急性化脓性阑尾炎病历模板_0

查房时患者诉右下腹难受，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正常查体神清，精神可心肺听诊未闻及明显异样腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Muphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音协助检查血液常规检查提示WBC

26.8109/L、N

81.%RBC

4.681012/L、Hbl50g/L PLT225109/Lo*主治详看病人及相关检查结果后指示依据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异样，主动完善术前相关打算，急诊手术已遵嘱执行/**2013-03-2810:45患者、女、56岁，因转移性右下腹难受半天余收住入科依据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为

1.急性化脓性阑尾炎患者身体状况可，术前相关检查未见严峻手术禁忌，拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术现术前打算已完成，对于术前、术中、术后可能出现的状况及并发症（详见《手术知情同意书》）已具体告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，情愿担当手术风险，并要求手术，以签字为证**2013-03-2816:30患者、女、56岁，因转移性右下腹难受半天余收住入科依据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为

1.急性化脓性阑尾炎于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺当术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约

1.5cm,呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与四周组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗回肠、升结肠未见明显异样手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤四周、脏器、血管及神经术后安返病房，进行心电监护，同时赐予止血、抑酸、抗感染及养分补液等对症治疗，并亲密视察患者病情变更，依据病情变更刚好调整治疗方案***2013-03-2908:00今日随***院长代主任医师查房:患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热,无咳嗽、胸闷，肛门已排气，睡眠及小便基本正常查体神清，精神可心肺听诊未闻及明显异样腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张除切口区域外无明显压痛及反跳痛腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性肠鸣音正常，未闻及气过水声腹部切口敷料外观干洁、无渗出**长详看病人后指示患者术后生命体征平稳，接着赐予止血、抑酸、抗感染及养分补液等对症治疗，嘱其适量活动，进食流质饮食，促进胃肠功能复原已遵嘱执行/**2013-03-3008:00今日查房患者术后其次天，无畏寒、发热等特别不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常查体神清，精神可心肺听诊未闻及明显异样腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性肠鸣音正常腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出接着赐予抗感染及养分补液等对症治疗接着视察病情变更2*2013-03-3108:00今日查房患者术后第三天，无特别不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常查体神清，精神可心肺听诊未闻及明显异样腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛腹部移动性浊音阴性肠鸣音正常腹部切口敷料外观干洁、无渗出接着赐予抗感染及养分补液等对症治疗，嘱其进食适量流制质接着视察病情变更3**2013-04-0208:00今日查房患者术后第五天，无特别不适主诉，半流质饮食、睡眠及大小便正常查体神清，精神可心肺听诊未闻及明显异样腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛腹部移动性浊音阴性肠鸣音正常腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出接着赐予抗感染及养分补液等对症治疗接着视察病情变更4**2013-04-0408:00今日随*主治医师查房患者术后第七天，无特别不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常查体神清，精神可心肺听诊未闻及明显异样腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛腹部移动性浊音阴性肠鸣音正常，未见肠型及蠕动波腹部切口拆线，III/甲愈合*主治详看病人后指示患者术后复原良好，现病情稳定，无需特别处理，今日支配出院,医嘱办理嘱其留意休息，合理饮食，近期避开受凉感冒已遵嘱执行手术日期2013-03-28起先11:30结束12:10手术前诊断

1.急性化脓性阑尾炎手术后诊断L急性化脓性阑尾炎手术名称阑尾切除术手术者*助手*手术护士*巡回护士*麻醉方法:连续硬膜外阻滞麻醉麻醉者*麻醉用药2%利多卡因手术中用药详见麻醉记录单手术所见麻醉效果满足后，仰卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦氏点切口，长约3cm,逐层切开皮肤、皮下组织等，护创进腹术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约

1.5cm,呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与四周组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗回肠、升结肠未见明显异样首先用弯血管钳钳夹阑尾尖端系膜，将其提出切口外，在阑尾根部钳夹系膜并切断，残端用丝线结扎两道，并缝扎一道随后提起阑尾，用直血管钳在阑尾根部压榨一下，用7号丝线在压榨部位结扎阑尾根部，在距阑尾根部约

0.5cm处的盲肠壁上用1号丝线做一荷包缝合，暂不打结在阑尾结扎处的远侧

0.5cm处切断阑尾，残端用碘伏棉球擦拭，然后收紧荷包，埋入残端细致检查未见明显活动性出血，清点器械及纱布无误后，逐层关闭腹腔术毕手术过程麻醉效果满足，患者生命体征平稳，出血量少，未损伤四周器官，术后安返病房切除之阑尾组织经患者及其家人过目后送病理检查手术医师*记录日期2013-03-28七是对工作细微环节重视不够作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差八是工作效率不是很高面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够细致存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高

二、产生问题的缘由分析细致反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不留意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面同流合污产生问题的缘由主要有以下几方面

（一）自身放松了政治理论学习对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性

（二）宗旨意识有所淡化由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感

（三）忧患意识不强只是片面看到了自身工作生活环境的变更，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性

（四）勤政廉洁意识有所弱化随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有许多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题本人决心从党性原则动身，端正看法、细致对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率一是增加大局意识要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作要留意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用二是增加超前意识要细致探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处三是增加创新意识要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民

（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门,也是督促落实县委、政府决议的监督部门破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事一是擅长走进群众从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依靠的依旧是人民群众工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯二是勇于解难事务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终日、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方三是简化办事程序要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先四是接受监督联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力

（三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持艰苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌赢取人民群众信任肋下未触及

（四）廉洁自律作为党员干胆囊:部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡要自觉加强党性修养，牢记一心一意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、肋下未触及Murphy征阴性脾脏:肋下未触及腹内（壁）肿块:cm/cm,位置/,大小/活动度/，搏动/,压痛/其他:肝浊音界■存在口缩小口消逝肝上界:叩诊:右锁骨中线第五肋间肝区叩痛（■无口有）脾区叩痛（■无口有）肾区叩痛（■无口有）移动性浊音:■阴性口阳性其他:听诊:肠鸣音:3-5次/分口亢进口减弱口消逝气过水声（■无口有）血管杂音（■无口有，部位）脊柱四肢:脊柱■正常口畸形:压痛（■无口有），部位:四肢:杵状指（趾）无肢体畸形:关节■正常口异样（下肢静脉曲张:无下肢水肿:无下肢溃疡:无下肢坏疽无直肠肛门未检外生殖器未检神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出其他/专科情况腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Muphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音协助检查

1.血液常规检查（2013-03-28我院）提示:WBC

26.8109/L、N

81.1%RBC

4.681012/L、Hbl50g/L PLT225109/Lo初步诊断

1.急性化脓性阑尾炎

2.胆囊切除术后:****日期:2013-03-28入院诊断

1.急性化脓性阑尾炎

2.胆囊切除术后医师签名****日期2013-03-282013-03-2809:50病例特点病例特点:

1.患者***、女、57岁，住*组；

2.因转移性右下腹难受半天余收住入科；

3.查体T

37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHgo神清，精神可心肺听诊未闻及明显异样腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；

4.协助检查血液常规检查提示WBC

26.8109/L、N

81.1%RBC

4.681012/L、Hbl50g/L PLT225109/Lo初步诊断初步诊断

1.急性化脓性阑尾炎鉴别诊断依据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别

1.右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎但肺炎及胸膜炎经常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音变更及湿罗音等也常存在腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在胸部X线，可明确诊断

2.急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结

3.局限性回肠炎病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20—30岁的青年人较多见本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异样成分

4.卵巢囊肿扭转右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相像但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证明右下腹有囊性包块存在

5.急性附件炎右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相像的症状和体征但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物

6.溃疡病急性穿孔溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右骼窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛猛烈查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体

7.急性胆囊炎、胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影

8.急性美克尔憩室炎美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别

9.右侧输尿管结石输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆但输尿管结石发作时呈猛烈的绞痛，难以忍受，难受沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散腹部检查，右下腹压痛和肌惊慌匀不太明显，腹部平片有时可发觉泌尿系有阳性结石诊疗支配

1.外科护理常规，一级护理，禁食水；

2.完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等；

3.如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术***2013-03-2810:25今日随***主治医师查房，汇报病史:患者、女、56岁，因转移性右下腹难受半天余收住入科。