急性呼吸窘迫综合征的药物治疗

急性呼吸窘迫综合征的药物治疗急性呼吸窘迫综合征的药物治疗【相关药物】

（一）糖皮质激素（简称激素）

1.甲泼尼龙（Methylprednisolone,甲强龙）为人工合成糖皮质激素，抗炎作用强，对钠潴留作用微弱

2.氢化可的松（Hydrocortisone,可的索，皮质醇）本品为一种自然糖皮质激素，现已人工合成

（二）肺泡表面活性物质注射用牛肺表面活性剂（CalfPulmonary Surfactantfor Injection,珂立苏）:本品是从健康新生小牛肺中分别提取的肺表面活性物质主要组分包括磷脂、胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸和少量肺表面活性物质蛋白（SP80%,卵磷脂不少于55%,蛋白含量为1%2%〜o

（三）血管扩张剂

1.一氧化氮（Nitric oxide,NO）为一种血管内皮衍生性舒张因子，广泛参加生理调B和SPC）,其中总磷脂不少于节的重要内源性递质

2.前列腺素El（Prostaglandin El,PGE1,前列地尔，凯威捷，凯时）为一种花生四烯酸的衍生物PGE1不仅是血管活性物质，还具有免疫调整作用，可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用

3.PGI2（Prostaglandin12,依前列醇，前列环素，前列腺素12）为体内广泛存在的强效血管舒张剂，主要由分布在内皮细胞微粒体内的花生四烯酸产生并释放出来，具有高度生物活性1不良反应包括

①血液系统偶见白细胞削减或嗜酸性粒细胞增多；

②消化系统偶见恶心、呕吐、腹泻，偶有AST、ALT上升；

③注射部位偶见血管痛、发红、瘙痒感、皮疹等；

④偶见过敏，出现过敏症状应马上停药，并适当处理2有药物过敏史、对食品过敏者或过敏体质患者慎用3本品用于急性循环衰竭时，应留意不能代替一般的抗休克疗法输液、吸氧、外科处理、抗生素等，休克症状改善后即终止给药4本品溶解后应快速运用5对孕妇和可能妊娠妇女应依据病情推断须要慎用哺乳妇女如必需运用应避开哺乳6儿童用药的平安性尚未确定；高龄患者应适当减量【建议】一激素激素在ALI/ARDS的运用难点在于时机以及剂量问题运用激素的时机主要集中于以下几种状况

①对于高危人群的预防运用，目前的探讨已证明，对高危人群早期预防运用激素不能够预防ALI/ARDS的发生

②早期大剂量短程治疗，尽管在ARDS早期阶段存在剧烈的炎症活化，但是早期应用大量激素也不能订正失控的炎症反应以及改善预

③难治性ARDS的后期治疗有探讨视察中等剂量激素治疗ARDS预后，发觉在ARDS发生7天以上运用中等剂量激素虽然能够改善28天的氧合、提高肺顺应性、削减感染以及感染性休克的发生等，但是增加了60天及180天的病死率提示激素能够改善早期的心肺功能，但却会增加晚期的病死率

④考虑到早期大剂量激素治疗的失败，人们又在探究早期赐予小剂量激素能否改善预后，探讨发觉对感染性休克合并ARDS患者，早期应用小剂量激素能够提高感染性休克合并ARDS中肾上腺皮质功能激发试验无反应者的预后，但是对于肾上腺皮质功能激发试验有反应者以及感染性休克不合并ARDS者无益，提示补充外源性激素不仅仅是抗炎作用，而且起到激素补充（替代）作用总之，目前国内外指南均不常规举荐应用糖皮质激素来预防和治疗ARDS

（二）肺泡表面活性物质

1.本品仅可用于气管内给药

2.本品的应用要在有新生儿呼吸急救阅历的医师指导下进行，并严格遵守有关新生儿急救规范的操作规程本品的应用只有在完善的新生儿综合治疗和有阅历的呼吸急救工作基础上才能胜利，特殊是呼吸机的应用

3.为使本品的混悬液匀称，加水后有时需振荡较长时间（10分钟左右），但勿用强力，避开产生过多泡沫，有少量泡沫属正常现象留意勿将混悬液中的小颗粒注入气管，可用4号细针头吸取药液

4.给药前要拍胸片证明气管插管的位置适中，勿插入过深,以防药液只流入一侧，同时要保持气道插管的通畅，必要时予以吸引o

5.打算用本品治疗的ARDS患儿，给药前应用呼吸机的参数宜偏低，留意压力勿过高，因表面活性物质缺乏的肺，很简洁因肺强制扩张而损伤给药后呼吸机的调整视病情而定，大致呼吸频率在4060次/分〜钟，吸气时间

0.5秒左右

6.给药后肺顺应性（几分钟到1小时）很快好转，应刚好检查血气，调整呼吸机参数（压力、氧浓度），以免通气过度或血氧过高因此，尽管早期补充肺泡表面活性物质有助于改善氧合，但不能将其作为ARDS的常规治疗手段，有必要进一步探讨，明确其对ARDS预后的影响

（三）血管扩张剂NO

（1）NO一般通过呼吸机管道给药，也可以通过面罩以及鼻导管

（2）限制N0和高浓度的氧混合吸入可以削减N02的形成应用过程中需精确持续地监测N0及N02浓度，并监测高铁血红蛋白浓度以防高铁血红蛋白症Griess反应可以用来监测吸入混合气体中N0,浓度可以精确到ppm（parts permillion,百万分之一），假如运用更精密的化学发光法监测可以精确到ppb（parts perbillion,十亿分之一）

（3）目前临床上尚没有牢靠的影像或生理参数来预料ALI/ARDS中吸入NO的反应，且随着临床过程的变更，对NO的反应也随之变更有试验探讨了NO的剂量关系（0lOOppm）,发觉lOppm吸入〜N0氧合改善最佳，而大剂量NO吸入导致氧合恶化这些视察说明对于接受NO治疗的患者应当至少每隔2天赐予N0浓度滴定以使其达到治疗的目标

（4）临床上要推广一氧化氮吸入治疗，改进一氧化氮吸入系统，使一氧化氮吸入系统操作更加简洁，患者及家属简洁接受，且向智能化方向发展才会有前途

（5）临床上吸入N0可使ARDS患者氧合改善，但是效果也往往在起先吸入的2448小时内，且不能降低ARDS的病死率〜因此，吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗，仅在一般治疗无效的严峻低氧血症时可考虑运用假如运用不当，可能会导致肾功能损害

（四）其他ALI/ARDS的药物治疗主要集中在激素，血管扩张剂（尤以吸入性NO）以及外源性肺泡表面活性物质替代疗法，而其他的药物如蛋白酶抑制剂，重组人活性蛋白C,大剂量氨浪索，环氧化酶抑制剂，己酮可可碱（Pentoxifylline）及其衍生物利索茶碱，酮康嚏，鱼油等，仅仅停留在理论以及临床试验中，指南均未常规举荐运用张根生沈华浩参考文献

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（四）NN强的抗氧化作用和黏痰溶解作用

（五）蛋白酶抑制剂乌司他丁（Ulinastain）为健康成年男性簇新尿液中分别提取的一种糖蛋白，由143个氨基酸组成，是一种广谱蛋白酶抑制剂【留意事项】

（一）糖皮质激素

1.甲泼尼龙片剂2mg/片；4mg/片用法口服起先每日16~24mg,分2次，维持量48mg〜针齐J20mg/支；40mg/支用法（大剂量冲击）每日30mg/kg,分4次给药（静滴或静注），连续24天〜中小剂量（5mg/（kgd））,（建议）每日2mg/kg,分次给药（静滴或静注），连续14天，以后渐渐减量

2.氢化可的松片剂20n）g/片用法每日剂量2030mg,早晨服2/3,午餐后服1/3〜有应激状况时，应适当加量，可增至每日80mg,分次服用针剂:10mg/支；25mg/支；50mg/支；lOOmg/支用法每次100200mg,与

0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液〜500ml混合匀称后静脉滴注，一般35天〜NAcetylcysteine,商品名富露施不良反应及留意点:1本类药物在应用时，必需严格驾驭适应证，防止滥用,避开发生不良反应和并发症2糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无明显不良反应，不良反应多发生在应用药理剂量时，与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有亲密关系大剂量或长期应用本类药物，可引起肥胖、座疮、体重增加、下肢浮肿、紫纹、易出血倾向、创口痣合不良、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松及骨折、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激恶心、呕吐、胰腺炎、消化性溃疡或穿孔、青光眼、白内障、良性颅内压上升综合征、糖耐量减退和糖尿病加重以及儿童生长抑制等另外可出现精神症状，如欣快感、激烈、澹妄、担心、定向力障碍，也可表现为抑制3并发感染为肾上腺皮质激素的主要不良反应以真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和各种疱疹病毒为主而感染本身为ARDS的主要病因，另外ARDS患者须要长期机械通气以及很多有创检测如中心静脉导管等，本身易并发感染，所以应用大剂量激素时应当必需同时予以有效的抗生素治疗，亲密视察病情变更，在短期用药后应快速减量、停药

（4）ARDS患者，尤其是合并重症感染者，往往存在肾上腺皮质功能不足倾向，所以长期运用时，停药时应当渐渐减量，不宜骤停，以免复发或加重肾上腺皮质功能不足

（5）应用激素后往往引起血糖上升，而ALI/ARDS患者常合并高血糖（应激或重症感染），高血糖本身是导致死亡的独立危急因素，所以应留意检测血糖，实行强化胰岛素治疗

（6）孕妇应慎用或禁用，妊娠期间特殊是妊娠早期运用可能影响胎儿发育，有可能导致多发性畸形小儿如长期运用肾上腺皮质激素，也须非常慎重

（二）注射用牛肺表面活性剂针剂70哨/支用法目前肺表面活性剂主要用于新生儿ARDS,在成人ARDS中阅历不多，仍旧处在临床试验阶段，对其疗效以及详细用法、剂量等争议不一本品仅可用于气管内给药首次给药范围可在40100mg/kg诞生体重〜如能早期刚好用药，70mg/kg多数病例即可取得良好效果；病情较重，胸片病变明显，动脉血氧分压较低，或有并发症的病例，偏大剂量可有更好效果总剂量分4次，按平卧、右侧卧、左侧卧、半卧位依次注入每次注入时间约为1015秒，注入速度不要太快，以免药液呛出〜或堵塞气道，每次给药间隔加压给氧（频率4060次/分钟）1〜〜2分钟留意勿气量过大以免发生气胸，注药全过程约15分钟给药操作应由2名医务人员合作完成，注药过程中应亲密监测患儿呼吸循环状况，肺部听诊可有一过性少量水泡音，不必做特殊处理给药后4小时内尽可能不要吸痰给药次数多数通常只应用1次即可，如患儿呼吸状况无明显好转，必要时在第一次用药后1224小时至少6小时可应用第2次，重复给药最〜多应用3次，剂量与首次给药相同不良反应及留意点1临床上给药过程中由于一过性气道堵塞可有短暂的血氧下降和心率、血压波动，发生不良反应时应暂停给药，给以相应处理，病情稳定后再接着给药2给药后肺顺应性可在短时间内好转，应刚好调低呼吸机通气压力，以免发生肺通气过度或气胸；吸入氧浓度也要依据血氧变更相应调整在临床试验中用药3天后血液生化检查，结果显示本品对肝、肾功能无重要影响3表面活性物质削减只是ARDS的一个因素，因此补充肺表面活性剂并不能解决ARDS患者的全部问题据统计，应用肺表面活性剂治疗的ARDS患儿50%75%有即刻长久〜反应，10%20%有短暂效果，另外15%25%对治疗无反应〜〜特殊是极低体重儿，肺成熟度除肺表面活性物质外尚有肺血管和肺结缔组织等方面问题，窒息患儿常见仅具有短暂效果此外，给药起先的时间、剂量、呼吸机的调整，产前母亲是否应用激素都会影响治疗效果给药后病情改善不明显时要考虑呼吸窘迫的其他缘由，如气胸，动脉导管重新开放等

（4）肺表面活性剂适用于新生儿ARDS,在成人ARDS中目前一般不举荐运用

（三）血管扩张剂

1.一氧化氮（NO）气体用法目前没有统一固定的用法，一般以增加氧合为目标（动脉血氧分压增加20%）,其浓度以ppm（百万分之一）表示，从低浓度起先渐渐增加浓度（一般从

1.25ppm或

2.5ppm起先），浓度一般不超过80ppm,每次吸入1030分钟，疗程不定（短则17小时，长则28天）〜不良反应及留意点

（1）N0本身无毒性，但与氧生成有毒的N02可导致肺损伤

（2）吸入一氧化氮与血红蛋白结合生成亚硝基血红蛋白，快速氧化成高铁血红蛋白，高铁血红蛋白的浓度过高造成氧离曲线左移，从而导致组织缺氧

（3）吸入一氧化氮后支气管肺泡灌洗液中肺表面活性物质削减，活性下降4部分患者吸入NO治疗一段时间后终止吸入会产生反跳现象5一氧化氮吸入气体装置存在以下问题

①吸入一氧化氮进行治疗时不同的患者和不同的疾病须要不同的浓度，而且应随患者的呼吸状态而变更目前此类装置这种功能很不完善，须要通过监测系统来调整一氧化氮吸入浓度，费时、费劲，而且简洁引起NO/NO2中毒

②监测系统只能监测N0/N02的浓度而未设计信号反馈系统进行自动调整，所以很难供应高精确度的一氧化氮治疗气体，几乎全部系统都未能依据治疗效果调整一氧化氮的供应量，难以保证患者实际所需的一氧化氮供应量

③与呼吸机周期的同步性差，多数一氧化氮供气系统由于限制器的灵敏度较低，产生一氧化氮吸入系统与呼吸机同步工作时的时滞误差，而且在联机工作时操作极不便利6尽管赐予大剂量的吸入NO500-1OOOppm是致命的，动物探讨发觉吸入400ppm以下的NO持续6个月，肺毒性很低

2.PGE1粉针剂，20g/支用法动脉输注起先每公斤体重，每秒注射

0.lg/kg,510秒后可提高到

0.15〜

0.2g/kgs,再过5秒后增至

0.2g/kgs〜不良反应及留意点1有头痛、食欲减退、腹泻、低血压、心动过速；针刺部位局部肿胀、难受、发红及发热等2妊娠及哺乳期禁用3药液必需簇新配制

3.PGI2针剂500g/支用法一般静脉滴注给药，滴注每分钟216ng/kg,一般不超过每分钟〜30ng/kgo雾化吸入，每分钟10~20ng/kg不良反应及留意点1静脉滴注速度超过每分钟10ng/kg时，可出现头痛,腹部不适，高血糖等2超过每分钟20ng/kg时，可出现血压下降，心律减慢，甚至晕厥有出血倾向者禁用3与吸入型N0不同，PGI2的浓度和汲取剂量都不简洁精确测量，并且到达肺泡腔的PGI2雾化分数与所用的雾化器亲密相关所以在计算PGI2用药剂量时除了要考虑肺泡腔外的无效剂量，还要留意所用雾化器的参数四泡腾片:600mg/片用法泡腾片成人600mg,每日1次急性病症的疗程为5-10天，慢性病症的病人可依据详细状况服用数月颗粒剂100mg/包；200mg/包用法颗粒剂成人200mg,每日2次或3次儿童lOOmg,每日2次或3次急性病症的疗程为510天，慢性病症的病人可依据详细状况服〜用数月不良反应及留意点1偶见恶心、呕吐、罕见皮疹和支气管痉挛等过敏反应2温水冲服40℃,开水冲服会影响疗效另外，最好间隔几分钟后服用其他药物五蛋白酶抑制剂乌司他丁粉针剂

2.5万U/支；5万U/支；10万U/支用法每次10万U溶于500ml5%葡萄糖注射液或

0.9%生理盐水注射液中静脉滴注，每次静滴12小时，每日13次，或每次10万U溶于2/

0.9%〜〜生理盐水注射液中，每日缓慢静脉推注13次〜并可依据年龄、症状适当增减不良反应及留意点。