急性呼吸衰竭的急诊处理

急性呼吸衰竭的急诊处理急性呼吸衰竭的急诊处理2012-03-2208:36来源爱爱医共享到急性呼吸衰竭是须要急抢救的急症对它的处理要求快速、坚决数小时或更短时间的迟疑、观望或拖延，可以造成脑、肾、心、肝等重要脏器因严峻缺氧发生不行逆性的损害同时，刚好、合宜的抢救和处置才有可能为去除或治疗诱发呼吸衰竭的基础病因争取到必要的时间

（一）保证呼吸道通畅通畅的呼吸道是进行各种呼吸支持治疗的必要条件在重症急性呼吸衰竭尤其是意识不清的患者，咽部肌肉失去正常的肌肉张力，软组织松弛舌根后倒均可堵塞上呼吸道（上气道系指自气管隆突以上的呼吸道包括鼻、咽、喉、正气管）呼吸道粘膜水肿、充血、痰液壅滞，以及胃内容物误吸或异物吸入都可以成为急性呼衰的缘由或使呼衰加重保证呼吸道的畅通才能保证正常通气，所以是急性呼吸衰竭处理的第一步

1.正确的体位马上使患者头部取侧卧位，颈部后仰，抬起下颌此种体位可以解除部分患者上气道的梗阻或最低限度等等事实上，这些详细数据均不能作为确定性依据，必需结合患者的详细病情来考虑，有时甚至不得不考虑到医疗、护理、监护力气等因素才能使通气机的应用合理撤机同样应当选择合宜时机尽早撤机已是公认的原则，但撤机的最佳时机不由医、患者主观意愿确定，应当依据诱发患者发生呼吸衰竭的缘由是否得到适当限制，心肺功能和呼吸肌肌力是否复原到能够支持代谢所需等作出科学客观的推断一般认为当肺活量复原到1015ml/kg,吸气压达到T.96kPa〜-20cmH20,在吸入气氧分数Fi02小于

0.4时Pa02能超过

8.OkPa60mmHg,PaC02低于

6.67kPa50mmHg即达到撤机条件同样，确定数值仍为参考依据，患者的个体性必需重视，而患者的信念，医护人员的阅历，医、患间的亲密协作也是很重要的撤机可通过上述IMV通气型式合用T形管技术达到，患者通过T形管呼吸，同时渐渐延长停用呼吸机时间，最终完全撤机撤机过程是一有安排、需亲密视察的过程一旦出现须要重新连机的征象则应刚好复原一般运用通气机时间越久，撤机中遇到困难可能会越多

6.运用通气机的并发症通气机均需通过人工气道连接，因此人工气道的并发症亦为运用通气机过程中可能发生的合并症止匕外，气压伤和循环系统血流淌力学的影响是通气机运用中应留意防止的两项重要合并症当气道内压过高时，可引起气胸、纵隔气肿等气压伤胸腔内压过高，影响回心血量，干扰心室顺应性，使心排血量降低，均可增加已经非常危重的患者的病情在应用较大潮气量行CMV或较高PEEP时必需当心视察与防止

7.运用通气机时的床边监测除必要的血流淌力学参数外，通气机是否按安排正常运转，患者气道内压力变更，肺及总顺应性变更，气道阻力等机械力学方面的变更也应做为监测内容定时血气分析的数据，或通过经皮电极连续监测得到的氧和二氧化碳分压等数据，可作为气体交换的指标，都是不行缺少的监测项目O最为直观重要的依旧是患者血压、脉搏、一般状况、神志状态、呼吸型式等总之，机械通气在呼吸衰竭治疗中的应用，提高了呼吸衰竭抢救的胜利率另一方面，也提高了呼吸衰竭危重患者对医护条件的要求

（四）心血管系统功能的监测与改善低氧血症和二氧化碳潴留本身会影响心脏功能，常与呼吸衰竭并存的心血管疾患也将增加呼吸衰竭治疗的困难在治疗急性呼吸衰竭过程中，应当留意视察各项心血管系统功能的指标如有条件，对危重患者应采纳漂移导管了解心排血量、右心室压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压和肺循环阻力，并可干脆测定混合静脉血氧和二氧化碳浓度经氧疗或机械通气后，低氧血症仍不能订正时，可用以上数据分析除呼吸功能障碍以外是否还存在着心功能不全、心排血量不足混合静脉血氧分压（PV02）可供应组织供氧状况，帮助了解氧运输的状况如此可以更相宜地调整通气机的各项指标，必要时也当协作赐予强心、利尿剂

（五）肾、脑、肝功能和水电解质，酸碱平衡的维持脑水肿的预防与治疗，肾血流量的维持以及肝功能和各种电解质、酸碱平衡的维持都是不行忽视的重要环节

（六）病因治疗引起急性呼吸衰竭的病因很多，治疗各异例如重症肺炎时抗生素的应用，哮喘持续状态时支气管解痉剂和肾上腺皮质激素的合理运用，均各具特别性需强调指出，必需充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础病因三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总书记系列讲话，研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，明确了今后努力的方向和整改措施现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用二是服务不深化不主动工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面系统与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策供应更好的服务三是工作执行力不强日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟四是工作创新力不高有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创建性地开展工作五是深化基层调查探讨不够工作中，有时忙于详细事务，到基层一线调研不多，针对性不强,有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，发觉深层次问题少比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么在基层帮扶工作上，有时只留意出谋划策，抓落实、抓详细的少,对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够六是主观能动性发挥不够自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够仔细存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高

二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不留意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污产生问题的缘由主要有以下几方面

（一）自身放松了政治理论学习对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性

（二）宗旨意识有所淡化由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感

（三）忧患意识不强只是片面看到了自身工作生活环境的变更，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性

（四）勤政廉洁意识有所弱化随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率一是增加大局意识要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作要留意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用二是增加超前意识要仔细探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处三是增加创新意识要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民

（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事一是擅长走进群众从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依靠的依旧是人民群众工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯二是勇于解难事务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方三是简化办事程序要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先四是接受监督联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力

（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任

（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡

2.有效的气管内负压吸引以负压吸引清除堵塞于呼吸道内的分泌物，血液或误吸的呕吐物，淹溺时的淡、海水等，有时即可马上解除梗阻，改善通气无论是干脆吸引或是经人工气道（见下节）吸引均需留意操作技术尽量避开损伤气管粘膜，在气道内一次负压吸引时间不宜超过1015s,〜以免引起低氧血症、心律紊乱或肺不张等因负压吸引造成的合并症吸引前短时间给病人吸高浓度氧，吸引管不要太粗，吸引后马上重新通气操作者的无菌技术，和每次吸引时均换用新灭菌后的吸引管，或者运用一次性吸引管等是防止发生下呼吸道感染的措施

3.建立人工气道当以上两种措施仍不能使呼吸道通畅时，则需建立人工气道所谓人工气道就是用一导管干脆插入气管，于是吸入气就不经鼻咽等上气道干脆抵达下气道和肺泡为了解除上气道的梗阻，爱护无正常咽喉反射患者不致误吸，为了充分有效的气管内吸引或为了供应机械通气时必要的通道等目的乃建立人工气道其方法或将鼻咽导管由口放入可使后倒的舌根不再堵塞气道，但因导管远端恰位于咽部可引起咽反射而恶心、呕吐甚至误吸除意识不清患者一般均不能耐受，因此不宜久用要自觉加强党性修养，牢记一心一意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、并且此种鼻咽管不能用以进行机械通气，临床上常用的人工气道为气管插管和气管造口术后置入气管导管两种气管插管有经口和经鼻插管两种前者藉喉镜直视下经声门插入气管，简洁胜利，较为平安后者分盲插或借喉镜、纤维支气管镜等的帮助，经鼻沿后鼻道插入气管与经口插管比较须要确定的技巧，但经鼻插管简洁固定，负压吸引较为满足，与机械通气等装置连接比较牢靠，给患者带来的不适也较经口者轻，神志醒悟患者常也能耐受唯需留意勿压伤鼻翼组织或堵塞咽鼓管、鼻窦开口等，造成急性中耳炎或鼻窦炎等合并症当有阅历的耳鼻喉科或外科医师镇定自若操作时，气管造口术引起合并症的发生率可以很低但事实上由于病情或其他条件的限制，手术死亡率达

0.9%〜

5.1%O即时合并症有出血、气胸、空气栓塞、皮下及纵隔气肿等2448h后的后期并发症有感染、出血等〜气管狭窄则是晚期并发症与气管插管相比，经气管造口置入气管导管这种人工气道完全不通过鼻或咽部等上气道，固定最为稳定为靠，患者的耐受最好因此，估计患者病情短期内不会被订正，须要人工气道时间较久者可采纳此种方法近年来已有很多组织相容性较志向的高分子材料制成的导管与插管，为密封气道用的气囊也有低压、大容量的气囊问世，鼻插管可保留的时间也在延长详细对人工气道方法的选择，各单位常有不同看法，应当依据病情的须要，手术医生和护理条件的可能，以及人工气道的材料性能来考虑确定在3日（72h）以内可以拔管时，应选用鼻或口插管，须要超过3周（21天）时当行气管造口置入气管导管，321日之间的状况则当酌情〜敏捷驾驭运用人工气道后，气道的正常防卫机制被破坏，细菌可干脆进入下呼吸道；声门由于插管或因气流根本不通过声门而影响咳嗽动作的完成，不能正常排痰，必需依靠气管负压吸引来清除气道内的分泌物；由于不能发音，失去语言交通的功能，影响患者的心理精神状态；再加上人工气道本身存在着可能发生的并发症因此人工气道的建立常是抢救急性呼吸衰竭所不行少的，但必需充分相识其弊端，慎重选择，尽力避开可能的并发症，刚好撤管

4.气道湿化无论是经过患者自身气道或通过人工气道进行氧化治疗或机械通气，均必需充分留意到呼吸道粘膜的湿化因为过分干燥的气体长期吸入将损伤呼吸道上皮细胞和支气管表面的粘液层，使痰液不易排出，细菌简洁侵入，简洁发生呼吸道或肺部感染保证患者足够液体摄入是保持呼吸道湿化最有效的措施目前已有多种供应气道湿化用的温化器或雾化器装置，可以干脆运用或与机械通气机连接应用湿化是否充分最好的标记，就是视察痰液是否简洁咳出或吸出应用温扮装置后应当记录每日通过湿化器消耗的液体量，以免湿化过量

（二）氧气治疗简称氧疗，是订正低氧血症的一种有效措施由于氧气也是一种治疗用药，运用时应当选择相宜的给药方法，了解机体对氧的摄取与代谢以及它在体内的分布，留意氧可能产生的毒性作用由于高浓度（21%）氧的吸入可以使肺泡气氧分压提高若因PA02降低造成低氧血症或主因失调引起的Pa02下降，氧疗可以改善氧疗可以治疗低氧血症，降低呼吸功和削减心血管系统低氧血症

（三）机械通气近20余年来，随着敏感的传感器和专用的微处理机及微电脑等高技术的推广，使机械通气机性能日益完善，再加对呼吸生理学相识和深化和血液气体分析技术的应用，使呼吸衰竭的治疗效果显着提高，也是急诊医学领域中一项重要进展

1.机械通气的目的保证适合患者代谢所需的肺泡通气量和订正低氧血症及改善氧运输是机械通气机（此名较人工呼吸器更恰当，故在本文中均用机械通气机一名）的主要用途

2.通气机的类型过去曾被临床应用的负压通气机（铁肺）已很少运用目前应用最为广泛的通气机属于气道正压通气机类型它又因机器起先送气进入吸气相的方法，供应送气气源方式和使吸气相终结的方法各异而有不同类型习惯上，以吸气相终止的方法来区分比较简洁理解，也就是可分为容量转换型、压力转换型、时间转换型和流量转换型等当一事先预置的吸入气潮气量送入机体时，吸气相终止，机器马上转入呼气相，此种通气机即称为容量转换型通气机若按预置压力转换吸气相，或按预置时间、预置流量转换者即相应称为压力、时间或流量转换型现在设计师们更将容量、时间、压力等条件按要求结合起来设计出更新类型的通气机晚近10余年来，又出现了一种高频通气机，包括高频喷射通气、高频正压通气和高频振动三种，机器设置、通气原理和机体反应都和习惯常用的正压通气不同，尚待进一步视察与探讨，方可评价它的好用意义和价值

3.通气型式虽然通气机类型不同，通气型式基本上不外以下几种

（1）限制或限制/协助通气（CMV、AMV）通气机限制患者的呼吸频率、潮气量或每分钟通气量，呼吸时比也由通气机设定，以上参数不受患者的动力或反应所变动，此即为限制式通气（CMV）o通气频率越慢（如少于12次/min）,气道内均压较低，对静脉回流影响也少潮气量确定着吸入气的肺内分布和肺泡通气量，也就是确定着二氧化碳的排出医师们通过通气机限制着患者的有效通气量、呼吸时比、呼吸频率，也就是驾驭着患者的通气型式当患者的自发呼吸，产生一基线以下的吸气压力（触发压力），通气机即按医师设置的要求起先吸气相，一旦患者自发的呼吸频率过低或不能产生足够的吸气负压，机器自动进入限制式通气，此即为限制/协助式通气（CMV/AMV）o

（2）间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）采纳此种通气方式时，患者一方面接受通气机按预定时间间隔赐予的间歇正压通气，一方面患者自己可以通过通气机管路进行自发呼吸，与通气机气流并不发生阻抗，而所吸入的气体是经通气机供应的经相宜温化、湿化和饱含氧气的气体，此为间歇指令通气（IMV）通气机按需给以间断通气，为达到0此目的，在通气机的管路中需设有持续气流系统当患者一方面可以通过通气机自发呼吸，不与通气机的间歇正压通气发生阻抗，而且预置的由通气机供应的正压送气均与患者的自发吸气相同步，即为同步间歇指令通气（SIMV）这须要在通路中设有按需找开的活瓣，保证按需气流系统才能完成与持续气流系统相较，患者所需承受或进行的呼吸功较大，以致有的患者在病情的确定时期不能接受SIMV通气方式3呼气末正压通气PEEP和持续气道内正压通气CPAP通气机呼出管路增有设施，使呼气期末保持高于大气压力当患者自发呼吸，通过装置使呼气末处于正压，此时吸气期气道内也同时为正压，于是整个呼吸周期气道内均为正压通气PEEP的通气方式在抢救呼吸衰竭中已为临床广泛接受，尤其是在抢救成人呼吸窘迫综合征患者时，因其确能提高患者已经非常降低的功能残气量，使肺内分流量得以降低，部分病人可以吸入低于60%浓度的氧气就可以提高PaO2到能维持组织氧合代谢的须要而得以存活至于呼气末正压以多少为合适，也就是最佳PEEP,就要兼顾动脉血氧分压和PEEP对血流淌力学的干扰及气压伤等几个方面来考虑了

4.全部呼吸支持FVS与部分呼吸支持与部分呼吸支持PVS CMV或AMV等均为由通气机供应了患者通气所需的能量,患者不用再作任何呼吸功IMV和SIMV最初应用于临床时曾只做为一种撤离通气机的方式，近年来有学者认为只有IMV和SIMV两种通气型式可以由通气机补足患者自己进行通气作功不足时所需的能量，也就是后两种通气型式具有部分通气支持的特点PVS具有FVS所不具备的优越性，更符合于生理状态这些新概念的提出值得在日后工作中进一步视察与验证绝大部分患者在呼吸衰竭的最初几个小时，全部呼吸支持FVS可使病情快速稳定，供应进行病因、病情诊断的足够时间，和得以确定合适的治疗方案一旦获得足够生理学数据的佐证，当患者已能耐受部分通气支时PVS时，则宜尽早有安排、逐步地降低通气机供应正压通气的频率，进入PVSo下一步就是推断撤退通气机的时机

5.运用通气机的适应证和撤机当患者呼吸骤停，或发生急性通气性呼吸衰竭，二氧化碳急骤上升，严峻低氧血症，经过一般给氧治疗仍不能订正等均应视为机械通气的确定适应证当各种缘由使患者须要依靠通气支持以减轻心、肺功能、订正己经发生或即将发生的呼吸衰竭，也具有应用通气机的指征不但要了解诱发呼吸衰竭的缘由疾病，同时更需了解该种疾病影响呼吸病理生理的严峻程度，才能据之作出是否应当运用通气机的推断不同的参考书籍列举出很多详细肺功能参数作为用应用通气机的指标，诸如肺活量低于15ml/kg,呼吸频率超过35次/min,最大吸气峰压低于T.96kPa-20cmH20,以及PaC02Pa

02、pH等最高。