急性化脓腹膜炎-讲稿

急性化脓腹膜炎-讲稿讲稿授课时间

2010.

3.8授课地点市委党校授课对象临床医学院临床6班授课主题第三十六章急性化脓腹膜炎授课老师郭定炯职称副主任医师内容备注同学们，上（下）午好，今日我们来讲讲急性化脓腹膜炎急性化脓腹膜炎是外科的常见病本节课的目的要求是

（一）1熟识急性腹膜炎的临床表现和诊断

（二）了解急性腹膜炎治疗原则

（三）了解急性腹膜炎的的病因、病理和转归第三十六章急性化脓腹膜炎急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严峻疾病多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等其主要临床表现为腹痛、腹部压痛腹肌惊慌，以及恶心，呕吐，发烧，白血球上升，严峻时可致血压下降和全身中毒性反应,如未能刚好治疗可死于中毒性休克部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，骼窝脓肿、及粘连性肠梗阻等为此主动的预防腹膜炎的发生，发生后早期确诊和清除病灶，是非常重要的图2-36腹膜解剖腹膜的解剖生理概要腹膜是一层很薄的光滑的浆膜，它由内皮细胞及弹性纤维构成，腹膜分为相互连炎症已有局限化的趋势，临床症状也有好转，可短暂不急于手术

③急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身状况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以进行短期的非手术治疗进行视察（一般4~6小时）视察其症状，体征和化验，以及特殊检查结果等，然后依据检查结果和发展状况以确定是否须要手术手术治疗通常适用于病情严峻，非手术疗法无效者，其指征是

①腹腔内原发病灶严峻者，如腹内脏器损伤裂开、绞窄性肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后之胃肠吻合口屡所致之腹膜炎

②充溢性腹膜炎较重而无局限趋势者

③病人一般状况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者.

④经保守治疗（一般不超过12小时），如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者

⑤原发病必需手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃、12指肠穿孔等

（二）非手术治疗方法

①体位在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之渗出液积聚在盆腔，因为盆腔脓肿中毒症状较轻，也便于引流处理半卧位时要常常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和褥疮

②禁食对胃肠道穿孔病人必需确定禁食，以削减胃肠道内容物接着漏出对其他病因引起之腹膜炎已经出现肠麻痹者，进食能加重肠内积液积气使腹胀加重必需待肠蠕动复原正常后，才可起先进饮食

③胃肠减压可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，削减胃肠内容物通过破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不行少的治疗，但长期胃肠减压阻碍呼吸和咳嗽，增加体液丢失可造成低氯低钾性磴中毒，故一但肠蠕动复原正常应及早拔去胃管

④静脉输入晶胶体液腹膜炎禁食患者必需通过输液以订正水电解质和酸磴失调对严峻衰竭病人应多输点血和血浆，白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白防止低蛋白血症和贫血对轻症病人可输给葡萄糖液或平衡盐，对有休克之病人在输入晶胶体液之同时要有必要12分钟讲解急性腹膜炎的治疗的监护、包括血压、脉率、心电、血气、中心静脉压，尿比重和酸碱度，红细胞压积、电解质定量视察、肾功能等，用以即时修正液体的内容和速度，和增加必要的协助药物也可给确定量的激素治疗在基本扩容后可酌情运用血管活性药，其中以多巴胺较为平安，确诊后可边抗休克边进行手术

⑤补充热量与养分急性腹膜炎须要大量的热量与养分以补其须要，其代谢率为正常的140%,每日须要热量达3000-4000千卡当不能补足所需热量时，机体内大量蛋白质被消耗，则病人承受严峻损害，目前除输葡萄糖供应部分热量外，尚须输给复方氨基酸液以减轻体内蛋白的消耗，对长期不能进食的病人应考虑深静脉高养分治疗

⑥抗菌素的应用由于急性腹膜炎病情危重且多为大肠杆菌和粪链菌所致的混合感染，早期即应选用大量广谱抗力素，之后再依据细菌培育结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好，除大肠杆菌、粪键球菌外，要留意有耐药的金黄色葡萄球菌和无芽胞之厌氧菌（如粪杆菌）的存在，特殊是那些固执的病例，适当的选择敏感的抗菌素如氯霉素、氯林可霉素、甲硝嗖、庆大霉素、氨基茉青霉素等对革兰氏阴性杆菌败血症者可选用第三代头抱菌素如菌必治等

⑦镇痛为减轻病人苦痛适当地应用冷静止痛剂是必要的对于诊断已经明确，治疗方法已经确定的病人，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的，且在增加肠壁肌肉之张力和防止肠麻痹有确定作用但假如诊断尚未诊定，病人还须要视察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情

（三）手术治疗

①病灶处理清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的感染源消退的越早，则预后愈好，原则上手术切口应当愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜便于上下延长、并适合于变更手术方式探查要温柔细致，尽量避开不必要的解剖和分别，防止因操作不当而引起感染扩散，对原发病灶要依据状况做出推断后再行处理、坏疽性阑尾炎和胆囊炎应于切除、若局部炎症严峻，解剖层次不清或病情危重而不能耐受较大手术时可简化操作，只做病灶周之引流或造瘦术待全身状况好转、炎症愈合后36个月来院做择期胆囊切除或〜阑尾切除术对于坏死之肠段必需切除条件实在不允许时可做坏死肠段外置术一面抗休克一面尽快切除坏死肠段以挽救病人，此为最佳手术方案对于胃十二指肠溃疡穿孔在病人状况允许下，如穿孔时间短处在化学性腹膜炎阶段，空腹状况下穿孔、腹腔污染轻，病变确须切除时应考虑行胃大部切除术，若病情严峻，病人处于中毒性休克状态，且腹腔污染重处在化脓性腹膜炎阶段，则只能行胃穿孔修补术，待体质复原、36个月后住院择期手术〜

②清理腹腔在消退病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等，清除最好的方法是负压吸引，必要时可以辅以湿纱布摺式，应避开动作粗糙而伤及浆膜表面之内皮细胞

③引流引流的目的是使腹腔内接着产生的渗液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到限制，局限和消逝防止腹腔脓肿的发生充溢性腹膜炎手术后，只要清洗干净，一般不须引流但在下列状况下必需放置腹腔引流

1.坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能清除时

2.坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织水肿影响愈合有漏的可能时

3.腹腔内接着有较多渗出液或渗血时

4.局限性脓肿通常采纳之引流物有烟卷引流，橡皮管引流，双套管引流，潘氏引流管，橡皮片引流、引流物一般放置在病灶旁边和盆腔底部其次节腹腔脓肿急性腹膜炎局限后，脓液未被汲取，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿以膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠神间或腹腔其他部位

一、膈下脓肿膈下区隙在横结肠及其系膜之上，横膈之下及左右腹壁之间整个间隙，均称隔下间隙右肝前上间隙、右肝后上间隙、左肝上间隙、右肝下间隙、左肝前下、左肝后下间隙

2.急性充溢性腹膜炎的治疗凡是脓液积聚在横膈下、横结肠及其系膜之上的任何一处均称为膈下脓肿

（一）病因与病理平卧位时膈下部位最低门静脉和淋巴系统脓肿的位置与原发病有关右膈下十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎穿孔、胆管化脓性疾病；左膈下胃穿孔、脾切除小脓肿非手术可汲取；较大脓肿消耗，死亡膈下感染胸腔积液、脓胸、内疹、脓毒血症

（二）临床表现

①全身症状毒血症

②局部症状持续性钝痛、在深呼吸和转动体位时加重，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆皮肤有可凹性水肿脓胸

（三）诊断和鉴别诊断膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶之症状所掩盖原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力,上腹部难受，应当想到有无膈下感染病侧横膈抬高，和助膈角消逝，肺野模糊，表示有反应性胸腔积液、或肺突质变更B超检查B超可明确显示脓腔之大小，部位、深浅度，又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺电子计算机X线断层扫描（CT）,可行定性定位诊断

（四）治疗经皮穿刺插管引流术适应症与腹壁贴近的、局限的单房脓肿手术引流手术前确定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路，膈下脓肿常用之手术引流途径常用有经前肋缘下部，后腰部二种经前肋缘下部引流是最常用之途径优点是此途径较平安，缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足对位置较前的脓肿，此手术进路最为志向经后腰部引流途径此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采纳此引流途径沿第十二肋做切口避开误入胸腔

二、盆腔脓肿盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症盆腔腹膜面小，汲取的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻临床表现一般表现体温驰张不退或下降后又回升，白细胞增多中性粒细胞比值增高，脓液刺激直肠和膀胱，病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，粪便常带有粘液，尿频和排尿困难等症象直肠指诊可发觉肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及包块有触痛，有时有波动感后穹隆穿刺和超声检查有助于诊断治疗盆腔感染尚未形成脓肿或较小时，可选用适当的抗菌素治疗，热水坐浴、理疗，或用温水灌肠（41℃43C）,保守治疗〜较大者行盆腔脓肿切开引流术肠间脓肿脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿,由于脓肿四周有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘦，脓液即随大小便排出临床上可表现有驰张热，腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块B超可以测出脓腔之部位和大小数目确诊而又保守治疗无效时，应考虑剖腹探查引流术续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延长成为韧带，系膜和网膜把内脏固定于隔肌，后腹壁盆腔壁腹腔是壁层和脏层之间的潜在间隙腹膜的生理功能有

①滑润作用；腹膜是双相的半渗透性薄膜，常常渗出少量液体以滑润腹腔

②防卫作用腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分，当细菌和异物侵入腹腔时，备注（包括安排时间、详细举例等）I.10分钟讲解腹膜的解剖生理；急性腹膜炎的病因、病理腹腔渗出液中之大量吞噬细胞将其吞噬包围和汲取，大网膜的防卫作用尤为显著，可将感染局限，防止感染扩散

③汲取作用腹腔的强大汲取实力不但能将腹腔内积液、血液、空气，徽小颗粒和细菌，电解质、尿素等很快汲取，也可以汲取毒以减轻对腹膜之刺激，但大量毒素被汲取时可导致中毒性休克腹腔上部腹膜的汲取实力比盆腔腹膜的汲取实力要强

④渗出与修复作用；在腹膜炎时，腹膜可渗出大量液体，蛋白质和电解质，起到稀释毒素和削减对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时可引起水与电解质失调第一节急性充溢性腹膜炎

一、病因及分类

（一）依据腹膜炎的发病机理分

1.原发性腹膜炎

2、继发性腹膜炎继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤裂开，炎症和手术污染主要常见病因有阑尾炎穿孔，胃及十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎透壁性感染或穿孔，伤寒肠穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等含有细菌之渗出液进入腹腔引起腹膜炎绞窄性肠梗阻和肠系膜血管血栓形成引起肠坏死，细菌通过坏死之肠壁进入腹腔导致腹膜炎其他如腹部手术污染腹腔，胃肠道吻合口漏，以及腹壁之严峻感染，均可导致腹膜炎（图2-37）图2-37急性继发性腹膜炎的常见缘由

（二）依据病变范围分

1、局限性腹膜炎；

2、充溢性腹膜炎炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不即时可造成严峻后果

（三）依据炎症性质分

1.化学性腹膜炎

2.细菌性腹膜炎

二、病理生理腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液一方面可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激另一方面也可以导致严峻脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱渗出液中渐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊,继而成为脓液常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味,在诊断上有着重要意义腹膜炎形成后之转归，要依据病人之抗菌实力和感染之严峻程度及治疗的效果而定一般年青体壮者，抗病实力强，加之致病毒力弱，病变损害轻，治疗适当，则腹膜炎可向好转方向发展，炎症消散，腹膜病变自行修复而痊愈假如感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠拌间脓肿则需切开引流治疗年老体弱，病变严峻，治疗不适当不刚好则感染可快速扩散而形成充溢性腹膜炎，此时腹膜严峻充血、广泛水肿、炎性渗出不断增加，血容量急骤削减,腹腔内可积存数千毫升脓液，肠管浸泡在脓液中，胃肠壁也高度充血水肿，肠管内充溢大量液体和气体,肠管高度膨胀、肠蠕动减弱或消逝，形成麻痹性肠梗阻由于腹膜汲取了大量毒素以致发生中毒性休克膨胀的肠管可迫使膈肌上升，从而影响心脏功能下腔静脉回流受阻，回心血量进一步削减，气体交换也受到确定障碍，加之高烧毒血症和败血症，脱水酸中毒、中毒性休克加深等最终可导致多脏器衰竭（MSOF）,这些都是急性化脓性腹膜炎的主要致死缘由腹膜炎被限制后，依据病变损伤的范围和程度，常遗留有相应的纤维粘连，但大多数粘连并不产生任何后果，而部分患者可产生粘连性肠梗阻，所以刚好的清除病灶和限制感染，手术时彻底清洗腹腔，对预防粘连性肠梗阻的发生有确定意义

三、临床表现由于致病缘由的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以渐渐发生例如胃十二指肠溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤裂开所引起的腹膜炎，常为突然发生，而急性兰尾炎等引起的，则多先有原发病的症状，尔后再渐渐出现腹膜炎征象

（一）腹痛这是腹膜炎最主要的症状难受的程度随炎症的程度而异但一般都很猛烈，不能忍受，且呈持续性深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧难受故病人不顾变动体位，难受多自原发灶起先，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著

（二）恶心、呕吐此为早期出现的常见症状起先时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物由于呕吐频繁可呈现严峻脱水和电解质紊乱

（三）体温、脉搏突然发病的腹膜炎，起先时体温可以正常，之后渐渐上升老年衰弱的病人，体温不确定随病情加重而上升脉搏通常随体温的上升而加快假如脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必需及早实行有效措施

（四）感染中毒当腹膜炎进入严峻阶段时，常出现高烧、大汗口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现后期由于大量毒素汲取，病人则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绡，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降休克，酸中毒若病情接着恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡

（五）腹部体征表现为腹式呼吸减弱或消逝，并伴有明显腹胀腹胀加重常是推断病情发展的一个重要标记压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著腹肌惊慌程度则随病因和病人全身状况的不同而有轻重不一突发而猛烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起猛烈的腹肌惊慌，甚至呈木板样强直，临床上叫板样腹而老年人，幼儿，或极度虚弱的病人，腹肌惊慌可以很稍微而被忽视当全腹压痛猛烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常可发觉原发病灶部位有较显著的叩击痛，对定位诊断很有帮助腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发觉肝浊音界缩小或消逝腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位听诊常发觉肠鸣音减弱或消逝直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在

（六）化验及X线检查白细胞计数增高，但病情严峻或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例上升或毒性颗粒出现腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）这在诊断上具有重要意义体质

2.18分钟讲解腹膜炎的临床表现和诊断衰弱的病人，或因有休克而不能站立透视的病人，即可以行侧卧拍片也能显示有无游离气体存在如肛指检查，盆腔检查，低半卧位下诊断性腹腔和女性后穹窿穿刺检查依据穿刺所得液体颜色，气味、性质，及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等来判定病因也可做细菌培育腹腔抽出的液体大致有透亮，混浊、脓性、血性和粪水样几种结核性腹膜炎为草黄色透亮之粘性液，上消化道穿孔为黄绿色混浊液含有胃液，胆汁急性阑尾炎穿孔为淡薄带有臭味之脓液而绞窄性肠梗阻肠坏死，可抽出血性异臭之液体急性出血坏死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶定量很高若腹穿为完全之簇新不凝血则考虑为腹腔内实质性脏器损伤一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染假如腹腔液体在100ml以下，诊断性腹穿不易胜利为明确诊断，可行诊断性腹腔冲洗，在无菌下注入生理盐水后再抽出进行肉眼检查和镜检，会给明确诊断提出牢靠资料对病因实在难以确定而又有确定手术指针的病例，则应尽早进行剖腹探查以便刚好发觉和处理原发病灶，不应为了等待确定病因而延误手术时机

五、诊断依据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难明确发病缘由是诊断急性腹膜炎的重要环节

六、治疗治疗原则上是极积消退引起腹膜炎之病因,并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快汲取、局限或通过引流而消逝，为了达到上述目的，要依据不同的病因,不同的病变阶段，不同的病人体质，实行不同的治疗措施总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种

（一）治疗方法上的选择非手术治疗应在严密视察及做好手术打算的状况下进行，其指征是

①原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；前者的原发病灶不在腹腔内，后者对抗菌素有效一般不需手术，但在非手术治疗的同时，应主动治疗其原发病灶

②急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，。