急性肾功能衰竭与急性肾损伤的概念_0

急性肾功能衰竭与急性肾损伤的概念急性肾功能衰竭与急性肾损伤的概念尽管急性肾功能衰竭概念明确，但并无统一的诊断标准文献中有关急性肾功能衰竭的定义多达30余种

[3],重者须要透析治疗，轻者只有SCr微小变更鉴于此，2002年ADQI Acute Dialysis QualityIntiativ此探讨组重新提出了急性肾功能衰竭的定义和分期，即RIFLE标准风险risk、损伤injury、衰竭failure、丢失LOss和终末期肾病end stagerenal disease,ESRD的定义和分级标准，得到了国际肾脏病学界的重视在此基础上，2004年9月，ADQ1探讨组联合美国肾脏病学会、国际肾脏病学会、美国肾脏病基金会、欧洲重症监护医学会及危重病监护医学会，共同创建了急性肾损伤信息网acute kidney injury network,并提出了急性肾损伤acute kidneyinjury的概念[4,5],对急性肾损伤的分期进行了更新，使其更符合实际急性肾损伤已成为急性肾功能衰竭探讨的热点急性肾损伤是指肾功能突然48h内性减退，定义为SCr肯定值增加

26.4mol/L

0.3mg/dl,或SCr上升超过基础值50%,或尿量lt;

0.5ml/kgh,持续时间gt;6h急性肾损伤指急性肾小管损伤导致的肾功能减退，但循环血容量不足肾前性、急性尿路梗阻及肾实质疾病除外

4.Vaidya VS,Ramirez V,Ichimura T,et al.Urinary kidneyinjurymolecule-1:a sensitivequantitative biomarkerfor earlydetection ofkidneytubular injury.[J].Am JPhysiol RenalPhysiol,2006,290:F517-F

529.

5.Dagher PC,Herget-Rosenthal S,Ruehm SG,et al.Newly developedtechniques tostudyand diagnoseacute renal failure.[J].J Am Soc Nephrol,2003,14:2188-

2198.

6.du CheyronD,Daubin C,Poggioli J,et al.Urinary measurementof Na+/H+exchanger isoform3NH3proteinas newmarker oftubule in critically illpatients withARF.[J].Am JKidney Dis,2003,423:497-

506.

7.ParikhCR,Abraham E,Ancukiewicz M,et al.Urinary IL-18is anearly diagnosticmarkerfor acute kidneyinjuryand predictsmortality in the intensivecare unit.[J].J AmSocNephrol,2005,16:3046-

3052.

8.Muramatsu Y,Tsujie M,Kohda Y,etal.Early detectionof cysteinerich protein61CYR61,CCN1in urinefollowingrenal ischemicreperfusion injury.[J].Kidney Int,2002,62:1601-

1610.

9.Garwood,S,Swamidass,CP,Davis,EA,et alCase seriesof lowdose fenoldopamin seventycardiacsurgical patientsat increasedrisk ofrenal dysfunction.[J].JCardiothorac VaseAnesth2003;17,17-

2110.Kim,YK,Choi,TR,Kwon,CH,et alBeneficial effectof pentoxifyllineon cisplatin-induced acute renalfailure inrabbits.[J].Ren Fail2003;25,909-

922.

11.Chitalia,VC,Almeida,AF,Rai,HB,et alIs peritonealdialysis adequateforhypercatabolic ARFin developingcountries[J].Kidney Int2002:61,747-

757.

12.Kellum JA,Angus DC,Johnson JP,etaL RamakrishnanN,et al.Continuous versusintermittent renalreplacementtherapy:a metaanalysis.[J].Intensive CareMedicine2002;281:29-

3713.Tonelli M,Manns B,Feller-Kopman D.Acute renal failure inthe intensive careunit:asystematic reviewof theimpact ofdialytic modalityon mortalityand renalrecovery.[J].Am JKidneyDis,2002;405:875-

88514.Vinsonneau C,Camus C,Combes A,et al.Continuous venovenoushaemodiafi11ration versusintermittenthaemodialysis for acute renal failure in patients withmultiple-organdysfunction syndrome:a multicentrerandomised trial.[J].Lancet,2006;368:

37938515.Rabindranath K,Adams J,MacLeod AM,et al.Intermittent versuscontinuous renalreplacement therapy foracuterenal failure inadults Review.CochraneDatabase SystRev.2007Jul18;3:CD

003773.

16.Van BiesenW,VanholderR,Lame ireN.Dialysis strategiesincriticallyill acuterenal failurepatients.[J].Curr OpinCrit Care2003,9:491-

495.

17.Fliser D,Kielstein JT.Technology Insight:treatment ofrenalfailureintheintensivecareunitwith extendeddialysis.[J].Nat ClinPract Nephrol2006;21:32-

3918.Piccinni P,Dan M,Barbacini S,Carraro R,et al.Early isovolaemichaemofiltration inoliguric patientswithseptic shock.[J].Intensive CareMed2006;32:80-

86.

19.Demirkilic U,Kuralay E,Yenicesu M,Caglar,etal.Timing ofreplacementtherapyforacuterenalfailureafter cardiacsurgery.[J].J CardSurg2004;191:17-

2020.Sugahara S,Suzuki H.Early starton continuoushemodialysis therapyimprovessurvival ratein patientswith acuterenalfailurefollowingcoronary bypasssurgery.[J].Hemodialysis Int2004;84:320-

325.

21.Saudan P,Niederberger M,De SeigneuxS,Romand J,et al.Adding adialysis dosetocontinuous hemofiltrationincreases survivalinpatientswith acuterenal failure.[J].Kidney Int2006;707:1312-

131722.Ronco C,Be HomoR,Homel P,et al.Effects ofdifferent dosesin continuousveno-venous haemofi11rat ionon outcomesof acuterenalfailure:a prospectiverandomised trial.[J].Lancet2000;3569223:26-

30.依据急性肾损伤定义，临床依据SCr和尿量变更幅度，将急性肾损伤分为3期表14-1-1o从表中可见，既往急性肾功能衰竭诊断标准中，SCr上升88177mo7/Ll〜

2.Omg/dl和尿量每天尿量持续It;400ml/24h的变更，已达到急性〜肾损伤23期标准，急性肾损伤1期患者有可能被漏诊〜探讨发觉，即使是SCr稍微上升，也会导致严峻并发症，并影响患者预后[6,7]o因此，急性肾损伤是指急性肾功能衰竭的全过程，而传统的急性肾功能衰竭仅指肾功能严峻损害的一个时期；采纳急性肾损伤诊断，可有助于早期识别和诊断急性肾功能衰竭，以便及早实行治疗措施急性肾损伤的提出，为急性肾功能衰竭的诊断探讨供应了新的客观标准但有关急性肾损伤的程度，目前只是一个尝试，其临床应用价值、适用范畴还在探究之中，而且一般仅指急性肾小管坏死acute tubularnecrosis,ATNo由于绝大多数临床医师还是习惯运用原来的急性肾功能衰竭的定义

[5],因此，为了表述便利，本文仍沿用急性肾功能衰竭这一名称，部分引用急性肾损伤概念流行病学由于急性肾功能衰竭的定义、标准不统一，故有关急性肾功能衰竭的发病率报道相差很大，也与选择探讨对象的年头等因素有关如ICU中急性肾功能衰竭的发生率明显高于非ICU,而且死亡率高（表1412）［9,10］o斗争年头和瘟疫流行期间，急性肾功能衰竭发生率增高不同国家和地区，急性肾功能衰竭的发病率有较大差异20世纪60年头，以色列急性肾功能衰竭发病率为52人/（10万人口？年）；20世纪80年头末，欧州急性肾功能衰竭发生率为49人/（10万人口？年）；1996-2003年，美国社区获得性急性肾功能衰竭发生率，从

322.7人/（10万人口？年）上升为

522.4人/（10万人口？年），而须要透析的急性肾功能衰竭者从

19.5人/（10万人口？年）上升为

29.5人/（10万人口？年）［11］2005年,Uchino等［12］汇总了23个国家54家医院29269例ICU患者的资料（

58.9%为内科性疾病，

41.1%为外科性疾病），1738例（

5.7%）发生急性肾损伤，其中30%入院前有肾功能损害，

47.5%伴脓毒症性休克，34%与大手术相关，27%伴有心源性休克，26%与低血容量相关，19%可能与药物相关1260例患者（

72.5%）须要肾脏替代治疗，院内死亡率为

60.3%急性肾损伤定义、诊断及防治现状急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF）是一种涉及多学科的临床常见危重病症，由多种病因导致虽然近几十年来，关于ARF病理生理及发病机制的探讨取得了长足的进步，但ARF的死亡率仍居高不下，高达50%迄今ARF的防治形势依旧非常严峻目前对于ARF的诊治主要存在以下问题由于缺乏有效的预防措施，再加上人口老龄化及各种大手术的广泛开展，ARF的发病率有不断上升趋势；缺乏有效的ARF预料和早期诊断指标，因而错失最佳干预时机；缺乏危重ARF的规范化治疗,尤其是血液净化方法的选择、透析剂量等关键问题均无统一看法；危重ARF主要发生在外科、重症监护室等，多学科的紧密协作对诊断和治疗尤其重要，但目前尚未形成行之有效的多学科联合模式急性肾损伤定义和诊断既往对于ARF的定义，长期未达成共识，导致不同探讨的结果难以比较，肯定程度上影响了ARF诊治水平的提高多数学者认为目前对于ARF的早期诊断、干预及重视不够近年来，大量临床探讨显示肾功能轻度损伤即可导致发病率及病死率的增加［1］故目前国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭改称为急性肾损伤acute kidneyinjury,AKI0期望尽量在ARF的早期，在GFR起先下降、甚至肾脏有损伤组织学、生物标记物变更而GFR尚正常的阶段将之识别，以便及早干预2002年，急性透析质量指导组acute dialysisquality initiativegroup,ADQI制定了AKI的RIFLE分层诊断标准［2］,将AKI分为如下5级风险期risk ofrenal dysfunction,R、损伤期injury tothe kidney,I、衰竭期failure ofkidney function,F失功能期loss ofkidneyfunction,L及终末期肾病期end-stage kidneydisease,ESK Do但这一新的分级标准仍存在肯定的局限性，如对AKI的诊断敏感性和特异性不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酎的影响2005年，急性肾损伤网络acutekidneyinjury network,AKIN于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识［3］AKIN制定的AKI定义为不超过3个月的肾脏功能或结构方但由于PD价格较便宜，且不须要运用抗凝剂，所以在经济欠发达的国家和地区以及灾难性事务大量患者须要治疗时，PD仍是治疗AKI的一种常用方法［11］近年来，危重AKI的血液净化治疗，尤其是关于CRRT的剂量、时机的探讨取得了不少重要的进展，并出现了持续低效每日透析sustainedlow-efficiency dailydialysis,SLEDD等一些新的替代治疗模式关于IRRT与CRRT的比较，临床上最常用的还是间歇性血液IHD和连续性静静脉血液滤过/连续性静静脉血液透析滤过，但目前尚无足够的资料提示哪种治疗模式更好［12-15］由于CRRT血流淌力学较稳定、可以清除一些炎症介质等的特点，而ICU中ARF最主要的诱发因素为感染性休克，故CRRT在ICU应用极为普遍但是，现有的一些前瞻性随机比照探讨结果提示，在患者死亡率及肾功能复原状况方面，IHD和CRRT可能并没有显著区分也有探讨发觉，尽管CRRT在患者总体死亡率并没有明显优于IRRT,但却有利于肾功能的复原另有作者［16］认为，在对患者死亡率及肾功能复原的影响方面，替代治疗剂量的充分性好像较替代模式的选择更加重要SLEDD和延长的每日透析extended dailydialysis,EDD可以视为介于IHD和CRRT之间的一种折衷方案每天治疗6-8小时，每周6天，既有IHD类似的快速清除溶质作用，又有与CRRT类似的心血管耐受性，且比CRRT时的肝素等抗凝剂剂量低，不须要昂贵的CRRT机器、特配的无菌置换液及专职医护人员，并有利于患者在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查，在ICU危重AKI的替代治疗中可以作为传统CRRT的一种替换模式［17］但目前尚缺乏关于SLEDD或E加与CRRT比较的前瞻性随机比照探讨资料关于CRRT的时机目前公认的急诊透析指征包括容量过度负荷、高钾血症、代谢性酸中毒以及明显的尿毒症症状和体征但AKI患者何时起先肾脏替代治疗尚未达成一样看法，重症AKI倾向于早期起先肾脏替代治疗近年来，越来越多的探讨提示早期起先CRRT治疗可以改善重危患者的预后[18-20]但既往对早期肾脏替代治疗量化的标准还没有一样的观点正在进行中的IV0IRE探讨是ADQI提出的RIFLE分级系统中I级为早期标准来干预的关于CRRT的剂量和强度很多探讨表明高CRRT治疗剂量/强度的患者有着更好的预后[21-22]oRonco等认为，血液滤过在治疗脓毒症ARF时，治疗脓毒血症的剂量可能应高于不伴有全身炎症反应的危重患者ARF的剂量替代肾脏的剂量在2001年国际危重病肾脏学会墨尔本会议上建议将脓毒血症患者中的血液滤过依据置换液量分类低于35nil/kg/h的置换剂量认为是不充分、很低容量的血液滤very low-volume hemofiltration,VLVHF,35ml/kg/h^50ml/kg/h的剂量视为低容量的血液滤过1ow-volume hemofiltration,LVHF即替代肾脏的剂量，50ml/kg/h以上的剂量认为是高容量血液滤过high-volumehemofiltration,HVHF也可以称之为治疗脓毒血症的剂量但在临床实践中，高剂量的RRT治疗策略还并没有得到广泛应用目前，对于脓毒血症相关的重危ARF准确的CRRT治疗剂量还不确定，是否剂量越大疗效越好？最高剂量是多少？一些探讨提示高剂量的CRRT能降低患者的死亡率一般认为，置换剂量或超滤率应当以体重为基础，至少为35mL/kg/ho更高的超滤率gt；50mL/kg/h能否进一步削减死亡率还不清晰最近，正在美国进行的ATN探讨和在澳大利亚、新西兰的RENAL探讨和法国的IV0IRE探讨将于2008年底完成，目的正是为了更好评价重危ARF的肾脏替代治疗剂量/强度与患者预后的关系其中，IV0IRE探讨是比较ICU中伴有ARF败血症休克患者两种血液滤过治疗方案的一项随机、前瞻性的临床探讨一组患者将接受早期高容量血液滤过70nil/kg/niin治疗，另一组患者分别接受标准容量血液滤过35ml/kg/niin,结果值得期盼但在新的多中心临床探讨结果出来以前，至少在目前，ARF患者接受血液净化治疗时，无论是采纳HF、HDF还是每日透析，剂量应35ml/kg/ho此外，危重ARF患者的死因主要是肾外并发症，如何提高肾外并发症的治疗效果是目前迫切须要解决的难题之一目前，不断有探讨提示，一些血液净化疗法如高容量血液滤过等在治疗脓毒血症/MODS时，可能具有一些新的治疗作用，如清除部分炎症介质，调控机体炎症反应；改善免疫细胞功能，重建机体免疫内稳状态；对心、肺、外周循环等肾外脏器系统的支持作用等，值得进一步深化探讨总之，ARF的防治仍旧是一个严峻的课题AKI诊断标准与分期的制定将有利于AKI探讨跨学科间的合作与沟通，解决了AKI救治中的临床实际问题现今关于AKI的治疗主要是支持性的，包括恰当的液体限制、养分支持及肾脏替代治疗等，强调早期预防、早期治疗及针对不同病因和病情的个体化治疗而肾脏替代治疗在救治危重AKI方面极具发展前景，值得我们共同关注参考文献

1.Chertow GM,Burdick E,Honour M,et al.Acute kidneyinjury,mortality,length ofstay,and costsin hospitalizedpatients.[J].J AmSocNephrol,2005,16:3365-

3370.

2.Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,Mehta RL,Palevsky P,Acute renalfailure-definition,outcome measures,animalmodels,fluid therapyand informationtechnology needs:the SecondInternationalConsensus Conferenceof theAcuteDialysisQualityInitiative ADQIGroup.[J].Crit Care2004;84:R204-R

212.

3.Ronco C,Levin A,Warnock DG,et al.Improving outcomesfrom acutekidneyinjury AKI:Reporton aninitiative.[J].Int JArt ifOrgans.2007;305:373-

376.。