急性缺血性中风的溶栓治疗进展

急性缺血性中风的溶栓治疗进展急性缺血性中风的溶栓治疗进展［关键词］中风溶栓治疗健康网讯急性缺血性中风是世界上主要的死亡和致残缘由近10年来我国因中风而死亡的病人有1500万，致残者更多大部分急性缺血性中风是由于大脑内一支动脉被一个血栓堵塞而引起假如在中风后能够快速地赐予足够的溶栓药物，溶解血栓而重建血流，那么就可以削减因中风而引起的大脑损害但溶栓药物也可能引起大脑内严峻的出血这篇文章是依据近年来世界范围内17个溶栓治疗急性缺血性中风的随机临床探讨共5216例病例而总结［1］,希望这个回顾可以为国内开展溶栓治疗供应文献帮助1发病机理急性缺血性中风是由于局部脑血流的突然堵塞而引起的［2］o70%80%有严峻症状须要做动脉造影的病人可以见到栓子〜或血栓的堵塞［3］o但对轻度中风或腔隙性梗塞病人来说，可见性堵塞的比率是相当低的其他导致血流削减的原因包括小的渗透动脉和微动脉的堵塞，单个或多个动脉的高度狭窄、动脉炎、动脉撕裂症、静脉堵1996335:145-

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812.mboembolicocclusionofthemiddlecerebralartery.Stroke,1988,塞、重度贫血或血液粘滞度过高急性局部缺血发生后的分子学特点可以概括为能量的削减，神经元谷氨酸盐受体的过度刺激;神经元细胞内钠、氯、钙离子的过多积聚;并最终导致细胞的死亡因此，急性缺血性中风干预治疗的基本目标就是要尽快重建正常的脑血流，通过干扰或减慢缺血进程来爱护神经元细胞通过核磁共振MRI DWI与PWI技术和正电子放射体层摄影PET技术探讨可以发觉缺血后快速形成脑组织梗死核心，四周被低氧但有潜在挽救可能的组织环绕［4］2早期诊断与治疗早期诊断性检查，除了急诊头颅CT外，还包括MRK MRA、TCD、CTA等，应当选择检查来推断梗死的解剖区域、结构与缘由，供应早期干预和再发预防的依据假如考虑运用动脉介入溶栓治疗，须要做脑动脉造影假如早期的头颅CT不能明确诊断，而考虑是椎基动脉堵塞、静脉窦堵塞、硬膜下血肿或小血管疾病引起，须要做MRIoDWI和PWI可以更精确的显示脑损伤的区域和特点这种技术可以指导采纳何种治疗以及评价对治疗的反应［5,610在中风症状突然发生后的数小时内，血压往往会上升但对严峻的高血压病人治疗后动脉压的快速下降可能削减局部血流灌注而造成的损害2001年完成的国际多中心PROGRESS探讨认为，与比照组比较，培口朵普利与阿口朵帕胺的降压治疗可以削减28%的中风危急，并且对高血压和非高血压病人的作用一样［7］3静脉溶栓疗法有4个静脉t-PA治疗急性缺血性中风3期临床探讨的结果已经公布［8-11］FDA也依据美国国家神经疾病和中风探讨所的rt-PA中风探讨theNINDSrt-PA StrokeStudy批准了rt-PA的临床治疗在NINDS的探讨中，有624例在症状突然发生3h内的缺血性中风病人用了rt-PA

0.9mg/kg体重，最大剂量为90mg;有一半病人是在90min内用的这个探讨分为2个部分在第一部分的探讨中，主要是视察病人24h内神经缺损功能的提高，即在42分的NIHSS量表中提高4分或以上分值，或神经功能的完全康复在其次部分的探讨中，即关键的疗效试验，主要是通过运用神经功能完全或接近完全复原的4个量表来视察对再发的全局优势率率］对运用t-PA治疗的病人，31%50%的病人在3个月〜内完全或接近完全康复，而比照组是20%38%,并且其效果在1〜年内也是类似如此t-PA疗法的主要危急是

6.4%的病人会发生有症状的脑出血，而比照组是

0.6%然而，两组在3个月内的死亡率是类似的，t-PA组是17%,比照组是20%;1年内分别是24%与28%［12］起先时神经功能损害的严峻程度、头颅CT上表现的脑水肿或巨块效应masseffect越高，发生有症状性脑出血的危急性就越大［13］其他3个有关t-PA对急性缺血性中风的大型临床试验有，欧洲急性中风探讨I、II ECASS I、ECASS II和急性缺血性中风Alteplase溶栓疗法ATLANTIS探讨，t-PA没有显示出比比照组在3个月内更好的神经功能改善状况［1416］〜ECASSI由于t-PA的用量达到

1.lmg/kg,比NINDS的用量要高，故其脑出血也比比照组明显要高

19.8%vs

6.5%o在ECA SSH和ATLANTIS试验中，共有1413个病人随机运用了t-PA

0.9mg/Kg或劝慰剂，有症状的脑出血发生率是

8.0%与

2.4%t-PA组显示了较低的死亡率和生活依靠程度还有3个有关链激酶的临床探讨，但都因为疗效差或死亡率高而中止他们的剂量都是150万U,与治疗急性心肌梗死的剂量相同，并且都是在发病46h内运用〜总之，NINDS有关rt-PA的两个阶段性试验支持了t-PA的临床运用，但是在发病的3h之内，并符合治疗要求其他一些探讨的阴性结果可能比阳性结果更重要，因为他们说明白必需明确确定堵塞的血凝块才可运用rt-PAo然而，由血管造影技术而检测到的血凝块只是一些大血管的堵塞，通常是心源性栓塞或大血管堵塞的中风在NINDS的rt-PA探讨中，不管是小血管堵塞性中风，还是心源性栓塞或大血管阻塞性中风，都取得了良好的效果rt-PA静脉溶栓技术:适应证:突发一侧肢体活动不利的急性缺血性中风，发病时间在3h内禁忌证或不适用证

（1）昏迷或眼固定偏向一侧的严峻堵塞患者;

（2）症状稍微的中风患者；

（3）前6周内有过中风的患者；

（4）任何已经存在的神经功能缺损，mRS3;

（5）伴有颅内出血、珠网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者；

（6）收缩压gt;185mmHg,或舒张压gt;llOmniHg;

（7）脓毒性栓塞；

（8）最近30天内有AMI;

（9）凝血功能障碍者治疗方法:剂量

0.9mg/kg（最大剂量90mg）,10%总量静注，余下剂量静滴60m in以上4动脉溶栓疗法局部的动脉溶栓治疗就是将一根微导管放入动脉堵塞栓子的前或后，然后注入溶栓药物目前世界上广泛运用的这种疗法是依据2个随机试验和大量的病例报道过去，尿激酶是最常用的探讨药物，而最近，t-PA和前尿激酶是主要的探讨药物大约40%的病人经过动脉溶栓治疗后动脉完全再通，大约35%的病人经过溶栓治疗后部分再通［17］动脉溶栓的再通率要比静脉溶栓的再通率要高［18］两个大型探讨中的较大的一个，即PROACTH试验，适用病人是经过脑动脉造影确定的大脑中动脉或其分支起始段堵塞⑶12323例病人经过筛选后，有474例病人做了动脉造影，最终180例病人入选；121例病人接受了局部前尿激酶动脉介入治疗和静脉低剂量肝素的治疗67%的病人在2h后部分或完全复原，但其脑出血的发生率为10%o动脉介入溶栓技术:适应证

（1）急性突发持续性神经功能损害，表现为大脑中动脉堵塞；

（2）发病时间在12h内；

（3）CT解除脑出血或脑血管畸形；

（4）脑血管造影时可见栓子是可溶的解除病例

（1）病人只是小血管堵塞；

（2）CT示有出血；

（3）疑有肿瘤、感染的病人；

（4）发病48h前用过抗凝治疗的病人；

（5）有消化性溃疡者；

（6）10天内有大手术者；

（7）收缩压gt;220mmHg,或舒张压gt;HOmmHgo治疗方法:通过DSA介入技术，介入导管将通过人体股动脉进入主动脉弓，然后进入堵塞侧的颈内动脉，进入到大脑中动脉,将尿激酶注入血栓517项溶栓临床探讨的主要结果17项关于静脉或动脉溶栓治疗包括了5216个病人［1］0其中15项是双盲研究这些探讨检验了尿激酶、链激酶、rt-PA或重组前尿激酶有2项探讨是动脉介入治疗，其余都是静脉治疗溶栓治疗的主要危急是症状性脑出血6h内进行溶栓治疗可以明显削减病人的死亡率和生活依靠性在中风发生3h内进行溶栓治疗的病人，可以取得更好的疗效rt-PA静脉溶栓治疗探讨显示比其他药物危急性更小和疗效更好有一项探讨是溶栓药物加阿司匹林，其结果显示比单独用溶栓药物的死亡率要高6结论现在，对急性缺血性中风的病人，已经能够供应平安有效的治疗对症状发生在3h内的病人，t-PA静脉溶栓治疗是平安的,并能改善症状动脉重建技术可以使大脑中动脉的血流更完全地复原，达到比静脉溶栓更好的疗效假如在症状发生的6h内进行动脉溶栓治疗，可以取得更好的临床效果参考文献IWardlawJM,delZoppoG,YamaguchiT.Thrombolysisforacuteis-chaem icstrokeCochraneReview.In:TheCochraneLibrary，Issuel，

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