急性粒细胞白血病病历

院，:工作单位无姓名:女职业农夫性别年龄45岁入院日期2010年04月26日09时09分民族汉族记录日期2010年04月26日籍贯:病史陈述者患者本人婚姻已婚牢靠程度牢靠入记家庭地址主诉反复乏力、头晕5月余现病史患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降,全身不适病症，伴有高热，最高体温达400C,咳嗽，无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻蚂、牙龈出血，无便血、血尿患者XX1012/L,HGB53g/L,PLT5X X X1012/L,HGB46g/L,PLT4X X X X1012/L,RGB67g/L,PLT59X X X X1012/L,HGB68g/L,PLT178X109/L；患者病情好转出院目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以“急性粒细胞白血病未分化型（Ml型）”收住自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变更既往史既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认外伤及手术史否认输血及血制品史否认食物及药物过敏史，预防接种史不详个人史生于原籍，无疫区居住史生活规律，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，无特别不良嗜好月经史14,3-5/28-30,2010年04月18日既往色暗红，量中等，无痛经婚育史已婚，育有1子2女，现爱人和孩子身体安康，家庭关系和谐家族史家庭成员中无类似疾病，否认家族遗传病史体格检查T℃,P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg,患者发育正常，养分一般，神志清晰，步入自动体位，查体合作全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形，五官端正眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏副鼻窦部无压痛，鼻中隔无偏屈，鼻腔无血性及脓性分泌物耳廓无畸形,外耳道无分泌物，两侧听力正常，乳突无压痛口唇无苍白，伸舌居中，舌体活动自如，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃腺无肿大颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，气管居中胸廓左右对称，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗,可闻及散在干湿性罗音心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间，心界叩诊在正常范围，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音腹平坦，腹壁静脉无显露，腹软，腹部无压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及，Muphy,sign阴性，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分双肾区无叩击痛四肢关节、脊柱无畸形，双下肢无凹陷性水肿，双侧肱

二、三头肌腱反射，膝、踝反射对称引出；Kernig,s sign（-）,Babins,ksign（-）肛o门、外生殖器未查专科检查患者于2021年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型（Ml）；2021年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型（Ml-PR〕；2021年01月28日、2021年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型（M1-CRL试验室检查及器械检查本次入院检查结果待回报初步诊断急性粒细胞白血病未分化型〔M1-CR2010年04月26日H时00分首次病程记录患者女，45岁，汉族，农夫，住址因”反复乏力、头晕5月余就诊本科以“急性粒细胞白血病未分化型M1-CR收治入院患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降，全身不适病症，伴有高热，最高体温达400C X X1012/L,HGB53g/L,PLT5XXX1012/L,HGB46g/L,PLT4X109/L；骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型Ml；赐予第一周期DA方案DNR40mgdl-3,Ara-c200mgdl-7静脉化疗；预防化疗副作用，抗感染及对症、支持治疗；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型［Ml-PR；其次周期DA方案DNR40mgdl-3,Ara-c200mgdl-7静脉化疗，主动预防骨髓抑制等治疗，定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞甘、甲氨碟吟预防中枢神经系统白血病，2010年01月28日复查骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型M1-CR；2010年02月080X X X1012/L,HGB67g/L,PLT59X109/L；病情好转出院；患者于2010年03月17日再次来我科就诊，骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型M1-CR；赐予MA方案MIT10mgdl-3,Ara-c200mgdl-7静脉化疗，预防化疗副作用，及对症、支持治疗，2010年03月24日1012/L,HGB68g/L,PLT178X109/L；患者病情好转出院目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以急性粒细胞白血病未分化型〔Ml型〕”收住自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变更入院体查℃,P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg患者发育正常，养分一般，神志清晰，步入自动体位，查体合作全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形，五官端正眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏副鼻窦部无压痛，鼻中隔无偏屈，鼻腔无血性及脓性分泌物耳廓无畸形，外耳道无分泌物，两侧听力正常，乳突无压痛口唇无苍白，伸舌居中，舌体活动自如，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃腺无肿大颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，气管居中胸廓左右对称，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间，心界叩诊在正常范围，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音腹平坦，腹壁静脉无显露，腹软，腹部无压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及，Muphy,sign阴性，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分双肾区无叩击痛四肢关节、脊柱无畸形，双下肢无凹陷性水肿，双侧肱

二、三头肌腱反射，膝、踝反射对称引出;Kernig,ssign-,Babins,ksign-o肛门、外生殖器未查专科检查患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型Ml；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型［Ml-PR；2010年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型M1-CRL试验室检查及器械检查本次入院检查结果待回报初步诊断急性粒细胞白血病未分化型M1-CR诊断依据L患者，女，46岁，因”反复乏力、头晕5月余就诊

2.患者神志清晰，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无苍白，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音，腹平坦，下腹部压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型（Ml）；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型［Ml-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型（M1-CRL鉴别诊断

1.急性白血病其特征是无趣的白血病细胞在骨髓或其他的造血组织异样增生,使正常白细胞生成削减，引起BL中的白细胞发生质和量的变更，同时浸润全身组织和器官，产生相应的临床表现，患者已行骨髓细胞形态学检查确诊2,再生障碍性贫血是骨髓多能造血干细胞及造血微环境的损伤，导致以全血细胞削减为特征的一种综合病征其中急性再障多以出血和感染发热为首发和主要病症，患者已行骨髓细胞形态学检查明确诊断

3.骨髓增生异样综合征此病也可表现为贫血、出血倾向，多为皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻蜘等骨髓象增生活泼或明显活泼，以红系明显，粒红比例倒置三系均可见病态造血，表现为红细胞巨幼样变，幼红细胞核浆发育不平衡，可见双核、多核、分叶核及畸形核、胞浆染色不匀称；粒细胞各阶段可出现双核、核浆发育不平衡，核分叶过多或不分叶，出现PelgerTIuet样核异样，胞浆着色不均、颗粒削减、缺如或颗粒增多；巨核系出现原始、无趣及淋巴结小巨核细胞,畸形和巨大血小板患者已行骨髓细胞形态学检查确诊诊疗方案1）查血常规、尿常规、粪常规+潜血；2）查肝功、肾功、电解质；3）查心电图、胸片、腹部B超；4）复查骨髓细胞形态学检查1）请主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案2）赐予第五周期MA方案静脉化疗，预防化疗副作用；3）预防感染，对症、支持等治疗2010年04月26日H时30分患者病情评估及医患沟通记录患者，女，46岁，因反复乏力、头晕5月余”就诊目前初步诊断急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；拟进一步行血常规、尿常规、粪常规+潜血;肝功、肾功、电解质；胸片、B超、心电图；骨髓细胞形态学等检查；赐予第五周期MA方案静脉化疗，预防化疗副作用；预防感染，对症、支持等治疗；目前患者病情平稳，预后较差，如能按期承受化疗及坚持维持治疗那么能获得较长生存期，改善生活质量；现已将目前治疗方案及预后告知患者家属，患者家属同意我科治疗方案患者或家属签字医师签字2010年04月26日16时30分骨髓穿刺记录患者取左侧胸膝卧位，取右骼后上棘为穿刺点常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾用2%利多卡因2毫升做皮下至骨膜放射状麻醉，将骨髓穿刺针的固定器固定在约2厘米处，用左手拇指和食指固定穿刺部位，当穿刺针接触骨质后，将穿刺针左右旋转，垂直骨面对前推动缓慢钻刺骨质，进针约L5厘米时感到阻力消逝，且穿刺针已能固定在骨内拔出针芯，接上10毫升的枯燥注射器，用适当的力气抽吸骨髓液约

0.1毫升，马上涂片6张，以备作形态学检查抽吸完毕后，出针，将纱布盖于针孔处，按压10分钟，无活动性出血后，再用胶布外固定术中术后患者无特别不适最终取外周血涂片2张以备形态学检查叮嘱患者保持局部枯燥3天操吴庆住院医师2010年04月27日10时30分主治医师查房记录患者精神尚可，乏力明显，牙龈、鼻腔无渗血，无咳嗽、发热，饮食、睡眠良好查体患者神志清晰，贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发给，两肺叩诊呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，四周血管征阴性腹软，剑突下压痛明显但无反跳痛，肝脾肋下未触及患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型Ml；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型Ml-PR；2010年01月28日、2010年03月24日X X X1012/L,HGB108g/L,PLT200X109/L；本次骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型fMl-CR；主治医师查房后指出，目前明确诊断急性粒细胞白血病未分化型［Ml-RL1；患者目前一般状况良好，赐予第五周期赐予MA方案MIT10mg dl-3,Ara-c200mg dl-7静脉化疗，目前患者一般状况良好，化疗易出现骨髓抑制，赐予复原谷光肝肽保肝，必要时输注红细胞改善贫血病症,血浆补充凝血因子及止血药预防出血，赐予口腔护理液预防口腔感染及保持大便通畅，视察病情变更遵嘱执行2010年04月28日10时30分主任医师查房记录患者精神好转，乏力缓解，无头疼、头晕，牙龈、鼻腔无渗血，无咳嗽、发热，饮食、睡眠良好查体患者神志清晰，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发结，两肺叩诊呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，四周血管征阴性腹软，剑突下压痛明显但无反跳痛，肝脾肋下未触及肝功能Tbil

6.9mmol/L,DBil l.Ommol/L,ALT

45.1U/L,AST

31.8U/L,Alb/L；肾功Cre

54.2umol/L,UA

321.7umol/L,C

0228.Immo1/L；主任医师查房后指出，同意患者目前诊断及治疗方案，米托;I醍副作用主要为消化道反响，如恶心、呕吐，少数有腹泻，个别病人有发热；烦躁、呼吸困难、口腔炎等；心力衰竭主要发生于原来用过阿霉素的病人本品引起的心脏毒性是可逆的，亦可发生脱发、肝肾功能损害及静脉炎，但发生率低患者化疗已产生骨髓抑制，赐予水化及对症、支持治疗，主动预防化疗副作用，复查肝、肾功，血常规等，依据检查结果赐予对症处理，遵嘱执行2010年04月29日10时30分患者精神尚可，乏力明显缓解，无头疼、头晕，无咳嗽、发热，饮食、睡眠良好查体患者神志清晰，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发给，两肺叩诊呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，四周血管征阴性腹软，剑突下压痛明显但无反跳痛，肝脾肋下未触及患者目前行MA方案化疗，今日可停用米托;t酶，患者化疗期间，视察有无骨髓抑制，必要时赐予粒细胞集落刺激因子升粒细胞，浓缩红细胞输注改善贫血病症,输注血浆预防出血等支持治疗，视察病情变更，复查血常规及肝肾功，接着按化疗方案接着治疗2010年05月02日10时30分主治医师查房记录X X X1012/L,HGB82g/L,PLT118X109/L；主治医师查房后指出患者经化疗后，乏力明显，依据血常规检查回示，考虑出现骨髓抑制，赐予头抱哌酮钠注射液联合左氧氟沙星主动预防感染，明日化疗完毕，复查血常规，肝、肾功，接着赐予养分、支持治疗，定期赐予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞甘、甲氨碟吟预防中枢神经系统白血病，接着同前治疗遵嘱执行2010年05月03日17时30分腰椎穿刺术+化疗药鞘注术记录叮嘱患者左侧胸膝卧位，背部与床面垂直以第

3、4腰椎间隙为穿刺点，常规局部消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2%利多卡因4ml由皮下至硬脊膜作局部麻醉然后左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针与脊椎垂直的方向缓慢刺入，进针约5cm左右，感到阻力突然消逝，将针芯缓慢拔出，可见清亮脑脊液流出滴数55滴/分收集脑脊液5nli后送检，随即将（生理盐水3毫升+地塞米松5毫克+塞得萨50毫克+甲氨蝶吟10毫克）药物用按摩法缓慢推注注射完备，插入针芯，一起拔出穿刺针，局部按压10分钟，无活动性出血后，覆盖消毒纱布，用胶布固定术中及术后患者无特别不适叮嘱患者去枕平卧6小时手术操吴庆住院医师2010年05月04日10时30分X XX1012/L,HGB103g/L,PLT165X109/L；脑脊液生化Glu

2.8mmol/l；CL

111.8mmol/l；Pr286mg/L；患者化疗完毕后，一般状况良好，无明显特别不适,主动要求出院休息，经请示潘铭主任医师后，同意出院，嘱患者预防感染，定期复查，4周后来我科接着化疗，如有不适，随诊患者出院病情评估及小结姓名性别女年龄45岁床号17住院号91886入院时间2021年04月26日09时09分出院时间2021年05月04日08时00分住院天数8天入院时诊断急性粒细胞白血病未分化型［M1-CR）XX1012/L,HGB53g/L,PLT5XXX1012/L,HGB46g/L,PLT4XXXX1012/L,HGB67g/L,PLT59XXXX1012/L,HGB68g/L,PLT178X109/L；患者病情好转出院目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以“急性粒细胞白血病未分化型〔Ml型）”收住查体自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变更患者神志清晰，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点,浅表淋巴结未触及肿大睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无苍白，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音，腹平坦，下腹部压痛，未引出反跳痛,肝脾肋下未触及XXX1012/L,HGB103g/L,PLT165X109/L；患者病情好转出院治疗结果好转出院时诊断急性粒细胞白血病未分化型（Ml-CR）出院医嘱

1.预防感染，4周后接着来我科化疗；

2.定期复查，如有不适，随诊复诊时间2021年05月10日。