吐，拟结合腹部超可除外.1B.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛与心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图与心肌酶2学检查明确.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，无明显餐后痛与饥饿痛,夜间痛醒现象，放射痛与呕吐，3暂不考虑此病拟作立位腹平片明确.诊疗安排.暂禁食，禁饮，视察腹痛状况.

1.予奥美拉嘤抑酸，补液支持,头抱睡月亏钠，乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利2多卡因止痛..拟作三大常规，血生化与上腹部等检杳，密观病情改变,遵执！3CT上级医师签名医师签名:***年月日***主治医师查房记录2012060108:00今随***主治医师查房，***主治医师查看病人后具体询问病史与细致体查后考虑目前病史特点如下.中年女性，急性起病.患者因腹痛小时于年127201205月日入院.体查次/分,次/分,全身皮肤粘膜3109:503T

36.2°C,P60R20BP107/67mmHg,无黄染，浅表淋巴结未扪与，心肺无特别，腹软，上腹部压痛，无反跳痛与肌惊慌，肝脾未扪与，双下肢不肿，神经系统查无特别辅查年月日我院作腹部超示肝，胆，脾未见异样，420120531B胰腺显示不清，血常规示WBC

13.02x109/1,RBC

5.52X1012/l,HGB120g/l,PLT273x.血生化回示血生化回示钾离子氯离109/1,N

86.01%

2.62mmol/L,子:钙:镁:铁:白蛋

115.6mmol/L,CO2:

15.1mmol/L,

1.52mmol/L,

0.56mmol/L,-

0.40umol/l,，白:肌酊:尿素:甘油三酯总胆固醇

31.4g/l,

32.8umol/L,

138.0umol/l,

0.29mmol/L,上腹部回示未见准确异样，扫与范围内右肺中叶与上叶见少许纤维索条影，请

1.66mmol/L CT结合胸部检查结合患者病史，体征，辅查，***主治医师考虑目前诊断.急性胃炎.患者有腹CT1痛，有暧气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,拟作胃镜明确电解质紊乱结合电解质可明确2须与下列疾病鉴别.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛与呕吐，拟结合腹部超可除外.心肌1B.2梗死患者有上腹痛，无胸痛与心前区不适，暂不考虑此病，心肌酶学正常，必要时作心电图检查除外.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，无明显餐后痛与饥饿痛，夜间痛醒现象，放射痛与呕吐，暂不考虑3此病拟作立位腹平片明确.治疗上.暂禁食,禁饮,视察腹痛状况予奥美拉嘤抑酸，补液支持，12头泡睡胎钠,乳酸环丙沙星抗感染，双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.主动完善相关检查，经主动处理，.3患者止前腹痛明显缓解，测生命征平稳，密观病情改变，遵执！上级医师签名医师签名:***年月20120601B08:30今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无暧气，反酸，恶心，欲吐精神、睡眠欠佳,大便与小便无特别，体杳丁（尸次份,次/分,全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋

36.260R20BP107/67mmHg,巴结未扪与，心肺无特别，腹软，上腹部压痛，无反跳痛与肌惊慌，肝脾未扪与，双下肢不肿，神经系统查无特别.予奥美拉喋抑酸，补液支持，头抱睡胎钠，乳酸环丙沙星抗感染，双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.密观病情改变医师签名:***年月20120601B09:00患者出院时诉腹痛较前减轻，无暧气，反酸，恶心，欲吐精神、睡眠欠佳，大便与小便无特别，体查次/分,次/分,全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未T

36.1℃,P61R20BP108/66mmHg,扪与，心肺无特别，腹软，上腹部压痛，无反跳痛与肌惊慌，肝脾未扪与，双下肢不肿，神经系统查无特别.复查电解质回示正常，心电图示窦性心律不齐，室早，现患者与家属病情明显好转，患者与家属要求出院回家处理，并愿担当院外一切后果，经请示杨正益副主任医师，准予签字出院医师签名:***出院记录姓名***职业农夫性别女婚姻状况已婚年龄岁入院日期年月日3320120531民族汉族出院日期年月日出生地***住院日数天入院状况***,女201206011,33岁，因腹痛小时于年72012月日入院，053109:50体查丁€尸次/分,次/分,全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结

36.260R20BP107/67mmHg,未扪与，心肺无特别，腹软，上腹部压痛，无反跳痛与肌惊慌，肝脾未扪与，双下肢不肿，神经系统查无特别.辅查年月日我院作腹部超示肝，胆，脾未见异样，胰腺显示不清，血常20120531B规示入院诊断WBC

13.02x109/1,RBC

5.52x1012/1,HGB120g/l,PLT273x109/l,N

86.01%.腹痛缘由.急性胃炎.急性胰腺炎？12诊疗经过患者入院后主动完善相关检查年月日我院作腹部超示肝,胆，脾未见20120531B异样，胰腺显示不清，血常规示WBC

13.02x109/1,RBC

5.52X1012/l,HGB120g/l,PLT273x.血生化回示血生化回示钾离子氯离109/1,N

86.01%

2.62mmol/L,子:钙:镁:铁:白蛋

115.6mmol/L,CO2:

15.1mmol/L,

1.52mmol/L,

0.56mmol/L,-

0.40umol/l,，白:肌酊:尿素甘油三酯总胆固醇

31.4g/l,

32.8umol/L,

138.0umol/l,

0.29mmol/L,上腹部回示未见准确异样，扫与范围内右肺中叶与上叶见少许纤维索条影，请

1.66mmol/L CT结合胸部检查予奥美拉嘤抑酸,补液支持，头抱睡胎钠，乳酸环丙沙星抗感染，双氯芬酸钠盐CT酸利多卡因止痛.拒作胸部与胃镜出院状况患者出院时诉腹痛明显减轻，无暧气，反酸，CT恶心，欲吐精神、睡眠欠佳，大便与小便无特别，体查次/分,次/T

36.1°C,P61R20分,全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪与，心肺无特别，腹软，上腹部压痛，BP108/66mmHg,无反跳痛与肌惊慌，肝脾未扪与，双下肢不肿，神经系统查无特别.患者与家属要求出院回家处理，并愿担当院外一切后果，经请示杨正益副主任医师，准予签字出院出院诊断.急性胃炎..电12解质紊乱出院医嘱.清淡易消化饮食

1.接着院外治疗，短期内得检查胃镜与胸部.不适随诊2CT3O。